医院感染管理与监测质量反馈表091030.doc

医院感染管理与监测检查反馈表科室：项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 存在问题 检查时间： 2013年 月 日 科负责人签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于一周内将整改结果报医院感染管理科。院感科检查整改情况，逾期不整改上报者，报主管领导严格处罚。医院感染管理与监测检查反馈表科室：项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 存在问题 检查时间： 2013年 月 日 科负责人签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于一周内将整改结果报医院感染管理科。院感科检查整改情况，逾期不整改上报者，报主管领导严格处罚。医院感染管理与监测检查反馈表科室：项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 存在问题 检查时间： 2013年7月19日 科负责人签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2013年7月31日前将此表交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：CSSD项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 存在问题1、 待包装的换药包弯盘内有水滴，未达到干燥的要求；2、 检查待灭菌的外来器械包内，个别器械未达到干燥，包布潮湿；3、 低温等离子锅内表面不洁； 检查时间： 2013年7月19日 科负责人签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2013年7月31日前将此表交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：微生物实验室项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 存在问题4、 部分工作人员职业防护欠缺；5、 干手不到位，无干手纸；6、 物表不洁，如键盘等；7、 个别科室如儿科、输血科空气培养结果单位不准确。 检查时间： 2013年6月25日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2013年6月31日前将此表交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：检验科项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 存在问题8、 部分工作人员职业防护欠缺；9、 个别人员未按六部洗手法洗手；10、 干手不到位，无干手纸。 检查时间： 2013年6月25日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2013年5月31日前将此表交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：眼科手术室项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 存在问题5月25日访视手术流程及清洗灭菌全过程，存在以下问题：1、术中一次性冲洗管使用不规范 ，存在交叉感染隐患2、连台手术间器械清洗、干燥及灭菌流程不规范建议： 依手术病人数量备齐手术器械；加强医护人员工作流程培训；与相关科室协调手术中护理人员的临时调配。 检查时间： 2013年5月25日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2013年5月31日前将此表交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：血透室项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 存在问题 1、水处理系统记录不及时（至4月30日） 2、透析液桶消毒记录不及时（至3月19日） 3、以上监测不到位。检查时间： 2013年5月14日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2013年5月17日前将此表交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：急诊科项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 存在问题 贵科感染性废物袋内有损伤性废物，依据本院“医疗废物管理考核标准”，扣除当月奖金100元整。 建议：科室严格管理，正确分类、收集医疗废物。 检查时间： 2013年5月7日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2013年5月10日前将此表交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：血透室 项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 存在问题专项检查存在问题：1、 乙肝透析区无洗手设施，普通血透区洗手设施设置不合理（一端）；2、 急诊病人登记本内容缺消毒时间及检验结果；3、 普通病人登记本记录简单，内容不全；4、 血透区安装洗眼器，医护人员应戴外科口罩，；5、 透析液桶清洗不到位，A、B桶盖不符合要求；6、 内毒素监测不方便，建议买恒温箱并更换内毒素试剂。 检查时间： 2013年3月18日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2013年3月25日前将此表交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：急诊科 项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理；职业防护 存在问题三甲复审存在问题：1、洗手设施不符合院感要求（建议：脚踏或非手触式）；2、急救室、处置室污染区物品放置不规范，标识不清；3、留观病房墙上有污渍、血渍； 检查时间： 2013年2月27日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2013年3月13日前将此表交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：总务科项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 存在问题三甲复审存在问题：1、部分保洁员消毒相关知识及洗手掌握不到位；2、污水处管理员洗手掌握不到位，防护用品不全（无手套、雨鞋）；3、医疗废物暂存更衣处物品摆放凌乱，手卫生设施不全；4、废液标定容器不统一 检查时间： 2013年2月27日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2013年 3月13日前将此表交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：设备科 项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 存在问题依据三甲等级评审标准的要求，我科一季度随机抽查9种一次性物品进行资质审核，发现以下问题：1、 临汾市中天器械有限公司对对经销人的授权书，内容不全；2、 一次性导尿管（湛江世达）医疗器械注册证过期（2012年12月12日）；3、 一次性肠道冲洗器（扬州华夏）生产企业卫生许可证过期（2011年3月15日）；4、 一次性介入手术包（威海鸿宇）无授权委托书。检查时间： 2013年3月16日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2012年3月25日前将此表交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：胃镜室项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 存在问题三甲复审存在问题：洗消记录时间不真实，存在交叉感染隐患检查时间： 2013年2月28日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2013年3月13日 前将此表上交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：ICU项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 存在问题上级检查显示： 1、无本科医院感染发病率的指标2、环境卫生学监测检验单有涂改，缺乏真实性3、MDRO患者措施执行不到位，未单间隔离4、洗手设施不符合规范要求5、便携式呼吸机管路使用方法不正确检查时间： 2012年7月26日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2012年8月3日 前将此表上交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室： 血透室项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 存在问题上级检查显示： 1、床单被套与每日透析病人数量不符，终末消毒不到位2、透析病人与血透机不能相对固定3、血透相关感染患者未登记4、配液室与AB桶清洗消毒室未分开5、第二批透析病人上机时间不等，做不到第一批病人下机后集中整理床单元并擦拭消毒检查时间： 2012年7月25日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2012年8月3日 前将此表上交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：肿瘤二科 项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 存在问题1、 治疗盘、医疗废物桶不洁，手消液瓶不洁，个别无开启时间，手卫生依从性有待提高。2、损伤性废物处置不当，未直接放入利器盒内，易发生职业暴露。检查时间： 2012年12月10日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2012年12月15日前将此表上交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：新生儿室项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 存在问题上级检查显示： 无陪护新生儿室床位较多（10张）不符合规范要求检查时间： 2012年7月26日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2012年8月3日 前将此表上交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：感染性疾病科项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 存在问题上级检查显示：1、无职业暴露演练记录，只是一流程2、防护用品（防护口罩）不符合要求建议： 科室依据医用防护口罩技术要求及关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知等卫生部相关要求向院方申请规范感染性疾病科的设置及防护口罩的购置。检查时间： 2012年7月26日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2012年8月3日 前将此表上交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：设备科项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 存在问题上级检查显示： 临时采购的一次性用品未经院感科审核即发放科室检查时间： 2012年7月26日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2012年8月3日 前将此表上交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：导管室项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 存在问题上级检查显示：1、辅料间包布质检设备不符合要求2、导管室内设备不应盖布检查时间： 2012年7月26日 科室签字： 原因分析科室整改措施及落实情况 时间： 负责人签名：整改 情况评估时间： 评估人员（院感科）： 请于2012年8月3日 前将此表上交医院感染管理科。医院感染管理与监测检查反馈表科室：神外科项目医院感染病例监测；环境卫生学监测； 消毒灭菌效果监测；耐药菌监测；无菌技术操作；手卫生； 消毒隔离制度落实情况； 医疗废物管理； 抗菌药物合理应用； 科室管理； 消毒剂及一次性使用无菌物品使用与管理。 存在问题贵科感染性废物袋中有损伤性废物（针头）扎伤特种垃圾站收集人员，违反了医疗卫生机构医疗废物管理办法中第十一条之规定，依据医疗废物管理行政处罚办法第五条之规定扣除科室本月奖金500元。建议：1、追查事件经过