高血压管理指南ppt课件

动脉高血压管理指南,目录,介绍 流行病学方面 诊断评估 治疗方法 治疗策略 特殊情况下的治疗策略 相关危险因素的治疗 随访 改善高血压患者的血压控制 高血压管理 证据差距和将来需要做的试验,缩略词,BMI：体重指数 BSA：体表面积 CKD：慢性肾病 SBP：收缩压 DBP：舒张压 HBPM:家庭血压监测 ABPM：动态血压监测 LVH：左室肥厚 LVM：左室质量 OD：器官损伤 PAD：外周动脉病变,4,2003 ESH/ESC动脉高血压管理指南 2007 ESH/ESC动脉高血压管理指南 2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南 两个主席，文本定稿超过18个月，42名专家作为指南审阅人，ESH和ESC各占一半。,1.介绍-指南的制定,1.1原则,通过广泛复习文献，选择恰当的研究作为推荐基础 随机对照研究或荟萃分析，作为首选，不排除观察性研究 、其他适当的研究结果，尤其是在诊断方面。 证据水平和推荐类别主要用于疾病的诊断和治疗上，根据ESC的推荐（表1、2）。 原则是教育的目的。,Classes of recommendations,Levels of evidence,7,1.2指南更新,关于欧洲高血压和血压控制的流行病学数据 强化了HBPM的预后价值及其对高血压诊断和管理中的作用，其次是ABPM 夜间血压、白大衣高血压和隐匿性高血压预后意义的更新 再次强调综合血压、心血管危险因素、无症状器官损伤和临床并发症进行总体心血管病危险因素评估 对包括心脏、血管、肾脏、眼和脑在内的无症状性器官损害预后意义的更新 重新考虑高血压患者超重的风险和目标体重指数 年轻人的高血压 降压治疗的启动：更多循证医学标准，正常高值血压无需药物治疗。,1.2指南更新,治疗的目标血压：更多的循证标准，无论心血管风险高危还是低危的患者，使用统一的收缩压目标（140mmHg） 自由的启用单药治疗的方法 修改了优先两类药物联合的模式 达到目标血压的新治疗程序 扩展了关于特殊情况治疗策略的章节 修改了关于老年人高血压治疗的推荐 80岁以上老年人的药物治疗 特别关注难治性高血压和新的治疗方法 更多关注器官损害导向的治疗 高血压长期管理的新方法,2.流行病学,2.1与血压相关的心血管和肾脏损害 1 诊室血压与心血管事件、终末期肾病独立的关系（所有年龄组、种族） 2 50岁以后的患者收缩压比舒张压有更好的预测价值。对于老年人脉压可能有额外的预测价值。 3 诊室外血压（家庭自测血压和动态血压）同样与上述并发症独立连续性关联性。 4 血压与心血管发病率和死亡率的关系伴随其他心血管危险因素。,2.2诊室血压水平（mmHg）定义和分级,2.3 患病率,高血压的总体患病率大约为35-45%，随着年龄增长迅速增加 。 致死性脑卒中，西欧显示出下降趋势，东欧相反，脑卒中死亡率显示出明显上升。 我国高血压主要并发症为脑卒中。,2.4 高血压和总体心血管风险,血压水平以外用于危险分层的其他因素,危险因素： 男性 年龄（男55岁、女 65岁） 吸烟 血脂异常：TC4.9mmol/L，及/或LDL-C3.0mmol/L 及/或HDL-C 男1.0、女1.2mmol/L及/或TG1.7mmol/L 空腹血糖5.6-6.9mmol/L 糖耐量试验异常 肥胖（BMI30kg/m2） 腹型肥胖（腰围：男102、女88cm） 早发冠心病家族史（男55、女65岁）,血压水平以外用于危险分层的其他因素,无症状器官损害 脉压（在老年人）60mmHg ECG左室肥厚 UCG左室肥厚（左室质量指数男115g/m2、女95g/m2 ） HbA1c7% 颈动脉壁增厚（IMT0.9 mm）或斑块 颈-股动脉脉搏波速度10m/s 踝臂指数0.9 慢性肾病eGFR 3060 ml/min/1.73 m2（体表面积）、微量蛋白尿（30-300mg/24小时）或白蛋白肌酐比 （30300 mg/g；3.434 mg/mmol）（最好是晨尿）,血压水平以外用于危险分层的其他因素,无症状器官损害 糖尿病 两次重复测定空腹GLU7.0 mmol/L（126 mg/dl）、和（或）HbA1c7%（53 mmol/mol）、和（或）餐后血糖11.0 mmol/L（198 mg/dL）,血压水平以外用于危险分层的其他因素,确诊的心血管病或肾病 脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂脑缺血发作 冠心病：心肌梗死、心绞痛、心脏再血管化（PCI 或CABG） 心力衰竭，包括射血分数保留的心力衰竭 症状性下肢动脉疾病 慢性肾病 eGFR30 ml（min1.73m2）（体表面积）、蛋白尿（300 mg/24h） 进展性视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿,总体心血管危险评估,3.诊断评估,确定高血压的诊断； 寻找继发性高血压的原因； 评估心血管风险、器官损害和伴随的临床情况。这需要测量血压、病史询问（包括家族史）、体格检查、实验室检查和进一步诊断性试验。,3.1 血压测量 3.1.1 诊室血压测量,测定前患者应坐位休息35分钟； 至少测定两次，间隔12分钟，如果两次测量数值相差很大，应增加测量次数； 合并心律失常，尤其是心房颤动的患者，应重复测量以改善精确度； 使用标准气囊（宽1213 cm，长35 cm），上臂围32 cm应使用大号袖带，上臂较瘦的应使用小号的袖带； 无论患者体位如何，袖带应与心脏同水平； 采用听诊法时，使用柯氏第I音和第V音（消失音）分别作为SBP和DBP； 第一次应测量双侧上臂血压以发现不同，以后测量采用血压较高一侧； 在老年人、合并糖尿病或其他可能有易发生体位性低血压者第一次测量血压时，应测定站立后1分钟和3分钟的血压；应在测量两次坐位血压后测量心率（触诊脉搏至少30秒）,3.1.2诊室外血压测量,优势：供提大量医疗环境以外的血压，代表更真实的血压 包括：动态血压监测（ABPM）、家庭血压监测（HBPM） 原则和评价： 充分讲解测量方法，自测血压需要医生给予培训 诊室外血压可重复性在24小时、白天、夜间血压平均值是最好的，衍生出的指标可重复性较差 ABPM和HBPM对于血压状况和危险因素提供不同信息，两者互为补充，不可代替 诊室血压较ABPM和HBPM高 设备需要维护，6个月定期矫正 动态血压的预后意义强于诊室血压，夜间血压的预后意义强于白天血压，夜间/白天血压比值是临床心血管事件预测因子 HBPM相对于ABPM可提供更长的时间数据，反应几天的血压变异。对于心血管疾病死亡率以及发病率的预测意义都好于诊室血压。,不同血压测量方法的高血压的定义,3.1.3白大衣性高血压和隐匿性高血压,白大衣性高血压人群中平均患病率13% （9%16%），高血压中患病率32%（25%-46%）。 隐匿性高血压人群平均患病率约为13%（10%17%），隐匿性高血压患者心血管事件风险是正常血压者两倍。,3.1.4诊室外血压监测适应症,HBPM或ABPM临床适应症 可疑白大衣高血压 诊室I级高血压 诊室血压高，但无靶器官损害或心血管风险为低危 可疑隐性高血压 诊室高正常血压 正常诊室血压，但有靶器官损害或心血管风险为高危 高血压患者识别白大衣效应 同一次就诊或多次就诊间血压变异大 自主性、体位性、餐后、午休后或药物引起的低血压 孕妇诊室血压升高或可疑子痫前期 识别真正的或假性顽固性高血压 动态血压监测的特殊适应证： 诊室血压和家测血压差异大 评价血压的杓形状态 可疑夜间高血压或非杓型血压，如合并睡眠呼吸暂停、 慢性肾病、糖尿病的患者 评价血压变异性,3.1.5运动及应激时血压,诊断标准未达成共识 一般定义为：大多试验中男性SBP210 mm Hg，女性190 mm Hg定义为“运动高血压”。运动时血压过多升高预示正常人发生高血压可能，但未被推荐作为高血压发病的预测指标。,3.1.6中心动脉压,中心动脉压和增强指数在病生理学、药理学和治疗学方面均有意义，但作为常规临床应用还需要更多的研究,3.2 病史 个人史和家族史,1.高血压的持续时间和既往血压水平，包括家测血压 2.继发性高血压: a)慢性肾病家族史(多囊肾) b)肾病、尿路感染、血尿史及滥用止痛药史(肾实质疾病) c)特殊药物/物质摄入，如口服避孕药、甘草、甘铂酸、缩 血管滴鼻剂、可卡因、安非他明、糖皮质激素、盐皮质激 素和环孢素 d)反复发作出汗、头痛、焦虑和心悸(嗜铬细胞瘤) e)发作肌无力和手足搐搐(醛固酮增多症) f)提示甲状腺疾病的症状 2013 指南,3.危险因素 a)高血压和心血管疾病的家族史和个人史 b)血脂异常的家族史和个人史 c)糖尿病的家族史和个人史(药物治疗、血糖水平、多尿) d)吸烟 e)饮食习惯 f)近期体重改变;肥胖 g)体育锻炼数量 h)打鼾 ;睡眠呼吸暂停(也包括从他人处得到的信息) i)低出生体重 2013指南,4.器官损害和心血管疾病的病史和症状 a)脑和眼:头痛、眩晕、视力损伤、短暂脑缺血发作、感觉 和运动缺失、卒中、颈动脉再血管化 b)心脏:胸痛、气短、踝部水肿、心肌梗死、再血管化、晕厥、 心悸、心律失常病史，特别是心房颤动 c)肾脏:口渴、多尿、夜尿、血尿 d)周围动脉:肢端发冷、间歇跛行、无痛行走距离、周围动 脉再血管化 e)打鼾、慢性肺病或睡眠呼吸暂停史 f)认知功能障碍,5.高血压治疗 a)目前服用的降压药物 b)既往服用的降压药物 c)治疗依从性好或差的证据 d)药物有效性和不良反应,3.2 病史 体格检查,提示继发性高血压的体征: Gushing综合征的特征 神经纤维瘤病的皮肤特征(嗜铬细胞瘤) 触诊肾脏增大(多囊肾) 听诊腹部杂音(肾血管性高血压) 听诊心前区或胸部杂音(主动脉缩窄、主动脉疾病、上肤动脉疾病) 股动脉脉搏消失或延迟，股动脉血压低于同时测定的上臂血压(主动脉缩窄、主动脉疾病、下肤动脉疾病) 双上臂血压差(主动脉缩窄、锁骨下动脉狭窄),体格检查,器官损害的体征: 脑:运动或感觉缺失 视网膜:眼底异常 心脏:心率、第三或第四心音、心脏杂音、心律失常、心尖搏动的位 置、肺部啰音、周围水肿 周围动脉:脉搏缺失、减弱或不对称、肢端发冷、缺血性皮肤病变 颈动脉:收缩期杂音 肥胖的证据: 体重和身高 计算BMI(kg/m2) 站位腰围:下肋缘与髂嵴上缘中点水平,血压测定、病史和体格检查推荐,实验室检查,常规检查 血色素和(或)红细胞压积 GLU 血清TC. LDL-C. HDL-C 空腹血清甘油三酯 血钾、血钠 血尿酸 血肌酐(估算GFR ) 尿检:镜检、试条测定尿蛋白、测定微量白蛋白尿 12导联心电图 基于病史、体检和常规检查发现的额外检查: HbAlc（如果GLU 5.6 mmol/L(102 mg/d1)或有糖尿病病史） 定量测定尿蛋白(如试条测定尿蛋白阳性);尿钾、尿钠浓度及比值 家测和 24小时动态血压测量,实验室检查,超声心动图 心律失常者动态心电图检查 颈动脉超声 周围动脉和腹部超声 脉搏波传导速度 踝臂指数 眼底镜 扩大评估(大多数专家的选择): 进一步寻找脑、心、肾和血管损伤，尤其是顽固性高血压或有并发症的高血压 病史、体检或常规检查及额外检查提示继发性高血压时，进一步寻找证据,器官损害、心血管疾病和慢性肾寻找无症状病,器官损害检测指标的预测价值、可行性、可重复性和费效比,4.治疗方法,何时启用药物治疗？ 旧指南推荐： 在无危险因素和器官损害的1级高血压患者在非药物治疗无效时使 用 降压药物治疗。 合并糖尿病和有心血管疾病、慢性肾病的患者在正常高值阶段就可以开始降压药物治疗。,新指南 起始降压治疗推荐,生活方式改善和降压药物治疗的启动,降压目标?,旧指南推荐: 在低到中危人群是140/90 mm Hg 高危人群(合并糖尿病、脑血管病、心血管病或肾病)是130/80 mm Hg。,新指南 高血压患者的降压目标建议,5.治疗策略 生活方式改善建议（适合所有高血压）,治疗策略和药物选择建议,白大衣性高血压及隐匿性高血压治疗策略,没有额外危险因素的白大衣高血压仅需生活方式干预，但应密切随访 合并高危因素的白大衣高血压，应该在生活方式干预基础上给予药物治疗 隐匿性高血压与诊室内外血压均高的患者心血管危险接近，应给予生活方式干预和药物治疗,老年高血压降压策略,SBP160mmHg老年患者降低SBP至140-150mmHg 80岁以下健康老年当SBP140mmHg可以考虑降压治疗，如能耐受目标血压140mmHg 如果身体和精神状态良好，80岁以上老年人，SBP 160 mm Hg时推荐降低SBP到140一150mm Hg 年老体弱者，由经治医生根据患者治疗的临床效果决定如何降压治疗 如耐受性良好，患者达到80岁后仍沿用原来的降压治疗 所有降压药物均可应用于老年入，但单纯收缩期高血压首选利尿剂或CCB,妇女高血压的治疗策略,激素替代治疗和选择性雌激素受体调节剂不宜用于心血管疾病的预防，如果需要治疗严重的更年期症状，需要权衡获益和潜在的风险 严重妊振期高血压应采用药物治疗(SBP 160 mm Hg或DBP 110 mm Hg) 血压持续150/95 mm Hg，或血压140/90 mm Hg伴妊高症、亚临床器官损害或症状者可考虑降压药物治疗 高危子痈前期，如果胃肠道出血的风险较低，可以考虑从妊振12周开始服用小剂量阿司匹林直至分娩 育龄妇女不推荐应用RAS抑制剂 甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平是妊振期首选降压药物.静脉拉贝洛尔或硝普钠在急症时可以使用,糖尿病治疗策略,所有糖尿病患者SBP 160 mm Hg时必须启动降压治疗，也推荐SBP 140 mm Hg者开始降压治疗 糖尿病患者目标SBP 140 mm Hg DBP85mmHg 所有种类的降压药均可用于糖尿病患者，优选RAS抑制剂，尤其是合并蛋白尿或微量白蛋白尿者 根据合并情况个体化选择降压药物 不推荐同时应用2种RAS抑制剂，糖尿病患者应避免应用,高血压合并MS治疗策略,所有合并MS者进行生活方式改变，尤其是减轻体重和体育锻炼，不仅降低血压，而且改善MS中的组分，延缓糖尿病的发生 降压药首选改善、至少不恶化胰岛素抵抗者，如RAS抑制剂和CCB，受体阻滞剂(除具有血管扩张作用的)和利尿剂仅作为联合用药，最好与保钾利尿剂联用 生活方式干预后血压仍140/90 mm Hg者应降压药物，目标140/90 mm Hg 不推荐正常高值血压合并MS者使用降压药,高血压合并肾病治疗策略,SBP目标140 mm Hg 显性蛋白尿，SBP降压目标130 mm Hg，但要监测eGFR RAS抑制剂较其他药物减少蛋白尿更有效，因此合并微量白蛋白尿或显性蛋白尿者均应选择 血压达标常需联合用药，推荐RAS抑制剂合并其他降压药物 联合两种RAS抑制剂，尽管可能在减少蛋白尿方面更有效，但不推荐 慢性肾病者不推荐应用醛固酮受体拮杭剂，特别是与RAS抑制剂联合,高血压合并脑血管病治疗策略,急性卒中第一周不建议降压治疗 有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者应降压治疗，即使初始SBP仅140一159 mm Hg 有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者血压目标值是140 mm Hg 有卒中或短暂脑缺血发作史的老年高血压患者起始治疗的SBP值和目标值可以稍高一些 只要能够有效降压，所有降压药物均可使用,高血压合并心脏病治疗策略,目标140 mm Hg 近期心肌梗死的患者推荐使用受体阻滞剂.合并其他冠心病时各种降压药物均可选择，受体阻滞剂和CCB应首选 利尿剂、受体阻滞剂、ACE I、ARB和(或)盐皮质激素受体拮杭剂均推荐用于合并心力衰竭或严重左室功能不全的患者，以降低死亡率和住院率 没有证据表明降压治疗本身或某种降压药物可以使射血分数保留的心力衰竭获益.在这些患者，还包括高血压和收缩功能不全的患者，可以考虑将SBP降低至140 mm Hg.缓解症状的治疗也应考虑 ACEI和ARB(如果心力衰竭存在还有受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮杭剂)应考虑作为新发或复发房颤高风险患者的降压药物 所有合并左室肥厚者给予降压治疗 合并左室肥厚者初始治疗选择至少一种可以逆转左室肥厚的药物，如ACEI. ARB和CCB,合并动脉粥样硬化、动脉硬化及周围血管病高血压患者的治疗策略,合并颈动脉粥样硬化者CCB和ACEI，二者比利尿剂和受体阻滞剂显示有更强延缓动脉粥样硬化进展的作用 脉搏波传导速度10