2013年4月业务查房脾破裂合并股骨干骨折课件

2013年4月份业务查房,脾破裂合并股骨干骨折 牵引病人护理 外科一病区 张静,查房目的：,掌握术后脾切除病人护理及常见并发症 熟悉掌握股骨干骨折牵引病人的护理要点及并发症预防 熟练运用护理程序护理病人 找出工作不足之处，提出整改措施,病例简介：,20床闫友男性50岁主因头面部腹部左大腿外伤1.5小时于2013年3月23日急诊住入ICU,及时完善术前准备进手术室在全麻下行脾切除，左下肢根骨牵引术，术后给予保留胃管、尿管、脾窝引流管、中心静脉、抗炎补液对症处理。于3月27日转会我科继续治疗,病例简介：,3月30日停胃肠减压， 4月2日停脾窝引流管， 患者4月1日出现腹痛腹胀，打嗝，排气不畅，遵医嘱给予中药2/日灌肠，生长抑素持续泵入，1/日针灸，4月6日腹胀明显缓解，排气畅。 4月4日 WBC 14.4*109/L plt 568*109/L 电解质Na 133mmol/L(135-145),护理程序：,评估 诊断 计划 评价 实施,该病人存在护理问题,PC1肠梗阻：与脾切术后及术后因骨折牵引不能翻身、下床活动有关,表现为腹胀明显，不自主排气、打嗝 目标：患者不发生肠梗阻或发生梗阻能及时采取措施 I1 1、告知患者发生肠梗阻的症状，有表现及时通知医务人员 2、胃肠减压期间保持通畅、持续有效 3、遵医嘱甘油通便、中药灌肠，并观察用药效果 4、禁食水，遵医嘱补液、营养支持 O1 患者发生梗阻，及时对症治疗后好转,该病人存在护理问题,Pc2下肢深静脉血栓形成：与脾切除血小板升高、患者因骨折卧床有关 I2 1、按时监测血小板，及时应用降低血小板药物 2、密切观察患者有无肢体肿胀、疼痛 3、遵医嘱使用低分子肝素皮下注射、气压治疗 4、按时指导患者进行双下肢踝泵、股四头肌功能锻炼，促进下肢静脉回流 O2 患者未发生下肢静脉血栓,该病人存在护理问题,P3感染的危险：与手术留有切口、术后留置引流管、骨折牵引、长期卧床有关 I31、按时监测体温、血常规，异常及时处理 2、密切观察牵引针眼有无红肿及分泌物，遵医嘱酒精消毒；观察患者深呼吸、咳嗽、咳痰情况，协助拍背咳痰；观察患者切口敷料情况，异常及时通知医师处理 3、遵医嘱按时使用抗生素、雾化治疗 4、按要求更换引流袋，保持无菌状态 O2 患者发生牵引针眼感染,该病人存在护理问题,P4疼痛：与脾切除手术及左足跟牵引、骨折有关 P5舒适的改变：与切口疼痛、留置引流管、牵引、吸氧、监护有关 P6自理缺陷：与术后疼痛、禁食水、活动受限有关 P7压疮的危险：与持续牵引、长期卧床限制活动有关 P8知识缺乏：与患者为非专业人士有关，不了解持续牵引的重要性，不知道脾切除术后风险,护理工作中存在问题：,术后督促执行功能锻炼不到位，非专科知识跟骨牵引缺乏 基础护理不到位，污染床单位未及时更换 护理记录欠规范，护理记录非专科病情无观察描述；中药灌肠体温单漏标识。 跟骨牵引未做到每班检查、规范到位 医嘱核对不到位，脾窝引流管无医嘱 中心静脉置管护理记录单书写不严谨，漏填或与事实不符，外露长度书写不统一,护理整改措施：,功能锻炼每班至少督促落实执行一次 共同学习牵引病人护理及常见并发症 加强基础护理，保持床单位整洁，增加病人舒适，拉近护患关系 护理记录书写应书写护士观察到的和护士所做的及护理效果，真实、准确、及时。必要时，护士长或当值组长提示书写内容 中药灌肠的病人各班次清楚，在体温单上及时标记，主班核对,护理整改措施：,牵引病人应每班检查牵引是否持续有效、是否位置正确、末梢循环、感觉运动情况，异常及时通知医师处理并记录 各班医嘱小组护士认真核对，有责任检查医师医嘱是否准确无误，必须与实际相符 ，纳入班次考核内容 中心静脉记录单各班认真填写，先做后写，与事实相符，纳入班次考核项目,脾脏解剖生理,脾脏位于左季肋部深处，膈面被第911肋遮盖，其长轴平行于第10肋。脾脏是人体最大的淋巴器官，质软且脆。正常人脾的体积约为12-14cm 7-10cm 3-4cm，脾重100g250g，并依个体情况、病理状态而各异。,脾脏的毗邻,脾脏毗邻胃、胰尾、左肾 和左肾上腺、结肠脾曲、膈 等重要结构，并形成相互联 接的韧带：与胃大弯间形成 脾胃韧带，与左肾间形成脾肾 韧带，与横膈间形成脾膈韧带， 与结肠脾曲构成脾结肠韧带。,脾脏的生理,1、免疫功能： 表现在其对血液有滤过作用，含大量的免疫活性细胞如巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞、K细胞、补体、备解素（properdin）、内源性细胞毒因子等免疫活性因子，具有抗感染及抗肿瘤免疫等重要功能。,脾脏的生理,2、造血和储血、滤血及毁血： 脾脏造血始于胎龄12周时，可持续至出生，其后脾脏失去造血能力。严重贫血、某些类型白血病和传染病及某些破坏血细胞的药物中毒时，脾内含有少量造血干细胞，约为骨髓的110，可发挥造血功能。脾脏通过血窦发挥储血作用，剧烈运动、失血或情绪激动时，脾窦内血液即可进入循环。脾脏血流量可达150250ml/min，占心输出量的45%。脾窦壁上的滤孔可滤除细菌、缺损或衰老的红细胞、血小板和细胞碎片。脾脏清除血液中衰老红细胞的能力强于肝脏、淋巴结、肺、骨髓等。,脾脏的生理,3、参与内分泌调节功能： 人脾脏中有神经内分泌细胞。正常的脾脏能分泌激素，具有多种内分泌激素受体，广泛参与内分泌调节。 4、其它功能： 脾脏具有产生因子功能，临床上可据此采用同种脾移植和脾细胞输注治疗甲型血友病。,脾切术后护理及常见并发症,1、评估患者术中情况与手术室护士认真交接，全面细致的了解患者麻醉及手术方式、时间、术中出血、输液、输血及尿量等情况。详细了解患者术中情况，有助于术后的病情观察及护理。 2、病情观察严密监测患者的脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，吸氧2Lmin，观察患者神志、意识、口唇、面色及末梢循环，腹部伤口及引流管的情况。保证各种管道通畅，特别是避免脾窝处引流管折叠、扭曲、堵塞，并注意观察引流液的量及性质。询问患者感觉，检查腹部是否平软，有无腹胀、腹痛、腹肌紧张，发现异常病情及时报告医师，妥善处理。,脾切术后护理及常见并发症,3 术后活动及饮食指导患者麻醉未清醒时去枕平卧，头偏向一侧，防止窒息；清醒后给予半卧位，利于渗出液吸收，鼓励并协助患者翻身，促进肠蠕动恢复。术后禁食，肠蠕动恢复后拔除胃管，如无腹胀呕吐即可进流质饮食逐渐改为半流质 4 引流管护理及观察妥善固定脾窝处引流管，避免引流管折叠、扭曲、受压，保持通畅，严密观察脾窝引流管引流液的量及性质，如每小时引流量超过100 ml应考虑内出血可能，立即通知医师。23d后引流量减至每天10ml以内时即可拔除引流管。 .,脾切术后护理及常见并发症,5 术后并发症腹腔内出血：密切观察病人生命体征，腹部体征，末梢血循环，引流管内引流液的情况。如发现异常情况应及时通知医生，必要时做好再次手术的准备。发热：脾切除后，机体的免疫功能及抗感染能力均下降，容易引起脾热、术后反应热、细菌感染及并发症等因素而导致的发热，直接危害病人的生命安全。故要密切观察脾切除术后患者的体温。术后每13测体温4次，观察有无发热以及发热的持续时间 及时给予物理及药物降温，定期化验血象，合理使用抗生素。血栓形成：术后严密监测血小板的变化，出现腹痛，下肢肿痛或者突发呼吸困难时应警惕，防止静脉血栓的发生，血小板增至5001O以上，应酌情使用抗凝药物。,脾切术后护理及常见并发症,6. 出院指导向患者及家属讲解出院后要定期监测血常规，观察血小板、血红蛋白的变化，合理调配饮食，劳逸结合，预防感冒，定期复查、随访。,牵引的护理,1.牵引病人应睡硬板床，牵引重锤不应着地。 2.确保牵引装置的滑动自如，若无医嘱切不可自行移去或增加重量。 3.鼓励病人定时做踝泵运动，以防足下垂和畸形以及下肢静脉血栓形成的发生。 4.皮肤护理：保持被褥平整、干燥，检查所有受压部位并在受压部位衬以海绵垫，以减轻局部组织的受压；尽可能减少胶布、绷带对皮肤的不良刺激，以防褥疮的发生。 5.必须经常纠正体位，因牵引重量可将病人牵离原位。 6、针眼处2/日酒精