主动脉夹层的护理查房课件

主动脉夹层的护理查房,心外科 王亚婵,病例简介,患者岳桂花，女性,64岁,主因“左上肢麻木、酸困2天，胸部酸困1天。” 于2016-09-10入院。 现病史:患者2天前无明显诱因出现左上肢麻木、酸困，无心悸，无黑曚，眩晕，无恶心，呕吐，无胸痛、胸闷，患者就诊于当地医院，考虑上肢动脉栓塞，建议上级医院治疗。途中呕吐一次，后出现胸部酸困，持续不缓解，无心悸，无黑曚，眩晕，就诊于我院急诊科，查CT提示主动脉夹层。现患者为进一步诊治，转入我科。 既往史:高血压病史5余年余。 辅助检查:2016-9-10我院心脏彩超示：主动脉硬化，升主动脉增宽，EF=66%。上肢彩超示：左上肢锁骨下动脉、尺动脉完全血栓形成，左上肢腋、肱、桡动脉不完全血栓形成（急性），右上肢动脉及双上肢深静脉未见异常。CT示：锁骨下动脉远段、左侧肱动脉近段节段性重度狭窄，双侧胸腔少量积液。 。主动脉夹层（DeBakey I型 ），左肾动脉开口受累，左侧锁骨下动脉开口受累。,诊断 急性主动脉夹层 左上肢动脉栓塞 高血压病3级（极高危组） 诊疗经过:入院后予以对症降压、降心率治疗。于2016-9-20在全麻及体外循环下行升主动脉置换术+Sun氏术，术后转ICU。 于2016-10-8转入我科继续治疗 2016-10-11 患者外出行头颅CT检查时突发血氧饱和度下降，呼之不应，立即停止检查返回病房。呼吸会诊建议予以尼可刹米兴奋呼吸肌，同时予以氨茶碱扩张支气管，平喘，抗感染诊疗。 2016-10-13 胸部B超示双侧胸腔积液。行左侧胸腔闭式引流术。 2016-10-19 胸部B超示右侧胸腔积液。行右侧胸腔闭式引流术。 患者诉气促，平卧加重，坐起或侧卧好转，咳痰可，精神欠佳，食欲欠佳，无发热。,概念,主动脉夹层：指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。,定时炸弹,突发、病情凶险 死亡率 48小时内 75 一周内 90,误诊为：心肌梗死 脑溢血 急腹症,发病率,主动脉夹层，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，呈上升趋势。 本病多急剧发病，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，起病24小时内每小时死亡率为1%2%。 65%75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为5070岁，男性发病率较女性为高，男女之比为23:1。,主动脉夹层的发病机制,易患因素,主动脉夹层,分型,根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 （De Bakey分型）： I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见； II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓； III型：原发破口位于左锁骨下动脉开口远端，根据夹层累及范围又分为IIIa，IIIb。IIIa型：夹层累及胸主动脉。IIIb型：夹层累及腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。 I型 II型 III型,主动脉夹层的病理,主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、出血形成血肿逐渐将中层撕开向内、外及两侧延伸局灶性夹层血肿。 内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。,症状： 1、胸痛 90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。 2、高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更高。,临床表现,3、休克 病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿到空腔脏器中。,4、胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致。,5、精神神经系统症状 主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。 6、肢体无脉或脉搏减弱 此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。 7、其他 血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。,主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异，因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。I 型和II型主动脉夹层患者如无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。III型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于对侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。,体征,诊断要点,主动脉夹层分离发生,辅助检查,治疗要点,DebakeyIII型 主动脉夹层腔内隔绝术,术前护理诊断,疼痛 知识缺乏 有感染的危险 与长期绝对卧床有关 潜在并发症 ？ 焦虑 生活自理缺陷 睡眠形态紊乱 有便秘的的危险 有皮肤受损的危险,术后护理诊断,气体交换受损 清理呼吸道无效 活动无耐力 疼痛 营养失调 低于机体需要量 有感染的危险 潜在并发症 呼吸性酸中毒 呼吸衰竭 焦虑,术前护理措施,遵医嘱给予降压 镇静药物，完善术前准备 测四肢血压，以未受累血管的一侧肢体为真实血压 绝对卧床休息，根据病情取合适体位，保持病室环境安静 采取有效方法镇痛 饮食指导，保持大便通畅，勿用力排便 做好心理疏导及相关知识宣教,术后护理措施,心电监护 准确记录出入量，观察病情变化 吸氧 引流管的护理 遵医嘱给药，补钾，呼吸兴奋剂 雾化吸入护理，体疗拍背，翻身，必要时吸痰 教会有效咳嗽的方法 心理护理 基础护理 饮食指导 皮肤护理 肢体功能锻炼,该病人存在的护理问题,3.潜在并发症,与夹层撕裂范围及程度有关,1.缺血性休克 2.心脏压塞至猝死 3.急性肾衰 4.脑血管意外 5.急性左心衰,未出现上述并发症,该病人存在的护理问题,1：术前护理： （1）、控制血压 防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对卧床休息，避免情绪激动。给予血压监测，心电监护、氧饱合度监测。每15 min记录1次，平稳后1 h记录1次。降压药物选用硝普钠，微量泵持续泵入15vg（kgmin），由小剂量开始，硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服美托洛尔将心率控制在6070次/min。,护理措施,控制血压同时严格记录出入量，并记录尿液性状、颜色，尿量，在测血压时应左、右、上、下肢同时测量，为医生提供诊断及鉴别依据。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72 h以上应监测血中氰化物浓度 ，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。,（2）、解除疼痛。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必要时46 h重复一次。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。 （3）、持续低流量吸氧，术前根据情况给予营养支持及对症治疗，做好相应护理。,（4）、饮食护理 剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐。,（5）、基础护理 为患者提供整洁清新的病房环境，室内光线柔和，定时通风换气，调节室内温度在1820，避免因冷热刺激而致血压升高。有吸烟史者戒烟。取得家属配合减少探视，急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。每2 h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。,（6）、排泄的护理：由于限制患者运动，大小便需在床上进行，指导患者避免排便时用力屏气，以防血压骤升导致夹层瘤破裂。一旦发生便秘应及时处理，切忌用力排便，可用开塞露塞肛或低压灌肠。,（7）、心理护理：根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床2-3周，进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。,患者于2015年5月13日在全麻低温体外循环下行“升主动脉人工血管置换术+主动脉弓置换术+降主动脉远端支架植入象鼻术”，术后转往ICU。于2015年5月21日由ICU转入我科恢复室。,（1）、按心脏术后护理常规。严密观察生命体征及四肢脉搏、血压变化并记录，严格记录出入液量及尿量变化。加强看护，小心病人躁动，平卧，头偏向一侧，预防呕吐、窒息。,2：术后护理,（2）、术后血压、心率的监护与控制：动脉压和左室射血速度是作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展的两个主要因素，术后为避免再次夹层分离出血，应控制血压和左心室射血的力量，降低心肌收缩力和减缓左心室收缩速度，以达到降低主动脉张力的作用。术后常规采用硝普钠微量泵注入，使收缩压控制在90-110mmHg，舒张压6070mmHg之间，根据血压调整硝普钠的剂量。,（3）、肾功能的观察 常规留置尿管，每小时记录一次尿量，1ml/kg/h表示循环良好。如果由于血容量减少、血压低引起的尿少，可以及时补充血容量。当血容量充足，任尿少时可以静脉给予利尿剂，给予患者间断托拉塞米10mg静推。 （4）、引流液的观察 观察病人引流液中是否有血凝块，通过监测ACT值了解患者的凝血机制情况。根据结果遵医嘱给予鱼精蛋白、新鲜血浆、血小板，增加血浆中的凝血因子。或给予止血药物，防止渗血。每小时挤捏引流管，放置妥当，避免弯曲、打折。24h引流液少于50ml，方可拔管。,（5）、肢体血供的观察及护理：术后应监测患者 上、下肢的血压、桡动脉及足背动脉搏动、肢体感觉、皮肢颜色及温度。,（6）、预防下肢静脉血栓形成及废用性萎缩。术后取平卧位，穿刺侧肢体平伸制动24 h，24 h后床上轻微活动，72 h后可酌情下床活动。卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉，协助患者进行肢体被动及主动功能锻炼。密切观察下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动，有无肢体麻木、疼痛等症状，如出现栓塞应给予溶栓治疗。,（7）、防止出血：由于术中应用肝素，应严密观察切口渗血情况，有无血肿和瘀斑，肱动脉穿刺口加压包扎止血，股动脉切口处用砂袋压迫4h，术侧下肢平伸制动24h，发现敷料浸湿及时更换，并通知医生予以相应处理。,（8）、预防感染，术后常规使用抗菌素。病人术后由于支架的植入可出现异物反应，出现高热。应严格观察体温变化，每4h测体温1次，如有体温异常应缩短间隔时间。如病人出现高热应注意观察有无感染发生，注意病人有无胸痛、胸闷或腹痛现象。病室每日进行空气消毒，限制家属探视。 （9）、抗凝治疗护理：观察有无抗凝过量现象，如出血、凝血时间延长等。,(1)指导患者