下胫腓联合损伤课件_4

下胫腓联合损伤 Distal Tibiofibular syndesmosis injury,目录,下胫腓联合韧带的组成,下胫腓前韧带 下胫腓后韧带 下胫腓横韧带 骨间韧带 骨间膜,骨间膜,下胫腓前韧带,骨间韧带,下胫腓后韧带,下胫腓横韧带,下胫腓联合韧带的组成-前面观,下胫腓前韧带,Bassets韧带（下胫腓前韧带远端的筋膜结构）,距腓前韧带,下胫腓联合韧带的组成侧面观,下胫腓前韧带,下胫腓后韧带,距腓前韧带,距腓后韧带,跟腓韧带,下胫腓联合韧带的组成后面观,骨间膜,下胫腓后韧带,下胫腓横韧带,胫骨盂唇,距腓后韧带,后胫跟韧带,三角韧带,下胫腓联合韧带的组成横断面,下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面,引自：Schneck，etal.MR Imaging of the Most Commonly Injured Ankle Ligaments.Radiology,1992 Golano P,etal.Arthroscople anatomy of the posterior ankle ligaments.Arthroscopy 2002,下胫腓联合韧带的MRI,下胫腓前韧带,骨间膜,下胫腓后韧带,下胫腓联合韧带的MRI,下胫腓前韧带,下胫腓后韧带,下胫腓前韧带,下胫腓后韧带,下胫腓联合韧带的MRI,下胫腓前韧带（已损伤）,下胫腓后韧带,骨间膜,胫骨,下胫腓后韧带,腓骨,下胫腓后韧带起源于外踝后缘，向内上止于胫骨后结节。 下胫腓后韧带呈四边形，比下胫腓前韧带略小。,下胫腓联合韧带的MRI,下胫腓后韧带,下胫腓横韧带,胫骨盂唇,距腓后韧带,下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，T1像呈低信号影。,背伸（背屈）、跖屈：是足围绕踝关节的额状轴的运动，足背面靠近小腿前面的运动为背伸（背屈），范围2630，远离小腿前面则为跖屈，范围4050。 内收、外展：踝关节在跖屈位时有内收外展的运动，是沿小腿的垂直轴进行的。内收趾尖转向内、接近正中面的运动；外展趾尖转向外、远离正中面的运动。活动范围3045。,下胫腓联合韧带损伤机制,旋前、旋后：旋前是指足围绕其自身长轴（纵轴或称为矢状轴）旋转，使足底朝向下外的运动；旋后是指足围绕其自身长轴（纵轴或称为矢状轴）旋转，使足底朝向下内的运动。其活动范围约为3050。 内翻、外翻：内翻是指足内缘提高、外缘降低、足底朝内的运动；外翻是指足外缘提高，内缘降低，足底朝外的运动。其活动范围：内翻45，外翻15。,下胫腓联合韧带损伤机制,站立时，踝关节处于中立位，身体重力线落于其前方，迫使踝关节呈跖屈，足呈外翻趋势。但由于跖屈肌（小腿三头肌为主）的肌力约相当于背伸肌（胫前肌为主）的4-5倍；足内翻肌力约相当于外翻肌的2倍，因此可充分维持身体平衡。行走时的负重后期，小腿三头肌的强力收缩使踝关节跖屈，形成推进作用。踝关节跖屈的同时，距下关节相应内翻且伴前足的内收（即旋后）；背伸时距下关节外展（即旋前）。 旋后、旋前是受伤时的足踝体位 。外旋和内旋是动作。,下胫腓联合韧带损伤机制,下胫腓联合韧带损伤机制,距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最常见机制。此外，外展暴力和过度背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤。 踝关节损伤的病例约有10%合并下胫腓韧带损伤。,Lauge-Hansen踝关节骨折 分型与韧带损伤,旋后-内收 旋后-外旋 旋前-外展 旋前-外旋 和期 期 期 期,旋后-内收型,Stage1：低于关节面的腓骨横形骨折 Stage2：内踝骨折，骨折线呈垂直方向,旋后-内收型,关节面水平的腓骨骨折，没有下胫腓联合的损伤。,垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。,引自：McConnell，J Orthop Trauma，2001,旋后-外旋型,Stage1：下胫腓前韧带损伤 Stage2：腓骨骨折 Stage3：后踝骨折或下胫腓后韧带损伤 Stage4：三角韧带损伤或内踝骨折,旋后-外旋型,外侧损伤：典型的腓骨骨折线，由后上至前下，下胫腓联合损伤,内侧损伤：内踝骨折/三角韧带损伤,引自：Tomella，JBJS，2000,旋前-外旋型,Stage1：三角韧带损伤或内踝骨折 Stage2：下胫腓前韧带和骨间膜损伤 Stage3：腓骨骨折，靠近端，呈螺旋型 Stage4：后踝骨折或下胫腓后韧带损伤,旋前-外旋型,三角韧带撕裂或横形内踝骨折,螺旋形腓骨下段骨折，高度不稳定,旋前-外展型,Stage1：内踝骨折。 Stage2：后踝骨折或下胫腓后韧带损伤。 Stage3：腓骨骨折，骨折线高于关节面，常伴有蝶形骨片。,旋前-外展型,横形或短斜形内踝骨折。,外踝粉碎性骨折，下胫腓联合稳定吗？,Why？,下胫腓联合很重要吗？,漏诊和治疗失败的病例,治疗前,治疗后,漏诊和治疗失败的病例,钢板内固定术后，下胫腓联合仍分离。,容易被忽略的下胫腓联合不稳定,漏诊和治疗失败的病例,漏诊和治疗失败的病例,下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，踝关节骨性关节炎,下胫腓联合非常重要,下胫腓联合韧带对保持踝穴的完整性和弹性保持起着非常重要的作用，Ramsey等证明距骨向外侧移位1mm，胫距关节接触面减少42%-52%，平均压力峰值将呈线性上升，从而加速踝关节的退行性变，并出现疼痛和踝关节活动受限等症状。 下胫腓联合韧带损伤存在隐匿性，一旦出现漏诊或误诊，远期多发生骨性关节炎，对关节功能的影响将是灾难性的。,物理检查,踝关节周围有严重的疼痛、红肿以及出现瘀斑，不能负重。 腓骨位移实验：前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。 外旋实验：由Boytim提出，患者取坐位，膝关节屈曲90度，踝关节取中立位，被动外旋足踝部，下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。,外旋实验,Cotton实验：阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。 挤压实验：由Hopkinson提出，检查时挤压小腿中部，下胫腓联合处疼痛为阳性。,物理检查,挤压实验,踝关节前后位X线检查,下胫腓重叠 5mm异常-提示下胫腓联合损伤 距骨倾斜 2mm考虑异常,确证困难时可与健侧比较。,踝穴位X片,摄片时：踝关节相对于底片内旋10度。,引自：Goergen JBJS 1977,异常情况： 1.内侧关节间隙增宽 2.下胫腓重叠： 15度,踝穴位X片,确证困难时可与健侧比较。,距小腿角的定义,胫骨关节面与胫骨轴线的夹角 距小腿角=两角之差 评价外踝有无短缩的指 标，正常值介于815度之间。 踝关节正真轴线与胫骨关节面的夹角,外翻应力位X光片,虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，但下胫腓联合往往是稳定的。,单纯下胫腓联合分离存在隐匿性,旋前-外旋应力正位X光片,旋前-外旋应力位显示分离明显,旋前-外旋应力正位X光片,踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标,1. 关节间隙等距离。 2. 踝关节的Shenton线完整。 3. 距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。,关节造影,关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散，提示下胫腓联合损伤。,MRI检查,下胫腓前 韧带撕裂,下胫腓前 韧带撕裂,下胫腓前韧带断裂 下胫腓间隙水肿,MRI检查,MRI检查,下胫腓前 韧带损伤,下胫腓后 韧带损伤,冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。,MRI检查,轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。,MRI检查,A. 轴位T1-W关节造影压脂像显示：下胫腓前韧带弥漫性增厚（慢性损伤），腓骨附着点部分撕裂。 B.轴位T1-W关节造影显示：下胫腓前韧带腓骨止点断裂。,关节造影MRI检查,A.下胫腓前韧带断裂，下胫腓后韧带部分断裂 B.跟腓韧带完全断裂 C.跟腓韧带完全断裂和下胫腓后韧带部分断裂,关节造影MRI检查,下胫腓联合损伤的特殊类型,Maisonneuve骨折：腓骨上1/3段骨折合并下胫腓联合损伤均极易被漏诊。体格检查和拍片时应包含腓骨全长。,Volkmann骨折：是后踝骨折的一个类型，下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折,下胫腓联合损伤的特殊类型,Tillaux-Chaput骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折。,下胫腓联合损伤的特殊类型,Wagstaffe-Le Fort骨折：下胫腓前韧带腓骨附着点撕脱骨折。,无移位，无骨折 可考虑石膏固定六周 手术治疗，螺钉固定 有明显移位 手术治疗，螺钉固定。,下胫腓联合损伤的治疗,下胫腓固定的适应症： 1.有三角韧带损伤或内踝不能牢固固定，Boden等的观点最有影响力，即腓骨骨折在踝关节水平间隙上方3.04.5cm以上才需要固定。 2.术中在固定内外踝骨折后，应力下摄片显示下胫腓不稳定者。 3.陈旧的下胫腓脱位。 4.Msisonneuve骨折。,内外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行固定。,复 位 固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。 透视下钳夹复位下胫腓联合，内旋腓骨并向胫骨挤压。 如果复位困难，可做踝关节内侧切开，清理内侧间隙后再复位。,下胫腓联合损伤的治疗,准确复位是治疗成功的关键,下胫腓联合损伤的治疗,侧位判断腓骨完全复位,正位片观察复位情况,固 定 1或2枚3.5或4.5 mm皮质骨螺钉。 平行于关节面上方1.52.0cm，由腓骨后外方向胫骨前内方，穿3层皮质固定。 螺钉不加垫片。,下胫腓联合损伤的治疗,前,内,下胫腓联合损伤治疗存在的争议,内固定螺钉的数量 一个VS两个 3.5mm螺钉VS4.5mm螺钉 内固定的皮质数目 三层皮质VS四层皮质 内固定时踝关节的位置 推荐在背屈位固定下胫腓联合。 Tornetta认为背屈位固定于跖屈位固定没 有显著性差异。 内固定取出的时间,下胫腓联合损伤后的固定方式,单螺钉 单螺钉 双螺钉 双螺钉 3层皮质 4层皮质 6层皮质 8层皮质,下胫腓螺钉通过3层还是4层皮质的问题，一直是争论的焦点。 近10年来看，AO学派主张固定3层皮质似乎占上风。 但目前的观点倾向于两者效果相当，各有利弊。 George2004年推荐使用4层皮质固定，理由是其与3层皮质固定效果相当，但在发生断裂后易于取出。,下胫腓联合损伤后的固定方式,传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫腓联合，避免挤压过紧，复位不良，影响踝关节运动。 然而，Tornetta认为这是不必要的。只要复位准确就不会出现挤压过紧的情况。 确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键。,下胫腓联合损伤后的