医疗服务质量管理结构.doc

叙永县震东乡卫生院医疗服务质量管理结构（一）医疗服务质量管理组织1、院级质量管理组织 医院成立医院服务质量管理委员会，其主要任务为：负责制定全院医疗质量管理的工作目标；监督各质量控制小组的工作，参加室间质控评价；指导全院医疗质量检查，制定相应的考核、奖惩制度。院内质控具体内容包括：临床医疗质控；门、急诊质控；临床医技质控；临床护理质控；医疗感染质控。各质控由相应科室主任及护士长具体落实：院质控组主要负责院内质控方案；制定年度工作计划、目标；负责督促各科室或本专业的质量管理工作；每个季度对医院医疗质量进行检查，提出分析、整改措施。2、科室质量管理组织各科室由科主任、护士长组成科室质量管理小组，其主要任务是负责教育、监督、检查本科室各项质量指标和规章制度的执行情况。发现问题及时纠正，每月进行分析、评价，每月将汇总情况报医务科。（二）医疗质量控制结构根据二级丙等医院医疗质控要求，我院实行三级质控网络结构，即：1、科室质控：科主任负责科室质控，三级医师（业务院长、科室主任、住院医生）负责医疗级质控，护士长负责病区护理质控；2、职能部门质控：医务科与院部根据医疗质量管理工作目标，组织实施全院医疗质量检查，每月一次，作为对各科室考核、奖惩的依据。开展质量意识教育，每年不定期请有关专家授课，要求每一年2-3次，每次教育时间3小时，卫技人员参加率95%，全院职工参加率90%；3、医院质量管理委员会质控：每月召开一次会议，全面了解全院的医疗质量，检查全院各项医疗护理规章制度执行情况，及时发现情况。对全院存在的共性问题，提出整改措施。（三）、医疗质量管理工作年度总体目标负责的各等级医疗事故发生率0（均以医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论为准）。出入院诊断符合率90% 危重病人抢救成功率75%入院病人三日确诊率75% 无菌手术感染率1%院内感染率5% 平均住院床日10天 床位使用率90% 90分以上的甲级病历率90%指令性任务完成率100% 门诊处方、各类申请单合格率90%术前平均住院日5天 手术前后诊断符合率80%临床与病理诊断符合率80%（四）临床医疗质控 病历质量管理程序医疗文书质量是医院管理的重点，病历质量是反映医疗质量的重要环节。为了切实保证病历质量，各级医务人员必须按以下规定执行。1、书写格式：（1）根据四川省病历书写规范、和“四川省住院病历检查评分表”的要求书写和检查病历。（2）首次病程录须由本院住院/值班医师书写，危重抢救病人病历记录当时完成，一般入院病人24时内完成。首次病程录要求内容精练，重点突出，着重记录病史特点、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊治方案。（3）加强医患沟通，履行告知义务。入院必须签署（入院须知、医患沟通记录、自动离院责任书），急危重病人签署相关告知书。所有创伤性操作前均须有谈话记录，并由病人或家属签字。外科手术病人，除术前谈话签字外，术后24小时内须有术后谈话（可与术后病程录合并）并由家属或病人签字，最迟不得超过48小时。（4）疑难、危重、重大手术前（必须有院长、病案质控组、科室主任）参与讨论的详细内容以记入病程录为主，所有死亡病人建议作尸体解剖，并双签名。2、病历质量的分阶段质控 本质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：（1）住院病历须按四川省病历书定规范、和“四川省病历检查评分表”的要求书写和检查病历。（2）各级医师要结合查房、病例讨论，对低年资医生所写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足，及时修改（具体由科主任及各专业带头人负责）。（3）科主任必须对本科当月出院的全部病历进行监督，各科室主任必须对本科当月出院病历进行20%的的抽样自查。（4）专项检查：由病案质控组组织院内相关人员对各专科现症病历及归档病历进行每月检查，抽查数量不少于10%，检查重点为现病史、首次病程录、三级查房记录、危重病情记录、各类谈话、告知记录、会诊记录、交接班记录、阶段小结、临床治疗措施及用药分析（尤其抗生素的合理使用）、实验室检查结果分析、各种检查单粘贴整齐程度以及各级医疗修改情况。发现问题及时反馈给各有关科室，规定限期整改。 由院办医务科对各科室新进人员、实习及低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监测。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监测。（具体负责指导由科室主任负责安排）3、收治医病人程序及范围 （1）医院各科床位相对固定。收治医生开出入院通知单后，由各科室统一安排。长期出门诊医生或急诊医生所开出的入院通知单，必须写明所收科室，全院各病区及医疗组不得擅自留病床。 （2）一级护理以上及疑难、重危病人必须由专科病区收治。二级护理以下（含二级护理）病人如专科病区收满，可收到相应病区，病人的医疗由病人所选择的医疗组负责，护理由所收病区护理组负责。 （3）各科医师只收治本专科范围内的病人。严禁恶意竞争，不按医疗原则收治人，经过院部及医务科查实发现一次追究科主任及收治医师相关责任，所有住院费用可考虑返还到相应科室。由此发生后果，由收治医师承担一切责任。4、三级查房制度 业务院长、科室主任、住院医生三级按病案书写要求按时查房及完善相关签字。5、手术审批制度 （1）各医生的手术范围按四川省手术分类及准入标准审批权限规定执行。 （2）重大疑难手术、重大毁损手术和新技术、新手术须填写重大疑难手术审批单，先由科主任审核其行医资质、签字同意，再报医务科审批同意后方可手术。 （3）请外院专家来院手术，须填写外院医师来院医疗活动申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批同意后方可安排手术。 （4）术前、术后谈话必须由主刀或一助医师完成并签字。手术记录必须由主刀签字。5、二次手术管理程序凡第一次手术（含创伤性损伤）出现严重并发症，如术后大出血、穿孔、漏、器械物品遗留等原因需再次手术的，属二次手术管理范围。 二次手术必须通知科室主任，科室主任必要时全科会诊协助处理。总结经验。相关手术医生自行造成二次手术，报院办、医务科。按相关管理予相应处罚。 （1）急诊手术必须有血常规、心电图、血糖、凝血时间测定，且通知科室主任，必要时报医务科或者院部。科内择期手术病人必须有住院病历文字记录和三大常规、胸片、心电图、乙肝三系、HIV、HAV、HCV、梅毒等感染行疾病筛查。阳性病人必须在手术通知单上注明，否则麻醉、手术室将不予手术。且造成一切后果由主管医生负责，造成大的医疗事故按医疗安全责任书规定处理。 （2）接台手术由手术室护士长按切口分类和病情轻重合理安排。 （3）手术期间麻醉医师、手术护士要坚守岗位，观察病情，认真记录。发现异常情况，及时报告手术医师，迅速妥善处理。如因擅离职守而导致麻醉事件发生，经查实对当事人严肃处理。 （4）手术后病人返回病房由麻醉医生护送。危重病人应由由麻醉医师、手术医师、护士三方护送，原则上先转入监护病区，并向病房值班人员做好交班工作及注意事项。 （5）择期手术不能随意停，如有特殊情况需停手术，报科室主任级医务科、院部及时向麻醉、手术室说明原因。 （6）急诊手术必须通知科室主任。医师应严格掌握急诊指征，不能将择期手术充当急诊手术。 （7）手术器械及各专科特殊材料均应由手术室提供，任何科室不得擅自带入，特殊情况需情况报医务科院部审批。术中植入性材料应将该产品的产地、厂家、型号、规格等信息粘贴在手术或护理记录单上。 （9）凡离体标本必须送病检。7、会诊程序各科室凡遇疑难病例，诊断、治疗发生困难时，均应及时申请会诊。原则上入院3天内诊断不明应全科会诊，一周内不明应全院会诊，必要时请外院会诊。 （1）科内会诊：由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 （2）科间会诊：由经治科主任提出，填写会议单 ，会诊单必须将主要病史、阳性体征及实验室检查书写清楚。应邀会诊科室一般要在6小时内完成，并写好会诊记录，如需要专科会诊的轻病员，可到专科会诊及治疗。 （3）急诊会诊：经治医师提出，被邀请的人员必须随请随到。 （4）院内大会诊：由科主任向会诊科室提出，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，必须时可请医务科、院办参加。 （5）院外会诊：需请院外会诊的疑难病例，经科主任同意，并提出申请，医务科审批，由所在科室或医务科向有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持，必要时亦可携带病历，陪同病员到院外会诊，或书面方式会诊。必要时可请医务科参加。 （6）所有申请会诊科室需提供相关检查资料（急会诊可例外），会诊时，邀请科室医师应在场。（五）门、急诊质控 门诊医疗安全责任管理1、坚持由高年资住院医师以上的医生出门诊。进修、实习医生、试用期医生不单独出门诊及不单独进行门诊的诊疗。各科室将定人定时的门诊排班表在上月20日前交院办，院办排班挂牌门诊，门诊医师不能进行跨科室、跨专业处理病人，门诊医师如遇到非本科室、本专业病人，可指引到相关科室，也可亲自带领移交到自己相关科室、相关专业的医师。并进行督促检查。2、门诊医疗文书、处方、医技申请单按卫生厅颁布的四川省病历书写规范的要求认真书写。每月病案质控小组进行抽查。对结果进行评分，纳入全院的医疗质量管理质控并报院办。3、病案质控组抽查结果每月以书面反馈给各科室。4、对发生在门诊范围内的投诉由院办进行登记、调查，并每月汇总反馈给科室。重大医疗投诉须及时向院办、医务汇报；并在1个工作日内给相应处理方案。门诊管理程序1、相关科室急诊病人的医疗、护理、行政管理工作。科主任实行24小时负责制。2、急诊医生根据病人病情和病房床位情况决定是否收治；病情复杂，涉及多科室的危重病人一时难以决定收治科室的，通知科室主任，由医务科裁决收治，任何科室不得推诿。3、遇重大抢救或高级干部、知名人士的救治，同时报告医务科和院领导，凡涉及法律纠纷的病人在积极救治的同时及时报告医务科和院领导。 4、坚持首诊负责制，首诊医师做好检查治疗和外伤初步处理实施应急抢救，写好急诊病历记录。请专科医师会诊必须有专科会诊记录。不允许将未经初步处理的外伤病人送去辅助检查或送入病房。不能强调等待辅助检查而耽误抢救。5、值班医师必须坚守岗位，切实履行岗位责任制、逐级请示报告制、值班医师交接班制度，交接班以文字记录为凭。6、医务人员应具有良好的服务态度，对病人做到热情、耐心、负责、做到对病人态度不生硬、不顶撞、不推诿病人。7、对无亲属陪同或当时不能付费的生命垂危病人，实行“绿色通道”，先抢救后补交费，白天由科主任或医务科签字确认，公休日、节假日由总值班签字确认。必要时并报乡镇府、卫生局进一步备案。8、各临床科室应服从院办的统一调配。（六）医技质控及承诺服务1、检验、放射、药剂、麻醉等医技部门执行各质控中心的质控标准。2、执行限期承诺服务，检验科、放射科见细则。3、由院办牵头定期召开临床、医技沟通协调会，会议做到有主题，有内容、有记录、能解决实际问题。4、临床用血管理见临床用血管理暂行无相关规定， 临床护理质控 见细则 医院感染质控 见细则。（七）奖惩措施 安全医疗奖： 每月在各科室津贴中扣除一定金额积留，对全年医疗业务指标完成良好，无重大纠纷，无事故的科室及病区设立医疗质量奖，将全额返还所扣津贴。院部并设一等奖一名，奖金3000元。处罚办法： 1、凡因发生纠纷而导致赔偿，其当事组（医疗组、医技、病区护理）应承担相应的责任，具体处罚类别可分为科室整改、全院通报、参加培训、扣罚奖金或承担相应赔偿金。由院委会讨论、提出处罚类别。具体扣罚奖金或承担金额比例按相关规定执行。负有责任科主任、护士长扣相应职务津贴 2、凡因医疗事故而导致的赔偿，其当事组应承担相应的责任，具体处罚由院委会讨论后实施。负有责任的科主任、护士长扣相应职务津贴。 3、凡因医疗纠纷、事故发生的医疗欠费（含减免款），按院办管理规定处理。 4、凡出现医疗纠纷并被当地媒体（电台、电视台、报纸）曝光，以及市长热线批复，经调查核实确实有责任者，对当事人按相应的处罚处理。 5、凡因服务态度不佳，故意推诿病人而引发纠纷上访院部者，经职能部门查实，按情节轻重扣当事人00-000元奖金，具体数额由院委会讨论后确认。 6、凡出现纠纷、事故而隐瞒