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第八章 妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases,中山大学附属第三医院产科 尹玉竹,第一节 心血管系统疾病cardiovascular system diseases,妊娠合并心脏病的种类,先心病:35%-50% 风湿性心脏病 妊娠高血压性心脏病 围生期心肌病 心肌炎,妊娠合并心脏病,先天性心脏病 congenital heart disease,左右分流性先心病(无紫绀型) 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,右左分流性先心病(紫绀型cyanotic type) 法洛四联症 艾森曼格综合征, 无分流性先心病 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合征(Marfan),妊娠合并心脏病,风湿性心脏病 rheumatic heart disease,二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS): 妊娠期血容量,分娩及产褥早期回心血量,肺循环血量,MVS造成左心房的压力,可发生肺淤血和肺水肿。轻者可耐受妊娠,病情重伴肺动脉高压者,心衰发生率高,应孕前纠正狭窄,已妊娠者应早期终止。 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI): 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥,妊娠合并心脏病,风湿性心脏病rheumatic heart disease,主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS) 重型可发生肺水肿和心衰 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI) 一般可耐受妊娠,妊娠合并心脏病,妊娠高血压性心脏病,定义:无心脏病史的妊娠高血压疾病孕妇,突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭 原因:冠状动脉痉挛,心肌缺血,外周阻力增加,水钠潴留, 血粘度增加 易误诊为上感和支气管炎,早期诊断极为重要;病因消除治疗得当多能恢复。,妊娠合并心脏病,围生期心肌病peripartum cardiomyopathy PPCM,既往无心血管疾病病史,发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。排除其它任何原因的左室扩张和收缩功能失常 原因、机理不明,再次妊娠可复发 心肌收缩功能障碍和充血性心衰,主要病变在心肌。临床:呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝大、浮肿等心衰症状,可伴体、肺循环栓塞症状,孕产妇死亡率高 胸片心脏增大,肺淤血;心电图ST段及T波异常、心律失常;超声示心脏增大,心肌酶谱升高,心肌活检,妊娠合并心脏病,心肌炎 myocarditis,既往无心脏病史,在病毒感染后出现乏力、心悸、呼吸困难、心前区不适等症状 心脏扩大,心动过速、 ST段及T波异常、心律失常等、心肌酶谱升高等非特异性改变,妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响 cardiovascular changes in normal pregnancy,妊娠合并心脏病,心脏病患者最危险时期,妊娠32-34周 分娩期 产后3日内,妊娠合并心脏病,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,心功能控制不良不宜妊娠者影响胎儿发育,流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率增加 抗心脏病药物可通过胎盘,引起胎儿的毒性反应 先心病者后代遗传的几率增加,妊娠合并心脏病,妊娠合并心脏病的诊断 Diagnosis,病史:先天心、风湿热病史、有心力衰竭史 症状:劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咯血、胸痛、胸闷等 体征:紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张、舒张期杂音或级以上收缩期杂音、奔马律、交替脉等 辅助检查:心电图:严重心律失常。 X-ray:心脏扩大、肺淤血。超声心动图:心肌肥厚瓣膜及心内结构异常,妊娠合并心脏病,心功能分级(NYHA分级) grade of heart function,根据患者对活动的耐受程度分级 级:一般活动不受限 级:一般活动稍受限 级:一般活动显著受限 级:不能进行任何活动休息时仍有不适 受主观因素影响较大,根据客观检查分AD级 A级:无心血管病的客观依据 B级:客观检查上属轻度心血 管病患者 C级:属中度心血管病者 D级:属重度心血管病者,妊娠合并心脏病,目前常结合主观症状和客观检查,采用两种分级并列的分级法,并发症 Complication,心力衰竭 heart failure 亚急性感染性心内膜炎 subacute infective endocarditis 缺氧和发绀 hypoxia and Cyanosis 静脉栓塞和肺栓塞 venous /pulmonary embolism,妊娠合并心脏病,早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 休息时HR110次/分,呼吸20次/分 夜间阵发性呼吸困难 肺底出现持续性湿啰音,咳嗽后不消失,妊娠合并心脏病,妊娠期心衰的诊断,诱因上感、妊娠高血压疾病、 重度贫血、产后发热、过度劳累 心衰心悸、气促、发绀、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肺底持续性湿罗音、颈静脉怒张、肝肿大压痛、HR120次/分,有奔马律,妊娠合并心脏病,处 理 Treatment,孕前咨询 妊娠各期处理 分娩期处理,妊娠合并心脏病,孕前咨询判断可否妊娠,妊娠前详细检查,确定是否可以妊娠及妊娠的时机 可以妊娠: tolerate pregnancy well 心脏病变轻,心功能级、既往无心衰史、亦无其它并发症者,妊娠合并心脏病,孕前咨询判断可否妊娠,不宜妊娠:极易心衰 tolerate pregnancy bad 心脏病变重,心功能III级 有心衰史 肺动脉高压 左室射血分数0.6,心博量指数每分钟3.0L/m2 右向左分流(紫绀型)的先心病 严重心律失常 活动性风湿热 联合瓣膜病 并发细菌性心内膜炎 急性心肌炎 大于35岁,心脏病程长者,妊娠合并心脏病,妊娠期处理treatment in gestation period,不宜妊娠者应在12周前治疗性人工流产。12周后严密监护妊娠,顽固心衰者,剖宫取胎终止妊娠 定期产前检查 心衰的早期预防 充分休息 高蛋白、高维生素,低盐饮食,限制体重 防治心衰的诱因:上感,贫血、心律失常, 治疗妊娠期高血压等合并症 动态观察心功能 药物治疗,妊娠合并心脏病,心衰的治疗,给氧、 镇静(吗啡)、强心、利尿、扩血管、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷 注意洋地黄药物的毒性反应 心衰控制后再行产科处理,放宽剖宫产指征 严重心衰内科治疗未能奏效的,边控制心衰边紧急剖宫产,减轻心脏负担,挽救孕妇生命,妊娠合并心脏病,分娩期处理 treatment in labor,有关分娩方式的选择 Mode of delivery 阴式分娩:vaginal delivery 心功能级 胎儿不大,胎位正常,宫颈条件好者,妊娠合并心脏病,分娩期处理 treatment in labor,第一产程: 适当镇静、注意BP、P、 R、心律 预防心衰,半卧位,面罩吸氧,根据情况给西地兰0.4mg+25%GS20ml iv 慢速; 产程开始即予抗生素至产后一周。 第二产程: 避免屏气,会阴侧切,阴道助产缩短第二产程 第三产程: 腹部压沙袋,防止腹压骤降 预防产后出血,禁用麦角,以防静脉压 控制液体速度,妊娠合并心脏病,分娩期处理 treatment in labor,剖宫产:cesarean section 有产科指征及心功能级及以上者 放宽手术指征 麻醉选硬膜外麻 严格限制输液量 不宜妊娠者可同时结扎,妊娠合并心脏病,产褥期 puerperal state,产后24小时内心电监护心率、血氧、血压,控制心衰,防治并发症 心功能级以上者不哺乳 预防性应用抗菌素至产后一周。 不宜妊娠者产后一周行绝育术,妊娠合并心脏病,第二节 病毒性肝炎 Viral hepatitis,病毒性肝炎,常见的致病病毒有5种 乙型病毒性肝炎最常见,妊娠合并病毒性肝炎,妊娠时肝脏的生理变化 liver function changes in normal pregnancy,肝组织学:无变化 血流量:相对减少 肝功能: 妊娠晚期总蛋白和白蛋白降低 少数转氨酶轻度增高 血清胆固醇及脂类增加,凝血因子增加,Fib可达到6g 体征:部分孕妇出现肝掌、蜘蛛痣,妊娠合并病毒性肝炎,妊娠对病毒性肝炎的影响,不增加对肝炎病毒的易感性 糖原储备降低;雌、孕激素等肝内灭活及胎儿代谢产物经母亲肝脏解毒,肝脏负担加重, 使病毒性肝炎病情加重、复杂,重症肝炎及肝昏迷的发生率高,死亡率较非孕明显 妊娠并发症引起的肝损害易与病毒型肝炎混淆,妊娠合并病毒性肝炎,病毒性肝炎对母儿的影响,妊娠早、中期 妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高,妊娠晚期 妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血发生率增加 重症肝炎发生率增高,死亡率 早产、死胎、死产发生率增高 新生儿死亡增加 新生儿成为肝炎病毒感染者,妊娠合并病毒性肝炎,肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主) Vertical transmission of hepatitis virus,甲肝粪-口传播,不能通过胎盘 母婴传播是HBV传播的主要途径 宫内传播:胎盘屏障 产时传播:母血、羊水、阴道分泌物等(主要途径 4060%) 产后传播:哺乳、唾液 丙型肝炎: 母婴传播发生率较低 其他:丁、戊、庚型肝炎研究较少,妊娠合并病毒性肝炎,诊 断 Diagnosis,流行病学病史 临床表现 无黄疸型:症状轻,可出现纳差、乏力、恶心、呕吐、腹胀等消化系统症状 黄疸型:消化系统症状更加明显,伴皮肤巩膜黄染、尿黄。肝大、肝区叩痛 实验室检查:肝功能异常、凝血功能,妊娠合并病毒性肝炎,病毒血清学检查:serologic markers,甲型肝炎:抗HAV-IgM /IgG (+), HAV RNA (+) 乙型肝炎:HBsAg (+), HBeAg和/或HBeAb (+), HBcAb(+);和/或 HBV DNA(+) 丙型肝炎:抗HCV-抗体 (+),HCV RNA (+) 丁型肝炎:同时HBsAg (+); 抗HDV-IgM /IgG (+), HDV RNA(+) 戊型肝炎:抗HEV IgM /IgG (+),妊娠合并病毒性肝炎,妊娠合并急性重症肝炎的诊断 Acute hepatic failure,消化道症状更加严重,食欲极度减退 黄疸迅速加深,血清总胆红素171umol/L 有肝臭气味,肝进行性缩小 肝功能明显异常:胆酶分离,A/G倒置 凝血功能障碍,全身出血倾向 肝性脑病(烦躁、嗜睡、昏迷) 肝肾综合征,妊娠合并病毒性肝炎,鉴别诊断 Differential diagnosis,妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害,妊娠合并病毒性肝炎,治 疗 Treatment,原则 休息营养保肝对症,黄疸者立即住院,避免用肝损害药物 重肝处理要点: 护肝、退黄、促肝细胞再生和支持治疗 预防及治疗肝昏迷 预防及治疗凝血功能障碍 预防及治疗肾衰,妊娠合并病毒性肝炎,产科处置,妊娠合并急性病毒性肝炎,产科处置 Perinatal treatment,妊娠早期: 患急性肝炎,病情较轻者积极治疗后可继续妊娠,重症肝炎可终止妊娠 妊娠中、晚期:加强母儿监护,一般不主张终止妊娠,妊娠合并急性病毒性肝炎,产科处置,分娩期 阴道分娩: 病情较轻、无产科指征、胎儿不大、宫颈条件好的孕妇 产时准备: 分娩前数日肌注VitK1 2040mg/日,备血,注意控制长程,可阴道助产缩短产程,预防产后出血和抗感染 重症肝炎多主张剖宫产,但非剖宫产绝对指征 积极控制24h后迅速终止妊娠 减少出血及缩短手术时间,妊娠合并急性病毒性肝炎,产科处置,产褥期: 预防及控制感染,选用对肝功能无损害的药物 哺乳:有争议,HBV-DNA阳性不建议哺乳 不宜哺乳者及早回奶,麦芽、冰片、芒硝(不用雌激素) 新生儿乙肝母婴传播阻断: 被动免疫-乙肝免疫球蛋白,出生后24h内注射 主动免疫-乙肝疫苗,出生后24内不同部位注射、1月、6月重复注射 联合免疫-乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗,妊娠合并急性病毒性肝炎,第三节 妊娠合并糖尿病 Diabetes mellitus,妊娠合并糖尿病的分类,糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM) 妊娠期首次发现或发病的糖尿病,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代谢的特点 Characteristic of glucose metabolism in pregnancy,葡萄糖需要量增加 抗胰岛素样物质(HPL、E、P、皮质醇等)增加,使孕妇对胰岛素的敏感性降低胰岛素抵抗 为了维持正常糖代谢水平,胰岛素分泌量就必须相应增加,对于胰岛素分泌受限者不能代偿这一生理变化胰岛素分泌相对不足,妊娠合并糖尿病,妊娠对糖尿病的影响,妊娠期: 空腹血糖降低,长时间空腹易发生低血糖和饥饿性酮症 原有糖尿病人病情加重,隐性糖尿病显性化 孕中晚期胰岛素需求增加 分娩期: 因消耗大、进食少,胰岛素不调整易低血糖和酮症酸中毒 产褥期: 胎盘娩出,抗胰岛素物质消失,胰岛素用量应立即减少,若未及时调整,易发生低血糖和酮症酸中毒,妊娠合并糖尿病,糖尿病对孕妇的影响 取决于疾病的严重程度和血糖控制水平,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡,流产发生率达15%-30% 妊娠期高血压疾病发病增加(小血管病变) 感染率增加(白细胞功能缺陷) 羊水过多(渗透性利尿) 巨大胎儿 难产、产道损伤及手术产率 易发生酮症酸中毒胎儿畸形、胎儿窘迫、死亡,妊娠合并糖尿病,糖尿病对胎儿新生儿的影响,巨大胎儿发生率高达25%-42% (胎儿高胰岛素血症,促进合成代谢 ) 胎儿生长受限的发生率为21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率 围生儿死亡率 新生儿呼吸窘迫综合征发生率 (胎儿高胰岛素血症,拮抗肺泡II型细胞合成肺表面活性物质) 新生儿低血糖、低血钙、低血镁、高胆红素血症,妊娠合并糖尿病,诊 断,诊断依据 病史 临床表现 实验室检查,妊娠合并糖尿病,病史及临床表现,具有糖尿病的高危因素 risk factor : DM家族史 年龄30岁 肥胖 巨大儿、畸胎、不明原因流产、死胎、足月新生儿死亡等不良孕产史 本次妊娠胎儿偏大或羊水过多 反复念珠菌感染 反复尿糖阳性 临床表现:三多一少症状,妊娠合并糖尿病,诊断标准 Diagnostic criteria,实验室检查: 尿糖测定:意义不大 50g糖筛查 glucose challenge test; :孕2428周 50g糖 1h7.8mmol/L OGTT oral glucose tolerance test 75g糖 5.6 10.3 8.6 6.7mmol/L 5.3 10.0 8.6 7.8 (ADA) 5.8 10.6 9.2 8.1 (NDDG) GDM诊断标准: 两次空腹血糖5.8mmol/L OGTT 两项达到或超过标准诊断GDM,仅一点异常诊断GIGT 随机血糖 11.2 mmol/L + 空腹血糖 5.8mmol/L,妊娠合并糖尿病,处理,孕前糖尿病者允许妊娠者:器质性病变轻,血糖控制良好者 孕前3月控制血糖,达到空腹5.6mmol/L,餐后2h8.0mmol/L, HbA1c6.5%,达上述水平2个月后方可受孕 孕前糖尿病者禁止妊娠的标准: 糖尿病White分级D级以上者不宜妊娠(有严重心血管病变,糖尿病性肾病,眼底有增生性视网膜炎未治疗、 HbA1c10%者),妊娠合并糖尿病,基本治疗方案,饮食疗法 Diet therapy 运动治疗 Exercise therapy 药物治疗 Drug therapy,妊娠合并糖尿病,饮食治疗(是治疗GDM的主要方法),理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要,保证胎儿生长发育正常,又能避免餐后高血糖或饥饿酮症的出现。 每日热量为30-35kcal/kg(标准体重),标准体重=身高(cm)-105 少食多餐 注意避免过分控制饮食,否则会导致孕妇饥饿性酮症,胎儿生长受限。,妊娠合并糖尿病,处理,孕期血糖控制标准 Goal of blood glucose 时间 血糖值 空腹 3.3-5.6 mmol/L 三餐前30min 3.3-5.8 mmol/L 三餐后2h 4.4-6.7 mmol/L 夜间 4.4-6.7 mmol/L 无饥饿感,尿酮体() 胰岛素治疗指征: GDM患者经饮食治疗35天后, FPB5.8mmol/L, 和/或餐后2h血糖 6.7mmol/L,控制饮食后出现饥饿性酮症,增加热量血糖又超标者,应及时加用胰岛素治疗。,妊娠合并糖尿病,药物治疗,胰岛素(insulin)是大分子蛋白,不通过胎盘,是药物控制GDM的最佳选择。,妊娠合并糖尿病,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者,如果妊娠早期因早孕反应进食量减少,可产生低血糖,需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量 随妊娠进展,胰岛素需要量常有不同程度增加 妊娠32-36周胰岛素用量达最高峰 妊娠36周后胰岛素用量稍下降,特别在夜间 产程中血糖波动大,易发生低血糖或高血糖,停用所有皮下注射胰岛素,每12小时检测血糖,根据血糖水平静脉点滴小剂量胰岛素。 产褥期胰岛素用量减少至产前的1/3-1/2,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 Diabetic ketoacidosis,主张应用小剂量正规胰岛素静滴 每1-2小时监测血糖一次 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水,5U/h 血糖13.9mmol/L,5%葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射小剂量胰岛素(0.1u/kg.h)静滴,妊娠合并糖尿病,孕期监护 antepartum care,血糖监测:(微量血糖)应密切监测血糖变化,及时调整胰岛素用量以防发生低血糖 肾功能、眼底检查 HbA1c6% 血压、尿蛋白、水肿等 B超监测胎儿有无畸形、生长发育情况、羊水等 胎动 胎儿-胎盘功能:NST(32周或更早)、脐血流、BPS评分、CST等 胎儿成熟度,妊娠合并糖尿病,分娩期处理,分娩时机的选择 delivery time 分娩方式的选择 delivery method 分娩期处理 treatment in labor,妊娠合并糖尿病,分娩时机的选择,原则上在严格控制血糖的同时,加强胎儿监护,尽量在38周后分娩 血糖控制良好无妊娠并发症、胎儿监测正常,无需应用胰岛素者可等至预产期终止妊娠。用胰岛素治疗的孕前糖尿病和GDM A2级者,孕3839周终止妊娠 需提前终止妊娠:血糖控制不满意,伴微血管病变者或并发重度子痫前期、严重感染、FGR、胎儿窘迫、胎盘功

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