顽固性高血压的诊断与治疗思路2ppt课件

顽固性高血压诊断治疗策略 ( Resistant Hypertension ),概 念,顽固性高血压(传统定义)? 服三种/三种以上全剂量不同作用机制足量降压药 (必须包括利尿剂),而血压仍保持在下列水平: 1. 普通人群 手测 血压 140/90 mmHg 2. 糖尿病/肾脏损伤患者 130/80 mmHg (血肌酐130ummol/L,或尿蛋白 300mg/24小时) 3 . ISH 160mmHg ( 2005中国高血压指南 ) 4 . 多年来一直缺乏APBM的广泛认同诊断标准,2013难治性高血压中国专家共识： 难治性高血压定义： 在改善生活方式的基础上,应用了合理的可耐受的足量的3种（或三种以上）降压药物(包括利尿剂)治疗I月,血压仍未达标或服用4种降压药物血压才能效控制称为难治性高血压。,概 念,传统定义存在的问题 1. 药物剂量 全剂量?如利尿剂 2. 合理 ? 3. 强制要求使用利尿剂的不合理性 (1). 无明显容量负荷过多的患者 (2). 用其他4 - 5种降压药可以达标的患者 (3). 尿酸/糖尿病/脂代谢紊乱患者,顽固性高血压流行病学,顽固性高血压确切发病率 国内外尚无可靠研究数据 ALLHAT试验中, 27%的患者接受两种或更多种降压药治疗 但血压控制并不满意。 在整个ALLHAT研究人群中大约50 %患者 需三种或三种以上降压药才能有效控制血压 其中至少有15%可以划分为顽固性高血压.,In a recent analysis (NHANES) participants being treated for hypertension, only 53% were controlled to 140/90 mm Hg. NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey,In a crosssectional analysis - Framingham Heart Study participants, only 48% of treated participants were controlled to 140 / 90 mm Hg,blood pressure controled at a goal levels were less than 40% of elderly participants (75years of age) - (NHANES),patients with Dm or CKD, the proportion of uncontrolled patients is even higher. participants with chronic kidney disease, only 37% were controlled to 130/80 mm Hg (NHANES) only 25% of participants with diabetes were controlled to130/85 mm Hg (NHANES).,顽固性高血压流行病学,CONVINCE试验中, 33 % 的病人无法达标 VALUE研究中 经过 30月治疗,40 % 患者未达标 .,顽固性高血压流行病学,AHA发布: 顽固性高血压粗患病率 20 - 30 % ( 2008 ) CHINA 顽固性高血压粗患病率预计在 30 - 40 %以上,24小时ABPM的临床意义,既往有研究表明 24小时ABPM平均血压 10 mmHg 总死亡率23 % 心血管死亡率34 %,24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据,1999年英国高血压协会发布 24小时ABPM与诊所手测血压的相关性结果: 24小时ABPM平均血压 148/83 = 160/90mmHg ( 诊所血压 ) 平均相差 12 / 7 mmHg.,24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据,照此类推,: ABPM日间平均血压 = 诊所血压( mmHg ) 128 / 83 140 / 90 ABPM 24小时平均血压 = 诊所血压( mmHg ) 125 / 80 140 / 90,24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据,因此英国高血压协会将 ABPM日间平均血压128 / 83 mmHg ABPM 24小时平均血压125/ 80mmHg 作为顽固性高血压诊断标准,24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据,尽管 ABPM日间平均血压 / ABPM 24小时平均 血压均可作为诊断顽固性高血压的临床证据. 但夜间SBP比日间更能预测预后: 有研究表明夜间持续血压升高 是预后不良的特征,24小时ABPM,一项顽固性高血压的研究: n = 86 , DBP = 95mmHg, 均接受过三种降压药物治疗 将所有病人按ABPM标准分三组: - 组别 平均DBP( mmHg ) n (例) 1 88 29 2 88 - 97 29 3 97 28 - 上述三组诊所血压并无差异,顽固性高血压研究:,结果? - 组别 心血管死亡率 ( % ) 1 2.2 2 9.5 3 13.6 -,24小时ABPM,上述有关结果表明 在诊断顽固性高血压及其制定治疗策略方面 ABPM都较诊所血压更加优越。 近年来的多项ABPM研究亦支持上述结论。 2013 ESC/ESH及2014年英国官方杂志均明 确指出- ABPM对血压的测量及预测靶器官损害 评估优于其他测量方法,顽固性高血压高血压常见原因,1. 易于忽略的继发性原因 : 呼吸睡眠暂停或底通气综合症 (osahs), 肾动脉硬化/狭窄 (20%高血压患者并/伴明显肾动脉硬化/狭窄 ) 醛固酮增多症 （是目前较为常见的继发性高血压原因） Cushing 综合征 ( 70 90 %并高血压 ) 嗜铬细胞瘤 ( 占高血压患者0.1-0.6% ),顽固性高血压高血压常见原因,2. 降压治疗依从性差 3. 仍在使用升压药 ( 如口服避孕药,肾上腺类固醇药物,可卡 因,麻黄,甘草等).,顽固性高血压高血压常见原因,4. 肥胖/改善生活方式失败(如体重增加,酗酒 ) 5. 容量负荷过重 (利尿不充分,进展性肾功能 不全,高盐饮食) 6. 血压测量不规范,顽固性高血压易于漏诊的原因,肾动脉硬化/狭窄 2008AHA的资料显示: 20 % 高血压患者有单侧/双侧肾动脉狭窄 ( 70% ) 老年高血压病人所占比例更高 并且被认为是顽固性高血压常见而易于漏诊的原因,顽固性高血压易于漏诊的原因,醛固酮增多症 (原醛) 有资料显示: 高血压病人中有6.1%属于原醛 顽固性高血压中原醛占 20 % 醛固酮增多症的诊断除影像学检查外必须具备实验室检查，目前普遍接受的检查是血浆醛固酮与肾素活性比值 PAC（ng/dl）/PRA(ng/ml/h) 来鉴别 原醛及原发性高血压。 如PAC/PRA25提示原醛可能，如PAC/PRA50提示原醛诊 断明确,顽固性高血压高血压的治疗对策,控制超重/肥胖（BMI 25, BMI 30） 消除/控制呼吸睡眠暂停综合症 控制高盐饮食 4 消除中枢交感激活/ 增加缺乏体力活动/ 减少长期应激 5 控制酗酒 6 消除/控制肾动脉斑块/狭窄 7 其他,呼吸睡眠暂停综合症,每晚7小时睡眠呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI） 5次/小时。 低通气指 睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上。 呼吸暂停指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止 10秒。 AHI指每小时睡眠时间内呼吸暂停+低通气次数,药物治疗选择流程图,2013 中国顽固性高血压专家共识推荐,2013 中国顽固性高血压专家共识推荐,2013顽固性高血压中国专家共识,肥胖与高血压,研究表明: BMI27, 88%有IR, 部分有HI 肥胖 IR 高血压难以控制的机制? 1. 肥胖 IR Na潴留周围血管收缩 肌肉毛细血管床 造成降压反应差 2. HI 交感激活 药效,肥胖与高血压,减肥对高血压的意义 体重减少1 Kg,BP 1 mmHg 体重减少10 Kg,BP , 75%BP接近/或恢复正常 体重减少10%, 可使BP明显下降,其作用甚至 比降压药物更加显著,肥胖与高血压,一组BMI 30的高血压病人(n =27) 7个月体重减少6.7Kg,平均BP从 155/101mmHg 134/77mmHg 其中之一7例随访3年体重保持不变 血压仍在正常范围 而未减肥的对照组3年的BP变化为 153/98mmHg 158/111mmHg,肥胖与高血压,饮食干预减肥对高血压带来的益处 一组饮食干预停降压药物的高血压病人, 每年 体重下降4.5Kg, 60 %不服降压药物,BP维持正常, 且与限盐无关. 提示肥胖者减肥的重要性限盐,肥胖伴高血压药物选择的重要性,B-bloc - ? 体重 糖耐量/ DM 交感激活型肥胖伴高血压需要使用B-bloc的病人 ? （） a + B - bloc ( 2 ) Diltiazem / Verapamil ACEI/ARB / a1bloc / 长效CCB小剂量利尿(),肥胖伴高血压药物选择的重要性,二甲双胍 一组非DM,体重达标后, SBP/DBP 40/24mmHg DM患者也获得相同效果 与其他多种抗高血压药物降压幅度相当 一般地体重减少5%, SBP/DBP 7.1 / 5.4mmHg,二甲双胍,HOME试验 (高胰岛素血症代谢控制研究) 显示: 二甲双胍+胰岛素联合治疗 能全面控制血糖,血脂和体重 不增加低血糖发生率 更重要的是改善胰岛素抵抗 大血管并发症危险降低39%,二甲双胍,UKPDS亚组(肥胖/超重)分析显示: 与胰岛素或磺脲类强化治疗相比 二甲双胍显著减少超重/肥胖病人的心 血管事件,二甲双胍,PERSTO研究进一步肯定了二甲双胍的心血管保护作用 与胰岛素和磺脲类治疗比较 二甲双胍降低心梗和死亡率更为显著 这种作用被认为与降低胰岛素抵抗和改 善代谢有关,二甲双胍,小规模研究显示 二甲双胍能改善血管内皮功能和 降低氧化应激反应,呼吸暂停综合征(OSA),OSA 30%的EH病人合并阻塞型OSA 而且 50% OSA是EH病人的独立危 险因素 OSA 顽固性高血压 ?,OSA 顽固性高血压 ?,夜间反复呼吸暂停 低氧血症高碳酸血症 心率 / EF BP 浅睡眠 交感活性 非勺型BP ,OSA诊断,症状: 高血压,肥胖, 打鼾伴呼吸暂停, 过度思睡 诊断: 呼吸睡眠监测: 呼吸睡眠暂停 - 低氧通气指数 26% 夜间血压明显,且高于日间血压,OSA治疗,非药物治疗: (1) 减重 10%可改善呼吸暂停况 及降低低氧通气指数 (2) 停用任何中枢抑制剂,戒酒, 必要时行夜间正压通气,OSA治疗,药物治疗: 1. ACEI, a+B, 非二氢吡定CCB合用较为有效 可改善夜间血压,减少呼吸暂停次数 2. B - blocker 不利于无并发症的高血压病人 B - blocker 体重 , 尿病糖 3. 塞嗪类利尿剂,二氢吡定CCB: 无显效,OSA治疗,中枢降压药/减肥药 - 不推荐 降糖药 二甲双呱 250 - 750mg tid - 推荐 长效CCB - 推荐 加呋塞米有助于提高降压效果 尤其对GFR30ml/min的肾功能者 低钠饮食 - 推荐,酗酒,慢性酒精中毒是发展中国家的常见问题 在发展中国家危险因素中占首位 饮酒超量 交感激活 BP 长期饮酒脑GS利用率 脑功能,血透患者顽固性高血压,长期血透患者50 - 80%易发生顽固性高血压: 慢性肾脏疾病和心血管事件具有密切的相关性, 尤其肾功能明显减退合并顽固性高血压者,慢性肾脏疾病和心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,15,Go AS et al., NEJM 2004,事件数 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824,肾小球滤过率估计值 (ml/min/1.73 m2 ),年龄标准化后的CV事件发生率 (每100人-年),血透患者顽固性高血压,有研究表明 长效CCB + B block + ACEI + 利尿剂 可获满意效果,有效率可达 90 %以上,肾动脉斑块/狭窄,老年高血压病人血压突然,波动大,多种降压药物难以控制? 警惕肾动脉斑块所致顽固性高血压 肾动脉DSA或CTA检查表明 20%高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭 窄(阻塞70%),治 疗,1. 肾动脉球囊扩张 / 支架置入. 近期效果尚可, 但长期预后不确定 ( 一年后再狭窄率 20% ). 2. 单侧狭窄 / 肾功能尚好者, 可选 ACEI+利尿剂 - 易于控制血压 3. 血管搭桥 临床病例较少,利尿剂的地位,利尿剂的地位: 在所有降压药物中, 利尿剂是最有效的控制高血压的药物 ( JNC7 ) 顽固性高血中大约有别于60%患者有容量负荷过重. 因此,无论有无肾功能异常,使用利尿剂均会产生良好的治疗效应.,利尿剂的地位,利尿剂治疗顽固性高血压的主要机制 (1). 减少阻力血管壁中的钠离子,降低血管 收缩反应 (2). 细胞外容量减少,心输出量降低 (3). 其他任何类型降压药几乎不可能同时干预上 述两个基本点,利尿剂的地位,利尿剂高血压治疗中一线地位的最新临床证据HYVET(Hypertension in the very elderly trial): ACC 2008 发布 Indapamil +/ - perdopril为基础 3845例老年高血压(80岁) 1.8年观察治疗 多国多中心(13个国家) 随机双盲/安慰剂对照,利尿剂的地位,HYVET结果 (1): 降压幅度 达标率 p 治疗组 29.5/12.9 48.0 0.001 安慰组 14.5/6.8 19.9 0.001,利尿剂的地位,HYVET结果 (2): 治疗组 vs 安慰组 % P 全因死亡率 21 0.02 致死性卒中 39 0.046 心血管事件 34 0.001 心力衰竭 64 0.001,怎样选择利尿剂,肾功能正常患者,双克有较好疗效,尤其是长效制剂. 肾功能异常患者 速尿已成必需 通常20mg,2-3次/日 (1次/日可能会激活 RAAS/水钠潴留而利于血压控制), 加用 醛固酮受体拮抗剂效果更佳.,怎样选择利尿剂,老年高血压患者/尤其顽固性高血压病人 首选利尿剂 +/- ACEI 理论依据: 老年人肾单位数量明显减少, 血钠轻度增加会引起细胞内外容量 明显增加,又因血管壁弹性减退明显, 因此血压上升速度快,且以SBP上升 为突出 (ISH),关于a-受体阻断剂.,顽固性高血压的新途径,非药物 1.经皮导管射频消融肾脏交感神经（RDN） （ Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation in the management of Resistant Hypertension） 2. CVRx Rheos 降压系统,经皮导管射频消融肾脏交感神经-RDN,肾脏交感神经的传入与传出纤维 被认为在高血压病慢性进展过程中起关键性作用，长期以来阻断肾脏交感神经被认为是引人关注的治疗靶标。肾脏交感神经起自胸椎10到腰椎1（T10L1），随肾动脉进入肾脏，主要分布于肾血管外膜。,图1. 肾脏交感神经的走行分布,顽固性高血压经皮介入射频消融阻断肾脏交感神经术的研究 由澳大利亚墨尔本Monash大学Alf