事故树分析培训案例.ppt_第1页
事故树分析培训案例.ppt_第2页
事故树分析培训案例.ppt_第3页
事故树分析培训案例.ppt_第4页
事故树分析培训案例.ppt_第5页
已阅读5页，还剩12页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

,WHY TREE 分析法,培训案例,事故报告中原事故树：,事故原因分类,物理 物料、机器 物理的原因通常可通过观察发现 人 人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致 系统 系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致,WHY-TREE的九個步骤,搜集故障信息： 提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第一次WHY TREE会议来。 描述、定义故障： 介绍WHY TREE的方法 筛选： 按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现象和信息。 从最优先的现象开始 WHY TREE。 假设： 通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过问“由于 导致的”将一个原因延伸到另一个原因。,WHY-TREE的九個步驟,核实： 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。 继续进行假设的选定，核实，评分。 确定根本原因： 只有在找到系统的根本原因后才可停止。 整理 WHY TREE（原因树）并用（事故树）重新确认分析的正确性 事故的改正和预防措施,一、收集证据,现场狭小，灯光灰暗,补充资料 1、人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿进去。 2、对扭伤脚的限工人员没有调整。,二、描述、定义故障,作业人员脚被扎伤 50% 必要条件 1、有锐利的东西 2、刺穿鞋 作业人员必须在现场,FAILURE,作业人员脚被扎伤,事故名称：,三、介绍 WHY TREE 的方法,九步骤,四、筛选,2008年10月9日2：15左右，合成氨一部岗位操作人员在现场作业时，发生脚被破碎油杯扎伤； 当班值班长及时组织人员将受伤者送往自治区人民医院进行救治。 人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿防护鞋 对扭伤脚的限工人员没有调整。,5,1,3,5,作业人员脚被扎伤,受伤人员未穿防护鞋,地面上有破碎的玻璃油杯,5. 假设核实： 变化 (CHANGE) 条件 (CONDITION) 遗误 (FAULT) 借助检查表 （如BP的事故原因表， PHA的检查表，同类事故或工厂自制的检查表）， 确定根本原因： 只有在找到系统的根本原因后才可停止。 整理 WHY TREE（原因树）并用（事故树）重新确认分析的正确性 事故的改正和预防措施,作业人员脚被扎伤,受伤人员未穿防护鞋,地面上有破碎的玻璃油杯,公司有规定，本人未严格执行,检修作业票按要求办理,现场检修文明卫生不好,没有严格执行检修验收,承包商管理不严,物,人,系统,九、选择事故的改正和预防措施,提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正措施和预防措施。 纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。 预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。 预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因着手来防止同类事故的发生。 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。 分析列出的具体预防措施( 各部门自填),事故经验分享：,1、到
人人文库> 全部分类> 教育资料 > 课件下载

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论