人卫第八版《诊断学》实验诊断学-止血与血栓.ppt

诊断学,止血与血栓检测 Examination of Hemostasis & Thrombosis,山东大学医学院 诊断学研究所 钟 宁 黄涛,Concept,1.Principle of Hemostasis 2.Classification of Bleeding Disorders 3.Laboratory Tests,Book 1：实验诊断学（供八年制、七年制）P.125-153/P.104-130 Book 2：Use and Assessment of Clinical Laboratory Results ( Lothar Thomas,2004,上海科学技术出版社）,止血、凝血的机制,小血管、微血管(smll vessel) 血小板(platelet) 凝血系统(coagulation protein system) 抗凝系统(anticoagulation protein system) 纤溶系统(fibrinolysis system) 抗纤溶系统(antifibrinolysis system),Hemostasis,Coagulation Activation,止血的过程,（一）Blood Vessel System 1.通过神经反射使血管收缩。 2.激活血小板释放TXA2、5-HT、ET等使血管收缩。 3.分泌vWF（von Willbrand factor)、血小板激活因子PAF、TXA2。 4.因子激活启动内源性凝血系统；因子释放启动外源性凝血系统。 5.内皮细胞释放u-PA, t-PA-抗纤溶作用。,止血的过程,（二）Platelet System,（三）Coagulation System,凝血因子的命名,凝血的过程,内源性凝血,XIIa,XIa,Xa,III,VIIa,Ca2+,VIIIa,Ca2+,IXa,PF3,Va,PF3,Ca2+,外源性凝血,IIa,Ia,Stable Hemostatic Plug,XIII,Screening Tests for Coagulation Disorders,（四）Anti-coagulation system 1.细胞抗凝 单核-巨噬细胞系统吞噬、清除血液中的促凝物及凝血因子。 2.体液抗凝 1) AT-III: AT-III/Heprin IIa，IXa，Xa，XIa，XIIa 2) PC, PS：APC-IIa Va,VIIIa 3) TFPI (tissue factor pathway inhibitor): TFPI+Va+VIIa+III,Anti Coagulation,（五）纤溶、抗纤溶系统作用： 纤溶激活物：FXIIa，IIa，t-PA、u-PA 抗纤溶：PAI, a2-AP,纤溶激活物,纤溶激活抑制物,止血与凝血性疾病的分类,按发病原理： 血管因素 血小板数量和质量异常 凝血因子异常 纤溶蛋白溶解亢进 病理性循环抗凝物质增多 复合性因素,实验室检查,（一）血管壁的检测 CRT，BT （二）血小板的检测 PLT （三）凝血因子的检测 CT,APTT,PT （四）抗凝物质的检测 TT，AT-III （五）纤溶系统的检测 3P, D-dimer,（一）血管壁的检测,1.毛细血管抵抗力试验（CRT）：又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验 Capillary fragility(resistance) test, CFT/CRT 【原理】给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。 【临床意义】 1) 血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜。 2) 血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症；原发性血小板增多症。 3) von Willebrand disease,vWD。 4) Vitamin C 缺乏症、败血症等。,2.出血时间测定（ bleeding time ，BT）,【原理】将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需 的时间。 【临床意义】 BT延长 1）血小板明显减少，如血小板减少性紫癜； 2）血小板功能异常，血小板无力症等 3）血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 4）药物，如服用乙酰水杨酸等。,（二）血小板的检测,2nd critical component of hemostasis Produced in the BM through phases 2-4m, Younger plts larger than older ones. No nucleus, cytoplasm light blue, red-purple granules. Very sensitive cells, respond to minimal stimulation. Stronger stimulation causes stronger response within the circulation.,Adhesion Aggregation Release,Platelet Count （PC或plt） 【参考值】（100300）109L 【临床意义】 1）血小板减少：PC100 109L 。 血小板生成障碍：先天性、获得性原因 血小板破坏或消耗增多：免疫性、非免疫性原因 血小板分布异常 2）血小板增多：PC400 109L 。 原发性增多，如原发性血小板增多症； 反应性增多，如急性感染等。,（三）凝血因子的检测,1.凝血时间测定（clotting time） 【原理】血液离体后，自采血至血液凝固所需的时间。 【临床意义】内源性凝血功能障碍 CT延长见于：因子、减少如A、B型血友病；凝血酶原减少，如严重肝病；纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；应用抗凝药物；纤溶亢进；循环抗凝物增加等。 CT缩短：见于高凝状态。,2.活化部分凝血活酶时间测定 (Activated Partial thromboplastin Time, APTT) 【原理】受检血浆中加入APTT试剂和Ca2后，观察凝固时间。 【参考值】3243秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。 【临床意义】同凝血时间（Clotting Time）测定。,3.血浆凝血酶原时间测定（Prothrombin Time , PT） 【原理】受检血浆中加入Ca2和组织因子，观察凝固时间。 【参考值】1113秒，较正常对照值延长3秒以上为异常。 【临床意义】 1）PT延长见于：先天性凝血因子、缺乏；后天性缺乏，如严重肝病、DIC、VitK缺乏等。 2）PT缩短见于：DIC早期、心肌梗死等。,ISI：为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂均标有ISI值，可用此值计算出INR值。ISI越接近于1.0，其检测结果越准确。 1.3、INR：为国际标准化比率（International Normalized Ratio）的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算出INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。 INR计算：INR=PTRISI 或INR=antilog（ISIlgPTR）,4.血浆纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg） 【参考值】 24g/L 【临床意义】 1）增高：血栓前状态；糖尿病、心梗、大手术、多发性骨髓瘤，妊高征。 2）减低：DIC，原发性纤溶亢进，严重的肝脏疾病。,（四）抗凝物质的检测,1. 凝血酶时间（Thrombin time，TT） 【原理】受检血浆中加入足量的标准化凝血酶，观察血液凝固的时间。 【参考值】1618s 【临床意义】延长见于：低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症，FDP增多等 2. AT-III：A 增高：急性出血期，口服抗凝药物 减低：先天或获得性AT-III缺乏，DIC, 血栓性疾病等,（五）纤溶系统的检测,1） D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。 2）D-二聚体是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝血(DIC)的关键指标。,D二聚体（D-Dimer）,1.3P试验（plasma protamine paracoagulation test） 【原理】血浆中的sFM与FbDP形成复合物（SFMC)，能够被硫酸鱼精蛋白释出，并自行聚合成纤维蛋白丝，称为副凝试验。 【参考值】阴性 【临床意义】 1）阳性：继发性纤溶亢进。DIC时可阳性，其它组织损伤引发的继发性纤溶亢进。 2）阴性：原发性纤溶亢进，DIC晚期。,DIC Disseminated Intravascular Coagulation,2、DIC的诊断试验 1）PLT 100 109L 2) Fg1.5g/L,进行性下降 3）PT时间延长3s以上 4）3P试验阳性 5) D-dimer, TT延长 6）优球蛋白溶解时间缩短,筛选实验,确证实验,出血性疾病实验室检测的选择,一期：Blood Routine，BT，CRT 二期：APTT，PT DIC的诊断 血栓前状态：APTT，PT，Fg，AT:A，FDP，D-D,36,新技术和新方法,血栓弹力图 可在床边对患者凝血