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文档简介

ESH/ESC动脉高血压管理指南更新要点,2,2013指南年: 2013 ESC/ESH 震撼发布, JNC8高血压指南即将出炉,2013年6月14日,在意大利米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会ESH年会上,具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布!,推荐级别,证据等级,所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别, 表明新指南更加注重循证证据,4,2013版ESH高血压指南 基于新证据,对高血压诊断和治疗都有修订,以下是其中最重要的更新,G Mancia, on 23th ESH meeting,既往指南在仍以诊室血压为诊断标准的基础上 还强调ABPM和HBPM的监测价值,2007 ESC/ESH,尽管诊室血压应作为标准,但ABPM可提高对患者心血管风险的预测,家测血压较诊室血压更能预测靶器官损伤进展及心血管风险,2010 中国高血压防治指南,2013年ESH/ESC高血压指南 再次强调ABPM和HBPM在高血压诊断中的重要性,诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(I B) 诊室外血压应被用于明确高血压的诊断,监测低血压发生,以及最大程度上预测CV风险 (IIa B) 诊室外血压测量时可能根据适用情况,可行性,是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用 (IIb C),7,保留了心血管危险分层的方法 但危险因素和靶器官损害有变化,8,用于心血管危险分层的因素 2013版指南与2007版指南的不同,9,用于心血管危险分层的因素 2013版指南与2007版指南的不同,10,整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症 进一步强调评估总体心血管风险的意义,由于OD不仅反应高血压的严重情况,且对预后的预测价值愈发明显,指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查OD,11,Scores are from + to + + + +.,指南强调危险分层的同时 仍然需要尽可能筛查靶器官损害,心肾事件链 的中间阶段,靶器官损害:高血压病程中的战略关键,13,何时开始药物治疗,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,14,血压目标值,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,15,降压药物的选择 2013版(包括2003和2007版)指南的结论,降压治疗的主要收益来自于血压降低本身,并且在很大程度上是独立于所选择的药物 尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性,这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。 目前的指南进一步确认五大类降压药物,无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用,都适合于高血压的初始和维持治疗 利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺) Beta阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,16,反对以优先顺序对降压药物进行分类,降压治疗获益的主要机制是血压降低本身 所有类别的降压药物都有自己的优势,也都有自己的使用禁忌 所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持 优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况 - 在特定条件下的临床研究中使用 - 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处 - 副作用(以及停止用药的风险),Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,17,在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物,因为这些药物在研究的特定条件下被使用,或者是能显著改善某种类型的靶器官损害,ESH 2013指南:治疗策略和药物选择,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,18,在某些特定条件下优先选择的药物,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,19,2013版ESH指南-联合治疗 强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂,起始联合治疗的优势:在大多数高血压患者中迅速看到降压效果,血压达标率高,依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效,而且还可能抵消不良反应。 重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者,可以起始及采用联合治疗。 推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂,因为减少每日服药数量可改善依从性,尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,20,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,轻度血压升高 低危/中危心血管危险,显著血压升高 高危/很高危心血管危险,换用其他药物,以前药物使用全剂量,以前联合的两种药物使用全剂量,加用第三种药物,全剂量单药治疗,两种药物 全剂量联合治疗,改为不同的 两种药物联合治疗,三种药物 全剂量联合治疗,为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,21,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ESH 2013指南:不同药物间的联合,绿色实线:优先推荐的联合; 绿色虚线:有作用的联合(在某些限制条件下) 黑色虚线:可能但没有被很好证实的联合; 红色实线:不推荐的联合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,22,ESH 2013指南:优先推荐的药物联合,目前有药物联合的临床研究中,除了ARB+CCB外(从来没有在终点研究中系统使用过),所有药物的联合都至少在一个对比安慰剂的活性药物对照组中使用,并且活性药物组都取得了显著的临床获益。 在对比不同药物联合的研究中,多数比例的患者采用联合治疗,并没有发现不同联合间的差异。唯一的例外是两项研究中(LIFE研究和ASCOT研究),绝大多数的患者接受ARB-利尿剂联合或CCB-ACEI联合,并且在减少心血管事件方面都优于阻滞剂-利尿剂的联合。 ACCOMPLISH是唯一在所有患者中比较同一种ACEI和CCB或利尿剂联合的研究。但是其结果值得进行重复确认,因为目前比较CCB为基础和利尿剂为基础的研究中,从来没有发现CCB有优势。 基于目前的研究结果,唯一不被推荐的药物联合是ACEI+ARB两种不同阻断RAS系统的联合。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,23,“但是,应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合”,ESH 2013指南:优先推荐的药物联合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,24,治疗策略和降压药物的选择,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,25,难治性高血压器械治疗尚须审慎,短期临床研究显示,使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术(RDN)治疗可以有效降低血压。 对RDN的评价仅是“有希望(promising)” ,基于这是一项有创的干预方法,因此审慎、规范和在有效监督

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