课件：小儿麻醉.ppt

小 儿 麻 醉 pediatric anesthesia,苏州九龙医院麻醉科,概 述,小儿年龄范围自出生至12岁。 1个月以内称新生儿， 1岁以内称婴儿， 23岁称幼儿， 412岁为儿童。 年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大。,麻醉相关 的小儿解剖生理特点,呼吸系统,1 头大，舌大，颈短，喉头位置高(小儿在 C3,4 ，成人C5,6），是影响气管插管的因素，气管插管时可压喉头以便暴露喉部 2 婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较狭窄； 3 婴儿的喉腔呈漏斗型，最狭窄处在环状软骨水平 ；（有时候导管能够过声门，不能下去，不能暴力，通常选择小半号的气管导管。）,呼吸系统,4、小儿气管分叉高，（在T2水平，成人在T5水平），小儿气管分叉角度两侧基本相同;插入两侧机会均等，插管后必须听呼吸音，在导管固定后再次确认。 5、小儿咳嗽反射机制发育不成熟.,呼吸系统,肺泡少而小，顺应性低，弹性蛋白少，气道阻力高，FRC（功能残气量）低，肺总量低，闭合容量高,耗氧量高，应特别重视呼吸的管理。,循环系统,新生儿不能通过增加心肌收缩力增加心排血量，只能通过增快心率来增加心排血量 迷走张力较高容易出现心动过缓（低血氧、迷走刺激、吸入性麻醉药） 婴儿心脏对心率增快耐受性好，心率200次/min，也不会导致心输出量下降。 无心脏疾病的，一般不易出现心律失常,循环系统,大多数小儿可以耐受20%一下的失血量，血细胞比容25%是避免输血的最低水平。 小儿的血压：年龄*2+80,体温调节,新生儿体温调节机制发育不全。 体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温。,体温调节,新生儿，一般是带着暖箱进入手术室的，儿童医院每个手术床都配有电热毯，新生儿，三个月内的早产儿，一般都会使用，特别短小手术除外，术中检测体温，根据情况调节，时间超过两个小时的手术，需要为婴幼儿做简易衣服保温。,体温调节,对于新生儿最理想的环境温度是3234，早产儿为35.5，相对湿度为50。 麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥,神经系统,婴幼儿神经髓鞘发育不完善，用呼吸抑制药应慎重。 迷走神经张力较高，术中易发生心率变化。 对出血的交感反应低； 神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。(可以减少肌松药的用量）,代 谢,小儿的基础代谢高于成人。 冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加23倍。 禁食时间长易发生低血糖及代酸。,麻醉前评估,根据 ASA 的分级标准评估： 第1、级患儿，其麻醉耐受力良好； 第级患儿，麻醉存在一定危险性； 第、V级患儿，麻醉危险性极大。,麻醉前准备,1、患儿心理状态： 2、纠正营养不良： 3、麻醉前禁食、水，为了避免呕吐和误吸。 年龄 禁食时间 禁饮时间 6个月以下 4小时 2小时 6个月-3岁 6小时 3小时 3岁 8小时 3小时,对于禁食禁饮新的研究,胃内水吸收很快，60min后仅有微量残余，无论是胃容积还是胃酸浓度，术前两小时进食清饮料的患儿并不比术前6小时进食清饮料的患儿高，并且可减轻患儿禁食禁饮引起的术前烦躁等症状。因此禁饮时间相应的缩短，安全性还是有保障的。,麻醉前准备,上呼吸道感染者施行全麻可发生喉痉挛或支气管痉挛紫绀等,应暂停择期手术. 体温在38以下且无其他症状，可以施行全麻，（有时候发热时由于禁食禁饮时间过长引起的脱水热，可以手术）但发热且伴有鼻炎、咽炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术；,急诊高热病儿应最好采用物理的、化学的方式将体温降至38.5以下手术最安全。 留意患儿是否有流鼻涕。,麻醉前用药,目的 1、是使患儿镇静，减少焦虑； 2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌； 3、减少麻醉中自主神经反射； 4、减少麻醉药用量；,用药原则及剂量:,1、1岁以内或10kg以下婴儿，不用镇静镇痛药，仅肌注阿托品0.02mg/kg 2、1岁以上者，除抗胆碱能药外，可以用镇静镇痛药，心动过速或发热者，可用东莨菪碱或长托宁代替阿托品。 3、为避免患儿哭闹，在手术室外施行基础麻醉，ketamine 4-10mg/kg im.(一般用到8就可以了。）,全身麻醉,（一）常用药物 1七氟醚、异氟醚；（氟烷，由于血/气分配系数较高，麻醉恢复较慢，麻醉过浅时易导致喉痉挛，现在已经被七氟烷取代，其对呼吸道无刺激性，其血/气分配系数较低，起效快，恢复也快。异氟醚，缺点是有刺激性气味，易导致屏气，咳嗽及喉痉挛，其明显增强去极化肌松药的作用，可以减少肌松药的剂量，小儿的苏醒较慢，尤其对于新生儿，需要提前停药。）,2. 芬太尼、瑞芬太尼；(fen 2-4ug/kg ,rf 0.5-2ug/kg) 2岁以下慎用芬太尼，在静吸复合全麻中，用芬太尼和氯胺酮后，延长患儿苏醒时间， 3异丙酚（propofol）目前不主张用于3岁以下小儿，个别制剂说明可以用于三岁以下小儿，如静安。具体用法为2-3mg/kg,依托咪酯(很少用于小儿）没有使用经验。,4氯胺酮 ；静脉1-2mg/kg 5肌松药 琥珀胆碱、(1-2mg/kg)泮库溴铵和维库溴铵（0.1mg/kg）及阿曲库铵(0.3-0.5mg/kg，顺式阿曲库铵（0.15-0.2mg/kg)其肌松作用是阿曲的四倍，不引起组胺释放，无心血管不良反应，现在在儿童中广泛使用。 6 丙泊酚和氯胺酮 ，癫痫病人慎用。,基础麻醉,1、消除患儿的精神创伤， 2、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，减少使用全身麻醉的机会。 基础麻醉方法有：（硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺酮）通常的做法是肌肉注射氯胺酮。,（一）气管插管的适应症：,头颈部、口腔手术； 胸腔、心血管手术； 重危患儿手术； 特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；饱胃、肠梗阻手术。 禁忌症 急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿,气管内麻醉,气管导管选择:,对于大于2岁的，导管内经(mm)= 4.0 + 年龄(岁）/4（一般都准备大，小各半号的气管导管）临床实用的测量方法：气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细 导管深度(门齿): 2岁12cm 2岁以上=12cm + 年龄/2（经鼻导管增加2cm） 6岁以下常不带套囊， 6岁以上常用带套囊导管（口腔内手术一般选择有套囊的）,气管内麻醉,气管内插管的并发症,1、口咽、声带及气管粘膜损伤， 2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻 甲、鼻中隔损伤， 3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。,气管内麻醉,预防插管后喉水肿的措施,1、选择大小合适而优质的导管； 2、喉镜、导管严格消毒； 3、麻醉中避免导管移动； 4、严格无菌操作； 5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素。,气管内麻醉,麻醉诱导,常用静脉快速诱导； 也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管。,气管内麻醉,喉罩的应用，现在已经广泛使用，一般短小手术，在没有禁忌征的情况下都可以使用。 全麻装置 小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。 4岁以上或体重大于20kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。 但是婴幼儿(体重15kg，或年龄3岁)，常用小儿麻醉装置.,气管内麻醉,部位麻醉,在基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。 施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品。,2019/4/20,33,可编辑,腰麻,适用5岁,一般情况良好,下腹部及下肢和会阴部手术 当下肢麻醉后或内脏牵拉反应时，应及时用辅助药。 穿刺部位一般为L3-4或者L4-5(小儿的脊髓和蛛网膜终止部位均较成人低）,腰麻,特点： 小儿腰麻后头痛和尿潴留少见。 小儿循环功能良好，血管弹性好，有较大的代偿能力，心率和血压变化小。,腰麻,麻醉药用法：0.5%布比卡因（等比重）脊柱长度*0.03ml 比如脊柱长度(c7-s5)是40cm的话，用40*0.03=1.2ml 现在基本上也很少用了。,硬膜外阻滞,由于大多都要基础麻醉，不能测平面，现在已经被其它麻醉方式替代。 对婴幼儿(3岁以内)可直接行骶管阻滞。,小儿主要是腋路阻滞，由于患儿难以配合肌间沟法很少使用。 常用1利多卡因和0.25布比卡因的混合液，手术时间较短时也可以单纯 用0.8-1利多卡因 。腋鞘容积(ml)=年龄2+4,臂丛麻醉,骶管麻醉,适于年长儿会阴部手术；学龄前期、婴幼儿下腹部及下肢手术。 新生儿骶管容积小.脊柱生理弯曲度小,硬膜外腔组织疏松, 穿刺简便且局麻药容易扩散,能获得较广泛的阻滞范围。,骶管麻醉,穿刺方法：基本同成人，侧卧位，于骶裂孔凹陷明显处，（三角区）5ml的注射器针尖（或者用七号针尖）斜45度向头端进针，当穿刺针通过骶尾韧带时有较明显的突破感，向骶管推进2-3cm即可，进入骶腔后回吸无血液或脑积液即可注入药液。如果有血，取消骶管麻醉。,骶管麻醉,小儿骶管特点： 小儿的骶管有很多并不是在正中，而是偏上或者下，穿刺时注意骨性标志。 有些先天性畸形的小儿，如无肛，脊膜膨出的，腹裂，膈疝骶管可能畸形，如果穿刺不顺利，有明显的血抽出，或者没有明显的落空感，放弃骶管麻醉。,骶管麻醉,布比12 mg/kg，浓度10岁0.25%； 510岁-0.20.25%； 35岁-0.2%， 一般短小手术，小儿的包皮过长，疝气，肠套叠，单纯用lido就可以了，而尿道下裂，隐匿阴经，时间超过一个小时的用lido和布比的混合液。,骶管麻醉,用药量：最大剂量为利多10 mg/kg， 布比2.5mg/kg. 浓度：新生儿0.5%；1-3岁0.8%； 3-5岁0.8%-1%， 为计算简便：kg*(0.8-1)ml,比如新生儿，用lido 0.5%,体重是5kg的话，用4-5m。,术中输液输血,小儿麻醉期间输液输血 是保证手术安全的重要措施！,小儿体液分布,新生儿体液占体重的80，婴儿占75，均比成人(5560)为高。 小儿全身体液中有50%为细胞外液。 小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充。,体液的日需要量,年龄 体重 (kg) 日需要量(ml/kg) 2周-2月 1-4 120 2月-12月 3-10 100 12月-2岁 10-12.5 90 2-4岁 12.5-15 80 4-8岁 15-25 70 8-12岁 25-40 60 大于12岁 大于40 50,脱水程度的估计,体 征 脱水程度(占体重%) 皮肤张力低,口腔黏膜干燥 5 前囟凹陷,心动过速,少尿 10 眼球凹陷 低血压 15 昏迷 20,手术中体液补充,液体的生理维持量 术前禁食损失量（术前丧失量的50%第一个小时补充，第2,3小时内各补充25% 手术与麻醉丢失量,小儿液体的生理维持量,体重（kg） 每小时液体需要量 小于10 Kg*4 10-20 （Kg*2）+20 大于20 Kg+40,小儿液体的生理维持量,简便的计算方法： 体重10kg,4ml/kg;10-20kg的，3ml/kg,手术与麻醉丢失量： 小手术2ml/kgh)； 中手术4ml(kgh)； 大手术6ml(kgh)。 据血压、尿量、中心静脉压等指标增减 术前已有血容量不足者，应增加补液量,补液,溶液中至少含5%的葡萄糖以满足高代谢的需要，(糖需要量每日约为5g/kg) 小儿输液安全范围小，最好采用可调节输液器。,电解质的补充，理论上维持量可以用等渗的电解质 对于已经存在电解质，酸碱紊乱参照血气结果来确定。,术中输血,1、首先要估计血容量 早产儿 95ml/kg 新生儿 85ml/kg 2岁以内 75ml/kg 三岁以上 70ml/kg,2，计算最大允许出血量 估计血容量*（病儿HCT-可耐受的HCT） MABL= 病儿HCT 患儿能耐受的HCT为25-30，对于3个月以内的婴幼儿，其血细胞可耐受比容应保持在35%以上。）,怎样对出血进行补充,1，出血量小于MABL 用平衡液与失血量3：1或胶体1：1 2， 出血量大于MABL用全血或RBC 3，对估计有大出血应手术开始即可输血（必要的时候输注新鲜冰冻血浆或者血小板）,术后管理,最重要为呼吸系统，小儿麻醉苏醒期是麻醉中的另一高危时期，特别易发生低氧，二氧化碳蓄积，呼吸道梗阻，通气不足等。,拔管,首先呼吸与循环稳定，肌张力恢复，咳嗽反射恢复等。 选择在患儿的生命体征及脱氧SP O2达到正常范围内之后就能够进行气管拔管，在这个时间段进行气管拔管能够有效的减少气管插管时间，还能够显著的减少患儿气管插管所引起的并发症的发生。,术后管理,拔管,完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉下拔管。麻醉过浅拔管易引起喉痉挛，屏气，呼吸道分泌增加等 新生儿和婴儿应在清醒下拔管 对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。,送回,拔管后可以用双手拖起患儿下颌，如果感觉有对抗，比较紧的情况下，基本上不会发生舌后坠。观察5-10分钟，患儿不吸氧下脉氧没有问题，生命体征稳定，即使没有完全清醒，送回病房安全也是有保障的。,喉痉挛的