颅脑损伤病人标准护理计划.doc

颅脑损伤病人护理计划病区： 床号： 姓名： 住院号：日期护理诊断护 理 目 标护 理 措 施评 价 1、躯体移动障碍 相关因素： 因意识障碍，不能有目的移动躯体。 因疼痛和不适，不愿移动躯体。 因肢体瘫痪，躯体移动受限。 卧床限制活动。 1、病人生活需要得到满足。 2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背，每2小时1次。 3、做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。 6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 2、自理缺陷 相关因素： 意识、精神、视力障碍。 瘫痪。 卧床，活动限制。 耐力下降，使活动能力下降。 舒适状态改变：头痛。 1、病人卧床期间的生活需要得到满足。 2、病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。 1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。 3、躁动 相关因素： 脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。 尿潴留、排便反射。 物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压， 1、病人躁动得到控制或缓解。 2、不发生继发性损伤。 1、密切观察、分析躁动的原因。 2加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。 4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。 5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。 6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。 7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。 日期护理诊断护 理 目 标护 理 措 施评 价冷热、饥饿等。8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。 9、消除造成病人躁动的诱因：积极处理脑水肿和颅内高压。及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。 4、意识障碍 相关因素： 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 颅内压升高致脑血循环障碍。 1、病人意识障碍程度减轻。 2、病人无继发性损伤。 1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。 2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。以床栏、约束带保护病人，防止坠床。吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。参照本病躯体移动障碍中的相关内容。随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 翻身时注意保持肢体功能位置。 5、清理呼吸道低效 相关因素： 气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。 因意识障碍而不能自行排痰。 后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。 卧床使痰液淤积。 1、病人无喉部痰鸣音。 2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 3、SaO295%、血气指标正常。 1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 4、监测体温每4小时1次。 5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间38以上，即采取降温措施。 体温38-39时，予以温水擦浴。体温39时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。夏季可用电扇、空调降低环境温度，必要时撤除棉被。降温毯持续降温。物理加药物降温：冰盐水200mL+APC 0.42保留灌肠或灌胃。 3、降温30分钟后复测体温并记录。 4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。用药半小时后配合使用物理降温。降温速度不宜过快。定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34为宜，以免发生并发症。 病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜1500mL。冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然回升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。 5、降温过程中应注意：醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。随时更换汗 日期护理诊断护 理 目 标护 理 措 施评 价湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7、加强口腔护理，及时翻身。8、有褥疮发生的危险 相关因素： 意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。 躁动造成皮肤磨擦。 被动、限制体位。 营养不良、年老、消瘦。 局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。 1、病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。 2、家属掌握皮肤护理方法。 3、病人无褥疮发生。 1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。 3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温50），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 5、皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。 6、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 7、指导并教会家属正确使用便器和减压用物：使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。便器放置时间不宜过长，30分钟，以免局部受压。不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。 8、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。 9、有颅内压升高的可能 相关因素： 脑水肿，使脑体积增大。 继发性颅内出血。 脑缺氧，造成脑水肿。 护理不当，造成颅内压升高。减轻或预防颅内高压。1、伤后病人卧床休息1周以上，抬高床头1530。 2、呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。 3、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 4、密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医师。 5、遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 6、避免护理不当，造成颅内压升高。 7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。 日期护理诊断护 理 目 标护 理 措 施评 价10、有植物生存的可能 相关因素：重症脑外伤后持续昏迷不醒。 脑干损伤过重。 持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧。 呼吸、心跳骤停复苏后。 1、病人无继发性损伤。 2、病人家属掌握有关护理知识。1、防止营养不良发生。 2、防止褥疮发生。 3、防止肢体萎缩及畸形。（1）按摩瘫痪肢体，每2小时1次，每次10-30分钟，以促进肢体血液循环。（2）行肢体被动运动，每天3次，尤其是髋、膝、踝、足趾关节，保持肢体功能位置，防止关节僵硬。（3）给病人穿丁字鞋或用丁字板固定足部，防止足下垂。 4、防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功能。（2）导尿管尿道口每天以1：1000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分15002000mL以上，以达到冲洗尿道的目的。 5、防止发生便秘。（1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次1015分钟，以促进肠蠕动。（3）保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。 6、防止肺不张，翻身时拍背，有目的的刺激病人咳嗽。 7、防止肺部感染：（1）保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物。（2）气管切开病人，加强气管切开护理。（3）保持环境清洁、空气清新。 8、防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择静脉。 9、指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回归家庭生活，如日常生活护理、预防并发症的护理。 11、潜在并发症-颅内感染 相关因素：头皮损伤使屏障功能破坏。 开放性颅脑损伤。 脑脊液外漏。 1、病人无感染发生。 2、感染迅速控制。 3、病人或家属能运用避免感染的措施。 1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。 2、保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。 3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。 4、加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30-60，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。 日期护理诊断护 理 目 标护 理 措 施评 价（4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。 5、遵医嘱合理使用抗生素。12、知识缺乏：脑外伤康复知识 相关因素： 从未接受过相关知识教育。 2、文化程度较低。 1、病人、家属掌握有关康复知识。 2、病人能在护士的指导下进行正确的康复训练。 1、向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。 2、协助家属制定康复训练计划。 3、指导康复训练计划的实施： 语言沟通训练：病人有意识时，每项操作都向病人解释，取得最大限度的合作；有目的地和病人说话；从发单音、数数开始教会病人发音，说常用词句（如自己或亲友姓名），并进行语句关联训练：如早晨-太阳、晚上-月亮、1+1=2等；让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲友、熟悉的人和物。 记忆力训练：教会病人认知亲友；教会病人认记周围环境、物品；与病人一同回忆往事、朋友；鼓励病人表达自己的喜、怒、