主动脉缩窄介入治疗课件

主动脉缩窄介入治疗,中国人民解放军心血管病研究所 沈阳军区总医院先心病内科 朱鲜阳,发病率,约占先天性心脏病的58 男:女为2.1:1,病理解剖,位于降主动脉上段临近动脉导管处出现的狭窄，局限性狭窄主动脉横截面积的50时产生压差,主动脉缩窄分型,导管前型 位于近心端，局限性或弥漫性管性发育不良，约75%合并其它心血管畸形 导管后型 位于远心端，局限性缩窄可为隔膜样组织，多为单一畸形，伴缩窄前后主动脉扩张，缩窄前有侧支血管形成,主动脉峡部管状狭窄,导管前型缩窄,合并畸形,二叶主动脉瓣 颅内动脉瘤 Abbott动脉 心内畸形：房缺、室缺、房室隔缺 损、肺静脉异位引流、大血管转位等,血流动力学改变,股动脉搏动减弱 高血压：上肢血压高于或等于下肢血压 合并PDA或侧支血管者后背及前胸可有连续性、收缩期或舒张期杂音 ECG：可正常，或有左心室肥厚、劳损,临床表现,头痛、头晕、心悸气短严重时有心衰、 跛行，下肢瘫痪 上肢血压明显增高，心前区有收缩期杂音 ECG左室肥厚 X片3字形征，肋骨后段压迹,X-线胸片,肺血多正常 心影增大 肋骨切迹（红色箭头） 反“3”征（黄色窄前扩张，蓝色缩窄段，绿色窄后扩张,MRI检查,MRI可获CoA高清晰图像（黄色箭头） 可清晰显示缩窄位置程度、主动脉弓解剖及合并畸形,CTA检查,CTA可获CoA高清晰图像（白色箭头） 清晰显示缩窄位置 程度、主动脉弓解剖及合并畸形,CT图像,侧面,三维,心血管造影,心血管造影是目前显示CoA及主动脉弓解剖结构的最好办法 多采用后前位和侧位,预后,婴儿5心衰，2520岁前死亡 90在50岁前死亡 Abbott报道平均寿命为32岁,外科手术方式,出血 假性动脉瘤 术后反常高血压 再缩窄 脊髓缺血性损坏,手术并发症,手术死亡率,单纯性主动脉缩窄的手术死亡率为 24 再狭窄2次手术死亡率为510 术后并发症发生率较高约为5 10,介入治疗,1982,Singer等经皮球囊扩张术，治疗1例主动脉缩窄外科手术后再狭窄的7周婴儿, 国内也相继采用此技术进行治疗并获得了满意的结果,膜性狭窄、术后再狭窄或严重左心功能不全、重度肺高压、近期颅内出血及全身病变不能耐受手术者，可作为姑息手术减轻后负荷，缓解心功能不全 扩张机理是使血管肌内膜撕裂，形成纤维性斑痕，使其表面重新内皮化,球囊扩张术适应证,球囊选择,球囊/缩窄部（直径）球囊为缩窄部 直径2.54倍 球囊/近端主动脉弓直径 球囊直径降主动脉横隔水平,球囊扩张成功标准,跨缩窄部位压差20 mmHg 扩张后缩窄直径较术前30% 上下肢血压正常扩张术后缩窄部压 差较术前下降50,球囊扩张主要并发症,再狭窄 扩张部位主动脉瘤形成 术侧动脉搏动消失,覆膜支架置入适应证,单纯性CoA 当主动脉缩窄部位的最窄内径正常血管直径的3倍以上 外科术后再狭窄 儿童年龄10岁，体重25kg以上 女性血管壁薄易脆,支架置入优点,与单纯球囊扩张相比，支架置入有助于降低残余狭窄、术后中远期再狭窄和晚发动脉瘤形成 几个小型临床实验表明支架置入治疗CoA可行性,血管内扩张狭窄段内膜覆盖撕裂片可有效地防止血管内膜破裂、动脉瘤形成 与普通自膨式覆膜支架不同之处是，可用球囊多次进行扩张直至达到理想口径,新型覆膜支架特点,支架置入缺点,技术操作较困难 动脉鞘管对儿童股动脉较粗 儿童期支架置入，成年后需再次扩张 需要大规模、长时间的临床试验证实CoA支架术后再狭窄及动脉瘤的发生率 儿童期支架置入，成年后再扩张的有效性和安全性尚未证实,覆膜支架操作特点,支架有2025的缩短率，所用支架要完全覆盖缩窄段 选用扩张的球囊直径应与缩窄的近端血管直径相一致,并发症,主动脉壁：动脉瘤形成、内膜撕裂、夹层形成，40岁主动脉夹层发生率增加 技术并发症：支架移位、球囊破裂。外周血管并发症：脑血管意外、外周栓塞、动脉穿刺点损伤 高龄：脑血管意外 2002年后支架术并发症发生率由16.3%降至6.1%，提示支架和传送系统的改进，经验丰富介入医师操作降低主动脉支架置入术并发症,主动脉缩窄覆膜支架,Numed BIB球囊,输送球囊的优势在于具有内外两个球囊，小球囊打开时不阻断血流，若发现支架位置不佳，可以重新定位支架，增加了手术的安全性,常用支架扩张到18mm直径后,Palmaz Doublestrut CP-6 zig Genesis,主动脉缩窄球囊扩张,主动脉缩窄球囊扩张,主动脉缩窄球囊扩张,主动脉缩窄覆膜支架置入,主动脉缩窄覆膜支架置入,主动脉缩窄裸支架置入,PDA直径0.8cm,LAO 30/15,主动脉缩窄裸支架置入,20/18mm PDA封堵器封堵,主动脉缩窄裸支架置入,股动脉送入14F输送鞘沿导丝送入CP支架和BIB球囊,主动脉缩窄裸支架置入,打开内囊伸展支架,主动脉缩窄裸支架置入,主动脉缩窄裸支架置入,主动脉缩窄裸支架置入,主动脉缩窄支架置入前后,专用于婴幼儿Growth支架,主动脉缩窄支架试验（COAST）,评价美国裸金属支架和覆膜支架（NuMED）的功效和安全性 12所医院参与，截至目前共纳入25例患者，13例为原发性Cor，12例为再发性Cor，平均15岁，平均67 kg。未出现介入操作相关的严重并发症，术后住院时间为1天，缩窄处前后的压差从术前的29 mmHg下降至术后的1.6 mmHg，缩窄处最小直径从术前的0.8 cm增至术后的1.4 cm，短期疗效和安全性数据令人鼓舞。该研究尚未结束，长期疗效和安全性尚待检验。,临床研究,欧洲17个中心在1989年2005年共578例COA支架随访，97.9%支架置入后跨缩窄段压差20mmHg，缩窄段/DAO直径0.8，缩窄段由7.43.0mm14.33.2mm，压差由31.616.0mmHg 2.74.2mmHg，缩窄段/ DAO直径比由0.430.17 0.850.15。急性并发症81例（14.3%） ，与支架置入相关死亡 2例,Forbes TJ, et al. Catheter Cardiovasc Interv, 2007,70(4):569-577 Forbes TJet al. Catheter Cardiovasc Interv, 2007,70(2):276-285,临床研究,Weber等对11例平均(103)岁COA患儿 成功置入主动脉支架，无支架相关并发