高血压合并糖尿病的研究

高血压合并糖尿病的研究,北京阜外医院 刘国仗,前 言,高血压并糖尿病（DM）患病率,据2002年卫生部组织全国27万居民营养与健康状况调查显示，18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，患病人数1.6亿多 DM患病率为2.6%，IFG患病率为1.9%。全国DM现患人数2000多万，近2000万人患IFG,高血压与DM的关联,高血压在DM人群中患病率约40%-60% 高血压死亡者10%患DM，DM患者中44%死亡与高血压有关，35%-75%有并发症的DM者与高血压有关 在入选UKPDS 3648例NOD患者中（MAG 52岁、男性59%） ，高血压患病率达39%。,Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens. 1993;,据高血压状况分析的DM患病率（Framingham）,Adapted from Kannel.JAMA.1996,男性 女性,高血压增加2型DM并发症危险,高血压DM者与正常血压DM者相比： 与DM相关性CV事件所致死亡 1.82倍 MI、心绞痛、中风、截肢等主要并发症发病率 1.56倍,Hypertension in Diabates Study Group.J Hypertens.1993,高血压并DM者与非DM正常血压 者-CVD事件相对危险性比较,压者危险性,非糖尿病正常血,糖尿病者危险性增加2倍,糖尿病高血压者危险性增加4倍,Hypertension in Diabetes Study.J Hypertens.1993,心 血 管 事 件 相 对 危 险 性,不同SBP水平DM与非DM者男性CVD死亡率比较（MRFIT：12年随访）,每万病人年的心血管死亡率,Stamler.J Dlabater Care.1993,mm hg,糖尿病 非糖尿病,发病机制 干预试验 筛查与诊断 治疗,糖尿病伴发高血压的发病机制,高血压,2型糖尿病 肥胖 神经因素 高胰岛素血症 交感神经兴奋增强 心房利钠肽 钠潴留 儿茶酚胺增多 肾动脉狭窄 血管反应性增强 基因“原发性” 糖尿病肾病 钠潴留 血管紧张素 1型糖尿病 肾素-血管紧张素系统活跃,高胰岛素血症致高血压的机制,胰岛素依赖性 胰岛素依赖性 血管扩张障碍 葡萄糖摄取减少 血管壁张力 血管壁脂质 内皮素 血管平滑 平滑肌 腹型 钠潴留 沉积 肌增生 Ca2+I 肥胖 增加 周围阻力 血管顺应性降低 血管收缩 血管内膜 血管壁 血容量 内皮功能异常 增强 中膜增厚 张力增加 增加,胰岛素抵抗,胰岛素分泌增加,高血压,周围组织葡萄糖提供减少,发病机制 干预试验 筛查与诊断 治疗,高血压并DM者CVD发病明显增高，严格控制血压和血糖可降低CVD发病？,事件 事件数 事件/千病人年 相对危险 95CI 心血管死亡 90mmHg 21 11.1 0.99 0.54-1.82 85mmHg 21 11.2 3.03 1.29-7.13 80mmHg 7 3.7 3.01 1.28-7.08,高血压并DM者CV死亡与目标血压关系（HOT）,CAPPP结论,卡托普利组DM发生率显著降低 （RR=0.86,P=0.04） 卡托普利比-B与利尿药更有效降低高血压并DM者临床事件 卡托普利更有效地预防DM进程,卡托普利 阿替洛尔 P值 HBA1c% 7.0% 7.5% 0.0044 随机化后增加 随访4年 53% 66% 0.0015 降糖药物的比例 随访8年 71% 81% 0.029,卡托普利比-B更有利于 HbA1c与血糖控制,（CAPPP）,严格控制血压 积极控制血糖 所有DM相关终点 24%，P0.0046 12，P0.029 DM相关死亡 32%，P0.019 10，P0.34 脑卒中 44%，P0.043 11，P0.52 心肌梗死 21%，P0.13 16%，P0.052 微血管并发症 37%，P0.0092 25%，P0.0099,UKPDS 高血压并DM对远期预后影响,SHEP研究,研究目的：利尿剂加阻滞剂治疗ISH与安慰剂对比对CV事件影响 设计：多中心、 随机、双盲、安慰剂对照 人群：4703例 60岁ISH者（DM者NO 661名 、占14.1%） 结果：致命及非致命卒中37、CHD发病率25 、 糖尿病亚组获类似益处,SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991,Syst-Eur 糖尿病亚组分析,与安慰剂相比 死亡率 55 CVD死亡 76 卒中 73 心脏事件 63 所有CV事件： DM组高于非DM组（P0.010.04）,HOPE DM亚组研究,2型DM NO ： 3177名（34%） DM与无DM者相比： 主要终点（MI、中风与CV事件死亡）25% MI 22% 中风 33%、 CV事件死亡37% 总死亡率 24% 血管重建术17% 显性肾病 24%,Yusuf S. N Engl J Med. 2000,INSIGHT DM亚组研究,DM（NO： 1302例 占20%）与非DM者相比，需更多治疗才能达到血压同等降低，DM存在使主要预后相对危险度增高1.47倍。,Brown MJ. Lancet. 2000,ABCD 研究,为一项前瞻性随机双盲临床试验，共有470名2型DM合并高血压（DBP90mmHg）随机分成严格血压控制组（治疗后血压为132/78mmHg）和适当控制组（治疗后血压为138/86mmHg），降压药为尼索地平或依那普利，随访5.3年 总病死率：严格血压控制组比适当血压控制组低（5.5vs10.7% 、P=0.037）,Raymond O. Diabetes Care. 2000,发病机制 干预试验 筛查与诊断 治疗,筛 查,在高血压人群，应作FBS或餐后血糖检测，伴其他危险因子（肥胖、DM家族史、年龄40岁者），须检测血糖 测量血压应成为DM者不可缺内容，必要时测立位血压，可发现自主神经病变，如BP 130 / 80 mmHg 改日重复测量,诊 断,高血压诊断（有DM时）：在未用降压药情况下，SBP130 和/或DBP80mmHg DM诊断: 是一组以血糖水平升高为特征代谢性疾病群，诊断标准如下：空腹血糖7.0 或任意时间血糖11.1mmol/L,发病机制 干预试验 筛查与诊断 治疗,治疗目标,降压目标：130/80mmHg；尿蛋白排泄量1g/24小时，血压应低于125/75mmHg 降糖目标：FBS在4.4-6.1mmol/L；餐后2小时在4.4-8.0mmol/L；HbAic6.5% （2002年亚太地区2型DM政策组制定标准）,非药物治疗,饮食管理 减肥 限制钠盐摄入 中等强度规律运动,各种降压药效果是否相似？,DM合并高血压者均需积级治疗 各种降压药都有同样效果 降压强度最为重要 均需要多种药物联合,UKPDS ALLHAT DM亚组 STOP-2 NORDIL CONVINCE INVEST DM亚组 VALUE DM亚组,RAS抑制药特别有效？,CAPPP ABCD FACET CIDNT RENAAL LIFE,ACEI与ARB治疗 DM并高血压： 总死亡率 CVD发生率 CVD病死率 肾病发生率,药物治疗,非药物治疗BP不能达标，应用药物治疗 BP130/80mmHg者，应在非药物治疗基础上加药物治疗，有微量白蛋白尿者，应直接用药物治疗 DM者血压应控制在可耐受的偏低水平,ARB、ACEI与CCB减少NOD,ACEI, ARB 与传统用药相比,LIFE * CAPPP NS * ALLHAT *,CCB与传统用药相比,NORDIL NS INSIGHT 0.023 ALLHAT NS * INVEST 0.004,ARB与CCB 相比,VALUE *,0.5 1,对新型降压药有利,对传统降压药有利,(* p=0.001 *),Adapted from Opie LH. J Hypertension 2004;22;1453,2,ACEI 与 ARB预防DM可能机制,Henriksen EJ et al. J Cell Phvsiol. 2003;196:171-9,AT1受体,降压药选用原则（1）,要获得降压最大益处，选择降压药除血压水平外，还应考虑有否危险因素、临床CVD及TOD 应选择对血糖、血脂及对DM并发症负面影响较小药,降压药选用原则（2）,ACEI或ARB为治疗高血压并DM的首选药物 ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，除有代谢上好处外，一旦出现微量白蛋白尿，即应使用ACEI或ARB 用ARB或ACEI，应定期检查血钾和肾功能,降压药选用原则（3）,血压仍未达标，可加CCB、利尿剂或-B 利尿剂和-B宜用小剂量，如氢氯噻嗪不超过12.5-25 mg/D，以免对脂糖代谢有不利影响,高血压与DM合并情况时的处理,联合用药（1）,将DM或慢性肾病者血压降到130/80mmHg，多数高血压患者需联合应用2种或更多降压药 联合用药应以ACEI或ARB其中一种为基础,ACEI与CCB联合(2),除加强降压作用外 改善血管内皮功能 减少ET-1的合成和分泌 发挥更强抗AS作用