下肢骨关节损伤课件_10

下肢骨关节损伤,骨科 白伦浩,股骨颈骨折,解剖概要,股骨头，股骨颈与髋臼共同构成髋关节 冠状面上，股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110-140，平均127，颈干角大于127，为髋外翻；小于127，为髋内翻,矢状面上，股骨颈的长轴线与与股骨干纵轴线不在同一平面上，股骨颈有向前的12-15角，称为前倾角,颈干角,前倾角,成人股骨头的血液供应,股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环 股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头,旋股内，外侧动脉的升支，是股骨头，颈的重要营养动脉 旋股内侧动脉发自股深动脉，分为骺外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉 骺外侧动脉供应股骨头4/5-2/3区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源 旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血坏死的主要原因,股骨头血供,病因与分类,多发生于中老年人 与骨质疏松导致的骨质量下降有关,按骨折线部位分类,股骨头下骨折 骨折线位于股骨头下，旋股内，外侧动脉发出的营养血管支损伤，发生股骨头坏死的机会很大 经股骨颈骨折 骨折线位于股骨颈中部，易损伤股骨干发出的滋养动脉升支,股骨颈基底骨折 骨折线位于股骨颈与大，小转子间连线处，该处由旋股内，外侧动脉分支吻合的动脉环供血，骨折易愈合,按X线表现分类,内收骨折 远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50,为内收骨折,属不稳定骨折,Pauwells角越大,骨折越不稳定 外展骨折 Pauwells角小于30,属稳定骨折,按移位程度分类,不完全骨折 骨完整性仅有部分中断 完全骨折 骨折线贯穿股骨颈，又分为 无移位的完全骨折 部分移位的完全骨折 完全移位的完全骨折,股骨颈骨折AO分类,临床表现与诊断,中老年人有摔倒受伤病史，伤后髋部疼痛，下肢坏死受限，不能站立或行走 有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，数天后，髋部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛加重，甚至不能行走,检查患肢外旋畸形45-60, 局部压痛及轴向叩击痛 肢体测量示患肢短缩 X线检查可明确骨折的部位，类型和移位情况，是选择治疗方法的重要依据,肢体测量 平卧位，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，构成Bryant三角，股骨颈骨折时，此三角底边（正常约5cm）较健侧短 在平卧位，有髂前上嵴与坐骨结节之间画线，为Nelaton线，正常情况下，大转子在此线上，若大转子超过此线之上，表明大转子向上移位,Bryant三角和Nelaton线,治疗,非手术治疗,无明显移位的骨折，外展型或嵌入型等稳定骨折，年龄过大，全身情况差或合并严重心肺肝肾等功能障碍者，行非手术治疗 采用穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床6-8周，同时行股四头肌收缩训练和踝及足趾屈伸活动8周后逐渐在床上坐起，3个月后可扶双拐不负重行走，6个月后可逐渐弃拐行走,对全身情况很差的高龄患者，以挽救生命，治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗，即放任疗法,手术治疗,手术指征 内收型骨折和有移位的骨折 65岁以上老年人股骨头下型骨折，股骨头坏死发生率高，应手术治疗 青少年的股骨颈骨折应尽量达解剖复位，应手术治疗 股骨颈陈旧骨折不愈合者,手术方法 C型臂X线监视下闭合复位内固定 切开复位内固定 人工关节置换术 术后处理 2-3周卧床后,可床上起坐,活动膝踝关节 6周后扶双拐下地不负重行走,骨愈合后弃拐负重行走 人工关节置换术者可术后1周开始下地活动,股骨颈骨折空心钉内固定,股骨转子间骨折,解剖概要,转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位 由于力线分布的特殊性，在股骨颈，干连接的后方，形成致密的纵行骨板，称为股骨矩 股骨矩的存在决定了转子间骨折的稳定性,股骨矩,病因与分类,转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起 转子间是骨囊性病变的好发部位之一，也可发生病理性骨折,股骨转子间骨折 Tronzo-Evans分类,型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位 型：在型基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，股骨矩完整,型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴转子间后部骨折 型：伴有大,小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折 型；反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏,Evans分类,临床表现与诊断,转子区疼痛，肿胀，瘀癍，下肢不能活动 检查转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90，有轴向叩击痛，测量下肢短缩 X线检查明确骨折类型及移位情况,治疗,主张早期手术治疗 非手术治疗 稳定骨折:胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引 不稳定骨折:骨牵引下试行手法复位 手术治疗 切开复位内固定，尽可能达解剖复位，恢复股骨矩的连续性,DHS (Dynamic hip system)内固定,股骨干骨折,解剖概要,肱骨干骨折指转子下与股骨髁上这一段骨干的骨折 股骨干是人体最粗，最长，承受应力最大的管状骨，骨干的密质骨较厚，松质骨较少，骨干的解剖和生物力学特点，使股骨干骨折发生于遭受强大暴力后，同时骨折后的愈合与重塑的时间延长 股骨干中份后外方有四条由股深动脉发出的分支进入股骨嵴，是股骨干的营养血管,病因,直接暴力 股骨干横形或粉碎性骨折，伴广泛软组织损伤 间接暴力 股骨干斜形或螺旋形骨折 儿童 青枝骨折,分类,股骨干上1/3骨折 股骨干中1/3骨折 股骨干下1/3骨折,典型移位,股骨干上1/3骨折 由于髂腰肌，臀中小肌和外旋肌的牵拉，近折端向前外及外旋方向移位；远折端由于内收肌的牵拉向内后方移位，由于股四头肌，阔筋膜张肌和内收肌的作用向近端移位,股骨干中1/3骨折 由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角 股骨干下1/3骨折 远折端由于腓肠肌的牵拉和肢体重力作用向后方移位，由于股前，外，内的肌肉牵拉的合力使近折端向前上移位，形成短缩移位,股骨干骨折骨折典型移位,临床表现与诊断,大腿肿胀，疼痛，皮下瘀癍，局部成角，短缩，旋转等畸形，髋及膝关节不能活动 检查局部压痛，假关节活动，骨擦音,X线检查 包括髋或膝关节的正侧位片可明确骨折的准确部位，类型和移位情况 下1/3骨折可能损伤腘动静脉和胫神经，腓总神经，应仔细检查患肢远端的血循环，感觉和运动功能,治疗,非手术治疗 稳定的肱骨干骨折，软组织条件差者，可采用非手术治疗 麻醉下手法复位成功后，大腿部四块夹板固定，成人行Braun架固定持续牵引或Thomas架平衡持续牵引8-10周 3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引 手术治疗：切开复位内固定,手术指征,非手术治疗失败 同一肢体或其他部位多处骨折 合并神经血管损伤 老年人骨折，不宜长期卧床者 陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合 无污染或污染很轻的开放性骨折,股骨干骨折交锁髓内针固定,髌骨骨折,解剖概要,髌骨是人体最大的籽骨，与其周围的韧带，腱膜共同组成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构 髌骨在膝关节活动中有重要的生物力学功能，若髌骨被切除，股四头肌需要比正常多30的肌力才能伸膝 因此，髌骨骨折后应尽可能恢复其完整性,病因与分类,直接暴力-髌骨粉碎骨折 肌肉牵拉暴力-髌骨横形骨折 根据受伤时的姿势，肌牵拉力的大小，骨折分为：髌骨上极，髌骨中份和髌骨下极骨折,髌骨骨折,临床表现与诊断,多发生于青壮年 受伤后膝前方肿胀，瘀癍，膝关节不能活动 检查髌骨前方压痛，可触及骨折分离出现的凹陷，挤压髌骨疼痛加重，浮髌试验阳性 X线检查可明确骨折部位，类型和移位，是选择治疗方法的重要依据,治疗,无移位的髌骨骨折 非手术治疗.早期冷敷,加压包扎,膝关节伸直位石膏托或下肢支架固定4-6周 移位小于0.5cm的横形骨折 非手术治疗 分离移位大于0.5cm的髌骨骨折 切开复位张力带钢丝固定/钢丝捆扎固定,髌骨上极或下极骨折 折块较大者: 切开复位张力带钢丝固定或钢丝捆扎固定 骨折块太小: 可切除，钢丝缝合重建髌韧带 髌骨粉碎骨折 恢复关节面平滑，复位后钢丝环绕捆扎固定 严重粉碎骨折，无法恢复髌骨关节面完整性时，可摘除髌骨,髌骨骨折固定,膝关节韧带损伤,解剖概要,膝关节的关节囊松弛薄弱，其稳定性主要依靠韧带和肌肉，以内侧副韧带最重要 内侧副韧带位于股骨内上髁与胫骨内髁之间，有深浅两层纤维，浅层呈三角形，坚韧，深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连,内侧副韧带,外侧副韧带起于股骨外上髁，与股二头肌腱汇合成联合肌腱结构，一起附着于腓骨小头上 前交叉韧带起自股骨髁间凹的外侧面，向前内下方止于髁间隆起的前方，当膝关节完全屈曲和内旋结构时，此韧带牵拉最紧，防止胫骨向前移动 后交叉韧带起自股骨髁间凹的内侧面，向前内下方止于髁间隆起的后方，当膝关节屈曲时，防止胫骨向后移动,损伤机制,内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致 外侧副韧带损伤：为膝内翻暴力所致 前交叉韧带损伤：膝关节伸直位下内翻损伤和膝关节屈曲位下外翻损伤均可使前交叉韧带断裂 后交叉韧带损伤：来自前方的使胫骨上端后移的暴力导致后交叉韧带断裂,韧带的损伤分为 扭伤（部分纤维断裂） 部分韧带断裂 完全断裂和联合性损伤 前交叉韧带断裂同时合并内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为三联伤,临床表现,外伤病史，青少年多见，男性多于女性，运动员最多见 伤后膝关节出现肿胀，疼痛，压痛，积血/液，膝部肌肉痉挛，髌骨活动膝部，膝关节处于强迫体位，韧带断裂处有明显压痛点,特殊试验,侧方应力试验 检查侧副韧带有否损伤在膝关节伸直或屈曲20-30度位置下被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧比较 抽屉试验 检查交叉韧带膝关节屈曲90度，小腿下垂，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，注意胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂；后移增加表示后交叉韧带断裂,抽屉试验,侧方应力试验,轴移试验 检查前交叉韧带断裂后出现的关节不稳患者侧卧，检查者一手握住踝部，屈曲膝关节到90度，另一手在膝外侧施力，使膝关节处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30度时觉疼痛与弹跳，为阳性,影像学检查和关节镜检查,普通X线片显示撕脱的骨折块 MRI可清晰显示前后交叉韧带的情况，及其他韧带结构的损伤和隐匿的骨折线 关节镜检查对诊断交叉韧带损伤十分重要,图1.正常前后交叉韧带MRI表现 图2,3.ACL撕裂呈不规则异常信号,治疗,内侧副韧带损伤 扭伤或部分断裂（深层）可保守治疗，长腿管型石膏固定4-6周 完全断裂者应及早修补 外侧副韧带损伤 外侧副韧带断裂者应立即手术修补,AO侧副韧带固定,前交叉韧带损伤 不满2周的前交叉韧带断裂应争取手术缝合 目前主张关节镜下韧带缝合手术 后交叉韧带损伤 关节镜下早期修复,膝关节半月板损伤,解剖概要,半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内 每个膝关节有两个半月板：内侧半月板和外侧半月板 内侧半月板较大，呈C形，外侧半月板较小，呈O形,半月板内无血液供应，其营养来自滑液 如果半月板中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板，盘状半月板可因轻微外伤破裂,半月板结构,半月板功能 它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性 由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收振荡 散布滑液，润滑关节 协同膝关节的伸屈与旋转活动,发病机制,研磨力量是产生半月板破裂的主要原因 半月板损伤必须有四个因素 膝半屈 内收或外展 重力挤压 旋转力量,临床表现,部分急性病例有外伤史，慢性病例无明确外伤史 多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性 受伤后膝关节剧痛，伸不直，迅速肿胀，可有关节内积血,转入慢性阶段后，关节疼痛，活动时有弹响，可出现关节交锁 慢性阶段体征 关节镜隙压痛 弹跳 膝关节屈曲挛缩 骨内侧肌萎缩,特殊试验 过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压产生剧痛 过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡压而剧痛 半月板旋转试验(McMurray试验) 研磨试验(Apley试验) 蹲走试验：检查半月板后角有无损伤,McMurray试验,影像学检查和关节镜检查,普通X线片用来除外膝关节其他病变和损伤 MRI可清晰显示半月板有无变性，破裂及有无关节积液与韧带损伤 关节镜检查不仅用于诊断，也用于治疗,治疗,关节镜探查与治疗,胫骨平台骨折,病因与分类,胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起,根据暴力作用的大小，方向不同，胫骨平台骨折可分为以下类型 单纯胫骨外髁劈裂骨折 外髁劈裂踝部平台塌陷骨折 单纯平台中央塌陷骨折,内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折 胫骨内，外髁骨折 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折,胫骨平台骨折分类,治疗,胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的 单纯劈裂骨折 无明显移位者：下肢石膏托固定4-6周 移位明显者：切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定,伴有平台塌陷的劈裂骨折 切开复位，植骨内固定 胫骨髁中央的塌陷骨折 1cm以内塌陷：下肢石膏托固定4-6周 骨折块塌陷超过1cm或有膝关节不稳定者：切开复位植骨内固定,无移位的胫骨内侧平台骨折 石膏固定4-6周 伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者应切开复位植骨，重建交叉韧带 第5型骨折为不稳定骨折，应切开复位内固定 第6型骨折亦为不稳定骨折，应采用切开复位髁钢板或T型钢板固定,胫骨平台骨折 钢板内固定,胫腓骨干骨折,解剖概要,胫骨干横切面呈三菱形，在中下1/3交界处，变成四边形，在三菱形和四边形交界处是骨折的好发部位 小腿的肌筋膜与胫骨，腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室，骨折后出血，可导致骨筋膜室高压，导致肌肉缺血坏死，影响下肢功能,胫骨的营养血管从胫骨干上中1/3交界处进入骨内 在中下1/3的骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少 下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少 因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合,病因与分类,不同损伤因素可引起不同形状的骨折 胫腓骨骨干骨折可分为三种类型 胫腓骨骨干双骨折 单纯胫骨干骨折 单纯腓骨骨折 临床上以胫腓骨骨干双骨折最多见,治疗,胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角，旋转畸形，恢复胫骨上下关节面的平行关系，恢复肢体长度 无移位的胫腓骨干骨折 采用小夹板或石膏固定 有移位的横形或短斜形骨折 采用手法复位,小夹板或石膏固定6-8周,不稳定的胫腓骨干双骨折 采用跟骨结节牵引，手法复位，小夹板固定 不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况行切开复位内固定 手法复位失败 严重粉碎性骨折或双段骨折 污染不重，受伤时间较短的开放性骨折,单纯胫骨干骨折多无明显移位，可石膏固定6-8周 单纯腓骨干骨折，若不伴胫腓上下关节分离，不需特殊治疗，为减少下地活动时疼痛，可石膏固定 3-4周,外固定和交锁髓内针固定,钢板螺钉固定,踝部骨折,解剖概要,踝关节由胫骨远端，腓骨远端和距骨体构成 胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝 由内踝，外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体,距骨体前方较宽，后方略窄 踝关节背屈时，距骨体与踝穴适应性好，踝关节稳定 跖屈时，距骨体与踝穴的间隙增大，活动度亦增大，髋关节相对不稳定 这是髋关节在跖屈时易骨折的解剖因素,正常情况下 以足外缘与小腿垂直为中立位0 踝关节有背屈20-30，跖屈45-50的活动度 踝关节的内翻和外翻活动主要发生在距下关节，内翻30，外翻30-35,病因与分类,踝部骨折多由间接暴力引起 Davis-Weber和Lange-Hanson分类法 型内翻内收型 当踝关节在极度内翻位受伤时，暴力作用通过外侧副韧带传导至外踝，引起胫腓下韧带平面以下的外髁骨折，暴力继续传导引起内踝斜形骨折,型分为两个亚型 外翻外展型 踝关节遭受间接暴力，在极度外翻位受伤，或重物打击外踝，使踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导，牵拉内髁而发生骨折，若暴力继续传导，可导致外踝和后踝骨折,内翻外旋型 暴力作用于外踝，首先导致外踝粉碎性骨折和后踝骨折，暴力继续传导，可导致内髁骨折 型骨折均为三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位是此型骨折的特点,型外翻外旋型 踝关节遭受外翻暴力时，内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折，若暴力继续传导，导致胫腓下韧带断裂，发生胫腓下关节分离，引起胫腓下韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折,临床表现,踝部局部肿胀明显，瘀癍，出现内翻或外翻畸形，活动障碍 检查可在骨折处扪及局限性压痛 踝关节正侧位X线片可明确骨折的部位，类型，移位方向,治疗,治疗以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案 无移位和无胫腓下关节分离的单纯内踝或外踝骨折 在踝关节内翻（内踝骨折）或外翻（外踝骨折）位石膏固定6-8周,有移位的内髁或外踝单纯骨折 应切开复位，松质骨螺钉内固定或可吸收螺钉固定 胫腓下关节分离 应手术修复内外侧副韧带，复位，固定骨折,松质骨螺钉及钢板固定,踝部扭伤,解剖概要,踝关节关节囊纤维层增厚形成韧带，主要有三组 内侧副韧带 是踝关节最坚强的韧带 主要功能是防止踝关节外翻 起自内踝，呈扇形向下，分束止于足舟骨，距骨和跟骨,外侧副韧带 起自外踝，分三束止于距骨前外侧，距骨外侧和距骨后方 是踝部最薄弱的韧带 下胫腓韧带 有两条，分别于胫腓骨下端的前方和后方将胫腓骨紧紧连在一起，加深踝穴的前后方，稳定踝关节,病因,踝关节跖屈位遭受内翻或外翻暴力时，使踝部韧带过度牵拉，导致韧带部分损伤或完全断裂,临床表现与诊断,踝部扭伤后疼痛，肿胀，皮下瘀癍，活动踝关节疼痛加重 检查伤处局限性压痛，踝关节跖屈位加压使足内翻或外翻时疼痛加重 踝关节正侧位X线检查可发现撕脱骨折,治疗,急性损伤应立即冷敷，减少局部出血及肿胀程度48小时后可局部理疗 韧带部分损伤或松弛者，踝关节背屈90位，极度内翻（内侧副韧带损伤）或外翻位（外侧副韧带损伤）石膏固定，或宽胶布，绷带过度2-3周 韧带完全断裂合并踝关节不稳，或有小撕脱骨折，可采用靴形石膏固定4-6周；若有骨折片进入关节，可切开复位固定,跟腱断裂,解剖概要,小腿后方的腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并成为一粗而十分坚强的肌腱，称为跟腱，止于跟骨结节后方 主要功能为跖屈踝关节，维持踝关节的平衡，跑跳及行走,病因,暴力作用是跟腱损伤的主要原因 直接暴力作用如重物打击跟腱，可使跟腱挫伤，部分或完全断裂 间接暴力是肌肉猛烈收缩，使跟腱被撕裂损伤,临床表现与诊断,受伤时，可听到跟腱断裂的响声，立即出现跟部疼痛，肿胀，瘀癍，行走无力，不能提跟 检查可在跟腱断裂处扪及压痛及凹陷，空虚感，Thomposon征阳性 (即俯卧位捏患者小腿三头肌时，踝不动),治疗,闭合性部分跟腱断裂可在踝关节松弛位石膏靴固定4-6周 完全断裂者应早期手术，直