我院62例用药错误报告分析.doc

62例用药错误报告分析成文娜，韩叶坤，丁召兴，丁长玲，刘义升（滨州医学院附属医院）摘要目的 分析用药差错的成因并寻求降低差错的方法和对策。方法 针对药学部用药差错登记、护理部临床护理质量检查登记中的用药差错，按差错内容及引发差错的原因、引发和发现差错的人员、差错后果分类进行分析。结果 出现差错例数最高项目为药物品种差错，共13例，占21.0%。剂量差错12例，占19.4%。剂型差错和包装相似差错均为10例，占16.1%。其中初级职称引发的差错52例，占83.9；中级药师引发的差错8例，占12.9%；高级职称差错1例，占0.02%；实习生引发的差错1例，占0.02%。初级职称发现差错22例，占35.5%；中级职称发现差错30例，占48.4%；高级职称发现差错9例，占14.5%；62例用药差错来源于药师的44例，占70.97%；护士17例，占27.42%；医师1例，占0.16%。按差错后果或严重程度分类，尚未出现错误55例，占88.7%；出现错误，但未造成伤害5例，占0.08；出现错误并造成伤害2例，占0.03%；未发生致死性错误。结论 建设非惩罚性安全用药文化，通过更新系统、规范药品摆放、优化工作规范和流程、加强学习、教育培训，及时分析用药差错的根源并采取措施降低用药风险非常必要。关键词用药错误；成因；防范对策Analysis on 62 cases of medication errors reporting CHENG Wen-na，HAN Ye-kun，DING Zhao-xing， DING Chang-ling， LIU Yi-sheng(Affiliated Hospital Of Binzhou Medical College, Shandong Binzhou 256603)Abstract Objective To analyze the causes of medication errors and seek counter measures to reduce errors.Methods Registration of the medication errors in Department of Pharmacy and qaulity of care inspection records in accordance with the error contents , causing errors , initiation and found error , error consequences of classification for statistical analysis. Results Highest number of cases result errors projects for drug varieties error of 13 cases, accounting for 21.0%.Dose errors in 12 cases, accounting for 19.4%. Dosage errors and similar errors are packaged in 10 cases, accounting for 16.1%. 52 cases in which the errors caused by junior titles , accounting for 83.9% ; intermediate pharmacists error caused eight cases , accounting for 12.9% ; senior error one case , accounting for 0.02% ; errors caused one case of interns , accounting for 0.02%. Junior titles found errors in 22 cases, 35.5% ; intermediate grade found errors in 30 cases, 48.4% ; senior titles found errors in nine cases , accounting for 14.5% ; 62 cases from 44 cases pharmacist medication errors , accounting for 70.97% ; nurses 17 cases, accounting for 27.42% ; doctors one case , accounting for 0.16% .In 62 cases of medication errors，there were 44 cases(70.97%)from pharmacists，17 cases (27.42%)from physicians，1cases (0.16%)from. Nurses .According to the error consequences or severity classification，there were 55 cases（88.7%）with no error，5 cases（0.08%）of errors without harm and 2 cases（0.03%）of errors with harmTher e was non-fatal errorConclusion To establish a good drug safety culture，analyze the root causes of medication errors in a timely manner and to seek solutions to reduce the risk of medication are necessary.Key words：Medication errors；Causes；Precaution Countermeasure药物是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，合理的药物治疗能使用药风险减到最低，从而达到提高患者生活质量的治疗效果。但是，由于用药错误导致对患者的损伤也恰好发生在用药治疗时，这些医源性伤害不仅使患者遭受损伤，还会使医疗单位失去信誉，产生不利的后果，更不幸的是还会导致严重的疾病或死亡。用药安全是我国卫生部门的工作重点，用药错误（medication error，ME）是用药安全的重要内容之一。事实证明，医疗技术越是发展，发生差错和不良事件的概率可能就越高1-3。文献报道非惩罚性医疗不良事件上报系统可以帮助查找临床工作中存在的安全隐患，从而改进医院管理，减少差错。笔者分析了我院2012年1月至2013年4月份62例用药错误报告，以了解引发差错的危险因素，寻找改进措施，减少调剂差错。1资料与方法11 资料来源收集2012年1月至2013年4月我院62份用药错误报告，对所收集的用药差错的原因分类汇总，分析成因，提出对策。12 方法将差错报告中各项记录录入Excel表格，按差错内容、引发差错的原因、引发和发现差错的人员、差错后果及严重程度分类进行统计分析。2 结果21 差错报告情况2012年1月至2013年3月期间共上报用药错误62例，其中一例医师处方开具不合理，17例护理执行医嘱错误，44例药师调剂错误。22 差错涉及相关人员差错引发人员包括医师、护士和药师，引发差错例数分别为1、17和44例，发现差错的人员包括医师、护士、药师和患者。其中初级职称引发的差错52例，占83.9；中级药师引发的差错8例，占12.9%；高级职称差错1例，占0.02%；实习生引发的差错1例，占0.02%。初级职称发现差错22例，占35.5%；中级职称发现差错30例，占48.4%；高级职称发现差错9例，占14.5%；因未核对出现差错1例，占0.02%。初级职称者发现差错与引起差错之比为1：2.36，中级药师为1：0.27。2.3 差错内容及原因差错内容分析见表1，出现差错例数最高项目为药物品种差错，共13例，占21.0%。剂量差错12例，占19.4%。剂型差错和包装相似差错均为10例，占16.1%。错发患者差错9例，占14.5%。数量差错7例，占11.3%。医师处方执行差错1例，占1.6%，该差错内容为医师开具处方时未详细询问患者过敏史，使得磺胺类药物过敏史患者服用塞来昔布而发生不良反应（皮肤瘙痒，双侧腋窝、腹股沟出现散在皮疹），立即停药，给予氯雷他定口服，炉甘石洗剂外用，不良反应消失，痊愈。 引起用药差错因素分析见表2。排在前三位的分别为药名相似18例，占29.03%；外观相似10例，占16.13%；一品双规和错发患者各9例，占14.52%。位置邻近6例，占6例；漏发药品4例，占6.45%；处方打印不清楚导致的差错2例，占3.23%；其他不能识别的原因4例，占6.45%。表1用药差错类型统计差错类别差错例数构成比医师处方差错执行11.6%药物品种差错1321.0%剂量差错1219.4%剂型差错1016.1%数量差错711.3%包装相似差错1016.1%错发患者914.5%表2引起用药差错因素分析引发差错原因例数构成比药名相似1829.03%外观相似1016.13%一品双规914.52%位置邻近69.68%漏发药品46.45%错发对象914.52%处方打印不清楚23.23%其它46.45%2.4 对患者影响按差错后果或严重程度分类4，尚未出现错误55例，占88.7%；出现错误，但未造成伤害5例，占0.08；出现错误并造成伤害2例，占0.03%；未发生致死性错误。3 讨论31 差错原因分析 3.1.1药品名称相似是引发差错的首位原因，占比为29.03；外观相似导致差错的概率为16.13，二者合计占比为45.16。此类差错一旦发生往往不易发现。药品名称存在混乱现象，同名异物、同物异名，甚至产生歧义，药品名称亟待规范。3.1.2 药品摆放位置不当 本研究结果显示药物位置邻近占差错原因的9.68。位置邻近致调剂错误常与相似药物相邻、药品摆放密度大、相邻药品间未设置隔板、用量小的药物没有固定货位等因素有关。3.1.3 同时调配多例患者处方 为节省调剂时间，工作中常有同时调配多例患者处方的情况，导致品种及数量错误。另外，同时调配多例患者处方，需多个药筐上下重叠放置，不利于自查。本研究显示初级职称者发现差错与引起差错之比为1：2.36，中级职称该比例为1：0.27，提示加强培训可提升相关人员对于差错的防范能力。3.1.4 在62例用药差错中，有18例是护理用药差错，占29.03%。不严格执行查对制度，是造成护理用药差错的原因之一。主要表现为：没有认真查对患者姓名、床号致发错药或漏给药；给药途径错误；药物剂量执行错误，化疗前口服地塞米松20mg,应为26.6片，误算为4片，导致患者化疗延迟一天；对新药配伍禁忌不了解，造成药物浪费，如将复合辅酶加入脂溶水溶性维生素瓶中，脂溶水溶性维生素加入到复合辅酶瓶中，护士给患者换药时及时发现未造成不良后果；1例用药差错是由于医师在药物治疗前没有询问过敏史导致不良反应的发生。3.2 防范措施3.2.1 加强医务人员职业道德和专业技能的培训，人员管理建立岗位职责，管理要到位，强调无差错概念。定期举行贴近工作实际的业务学习，如药品不良反应、药物配伍禁忌、药品管理相关知识、典型用药差错案例分析并加强讨论，营造良好的学习氛围。利用网络平台，获取最新的药物资讯，以提高专业素养。3.2.2 加强药品管理。如急救、易混淆药品管理，标示物或用色差区分，外形、规格、颜色及包装相近的药品不要放置于同一区域并有明显标识。高危药品的标识、储存、管理、登记、使用等各涉药环节，要加强质控管理，做到制度化、规范化、流程化、标准化。3.2.3 推行“安全文化”意识。即将“文化”的所有内涵朝着以安全为目的的方向推进的一种统一的组织行为，以及机构内所有员工对待医疗安全的共同态度、信仰和价值趋向，是将“安全”提升到最优先地位的一种行为5，错误发生后，不过多指责、不进行严厉批评，发生错误的相关人员应寻找发生错误的原因和提出避免再次发生的有效措施。3.2.4 增强分析人员专业性。有效识别差错中的关键因素，及时找出系统漏洞，进而做出预警并提出改善措施。通过开展用药差错识别和防范相关内容培训，尤其是对新员工培训格外重要。3.2.5 加强监控和管理。用药错误应被鉴定和记录，进行原因分析，把用药错误减少到最小。发生用药错误后任何必要的校正疗法和支持疗法都要提供给患者。对于重大临床用药错误，应立即进行事实搜集和调查。需记录事实内容，包括发生了什么、在哪里发生、为什么会发生、怎样发生和谁是相关人员等。应加强全院统一监测、管理、上报模式，对收集数据的可靠性和用药错误报道进行评估，跟踪发生用药错误的药品或药品类型，讨论发生原因，纠正一切错误，预防此类事件再次产生，将药物损害降到最低，为患者用药提供安全防线。参考文献：1 杨杰凤门诊处方用药差错分析与干预措施探讨J临床合理用药杂志，2013,6(25)：157-158.2 刘青,于明忠，周兴霞预防用药差错及防范措施J.中国药事，2013，27(7)：7