中重度酒精性脂肪肝西安肝病医院课件

西安都市医院肝病科,中重度酒精性脂肪肝,饮酒,酒文化,1,酒水的成份,水 乙醇（酒精） 有机酸 高级醇 甲醇 醛类,糖类 甘油 氰化物 铅 其他,酗酒与肝脏,肝脏是受酗酒危害最深的一个器官。吸收入血循 环中的大多数乙醇是在肝内降解处理的。由于酒精的卡路里（热量）值很高，因而肝细胞会放弃其它对机体举足轻重的营养物质，而专门从事酒精的代谢，这会造成营养不良症。,酒精性肝病的易感因素,饮酒习惯 营养状态 性别 感染 遗传和基因,饮酒习惯,酒精摄入量 日均酒精消耗量40 g 且5 年,则ALD 的发病率明显增加。,不同的酒精饮料 单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。,饮酒方式 空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类, ALD 患病率较高。,性别,女性ALD患病率低 女性对乙醇的敏感性远高于男性，少量饮酒即易导致ALD的发生,女性酗酒的危害性更大,海德堡大学教授卡尔曼说：“我们能够证实，女性酒精依赖的过程比男性短，这意味着女性酗酒者对酒精产生依赖会更快，不利影响出现得也就会更快。” 研究还发现，在对酒精产生依赖以后，女性的大脑萎缩进程要比男性快。卡尔曼说：“我们证实，饮酒过度的人比健康的人脑萎缩严重。另外，酗酒的女性出现脑萎缩的时间要明显早于男性。”,感染,HBV、HCV与酒精产生协同的肝毒性效应 病毒感染可以增加机体对酒精的敏感性,遗传和基因,基因多态性与酒精性肝炎和肝纤维化相关 乙醇脱氢酶基因位点C2/C2、C2/C1、C3/C2 细胞色素P450 2E1 基因位点C2/C2,发病机制,酒精及其代谢产物乙醛等损害肝细胞，发生肝细胞脂肪变性、肝炎、肝纤维化、肝硬化。 酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用 氧应激 免疫介导和细胞因子 细胞凋亡 内毒素 遗传多态性 与病毒的叠加作用等,酒精性肝病诊疗指南,中华医学会肝病学分会 脂肪肝和酒精性肝病学组 2006年2月,临床分型诊断,1.轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。 2.酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。 3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。 4.酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物、GGT、AST/ALT、胆固醇、TBil等改变。 5.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。,二、影像学诊断*（B超和CT）,反映肝脏脂肪浸润的分布类型 粗略判断弥漫性脂肪肝的程度 提示是否存在显性肝硬化 但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎 且难以检出33%的肝细胞脂肪变。 应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。,影像学诊断1,(一)B超诊断 1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减。 2.肝内管道结构显示不清。 3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。 4.彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。 5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。 轻度脂肪肝：具备第1项及第2-4项中一项者； 中度脂肪肝：具备第1项及第2-4项中两项者； 重度脂肪肝：具备第1项以及2-4项中两项和第5项者。,B超,肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减,肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常,影像学诊断2,(二)CT诊断 弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比1。 轻度：0.7 肝/脾CT比值 1.0； 中度：0.5 肝/脾CT比值 0.7； 重度：肝/脾CT比值 0.5。,三、组织病理学诊断,酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或混合性肝细胞脂肪变性。 依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为: 单纯性脂肪肝 酒精性肝炎肝纤维化 肝硬化,病理学诊断1脂肪肝,小叶中央区肝细胞大脂滴型脂肪变性。HE,大脂滴型脂肪变性. HE,酒精性肝炎,小叶中央静脉周围肝细胞气球样变，包含Mallory小体（箭头）,中性粒细胞浸润，可见Mallory小体（箭头）,肝纤维化,广泛纤维化围绕中央静脉（CV）和浸润窦周间隙。 S, 肝窦；H, 肝细胞。,肝硬化,小结节性肝硬化,(一)评估方法,评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率的方法: Child-Pugh积分系统 凝血酶原时间-胆红素判别函数(Maddrey判别函数) 终末期肝病模型(MELD)分级 其中Maddrey判别函数有较高价值。,Child- Pugh分级,*通常用于肝硬化的严重程度分级,Maddrey积分,*Maddrey积分 32的酒精性肝炎患者近期死亡率大于50%,(二)治 疗,治疗原则 戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度； 改善已存在的继发性营养不良； 对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。,2.营养支持,在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸 *(II-2). * Aliment Pharmacol Ther, 2003, 18: 357-373,3.药物治疗,(2)美他多辛(吡哆醇L-2-吡咯(烷)酮-5-羧酸盐酯)可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常 *(I) * Alcohol Clin Exp Res, 2002, 26: 340-346.,3.药物治疗,(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重视抗肝纤维化治疗(III)。 对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂，今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。,3.药物治疗,(6)严重酒精性肝硬化(Child C 级)患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6个月* (II-2) 酒精性肝硬化患者肝移植后的5 年和10 年生存率和其他病因接受肝移植者相似。 * Hepatology,20