下颈椎骨折脱位的处理课件_3

下颈椎骨折脱位的处理,北京大学第三医院骨科 周方,脊髓损伤的描述,残疾：丧失日常生活能力 截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍 四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍 脊髓休克：损伤平面以下感觉,运动与反射(深浅反射) 全失,肌张力低下损。伤平面以下出现肛门反射,或阴茎海绵体反射,或腱反射,是休克恢复的最早表现 不全瘫：损伤平面以下感觉,运动部分丧失 完全瘫：损伤平面以下感觉,运动完全丧失,发生率,颈椎外伤占整个脊柱外伤的50以上 所有钝性创伤的26 10年近400例北医三院,十大错误,1 误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗 2 错过早期激素治疗时机 3 鞍区感觉及括约肌功能未查 4 因做MR及CT而未能快速复位 5 XRAY检查不充分，范围不够,十大错误,6 脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖 7 漏诊其他部位的脊柱损伤 8 卧硬板床时间过长，翻身不及时 9 颅骨牵引用于颅骨骨折的病人 10 颅骨牵引用于牵张型损伤,早期处理,吸氧：面罩吸氧，浓度40 PaO2 100 ，PaCO2 45 气管插管： PaO2/PaCO2 0.75,早期处理,抗休克治疗，血压90/60mmHg,*治疗错误可导致肺水肿、ARDS！,早期处理,药物治疗: 继发性脊髓损伤872h 甲强龙：首次剂量30mg/kg，15分钟 3hrs8hrs, 5.4mg/kg/hr x 48hrs, 2 GM-1:72hrs, 100mg/d x 18-32d,影像学检查,32117例创伤/740例颈椎外伤/34例漏诊/10例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X线检查不充分及读片错误,创伤病人颈椎拍片指征,有神经损害症状及体征 颈部疼痛 其他部位严重外伤 服用酒精、毒麻药品 精神病人 意识丧失,影像学检查（MR),术前常规检查,可决定手术方式 间盘或韧带损伤 脊髓信号改变 无骨折脱位型颈脊髓损伤 颈胸段骨折脱位,复位目的,降低手术复杂程度， 稳定脊柱， 防止神经损害加重， 改善神经功能,复位时机,脊髓完全损伤或无损伤可以延迟复位 不全损伤6小时内复位 最佳脊髓恢复时间伤后36小时 2小时内复位可显著改善脊髓功能,复位床旁快速牵引复位,重量5kg2.5kg x 脱位节段,每次增加2.5kg, 间隔半小时拍片至完全复位 总重量一般为20-25kg, 最多可达65kg或体重的70% 病人痛苦、恐惧 复位时间长,重量大 成功率低23%(Rorabeck)-47%(北医三院),复位全麻下牵引复位,起始重量5kg，每次增加2.5kg,，间隔5分钟透视至完全复位 重量516kg 需要麻醉、Carm及神经电生理监测 时间短、重量轻，无痛苦恐惧感 成功率高97（北医三院） 复位后可立即施行手术,脊柱外伤的治疗目的,防止在检查和治疗过程中加重损伤 迅速判断已知和潜在的脊柱损伤 为脊髓恢复创造最佳条件 维持脊柱力线 减少脊柱活动度的丢失 保持脊柱的稳定性 创造良好的康复条件,手术指征,脊髓或神经根功能损害 不稳定骨折,不稳定评分,前方结构损伤 2 后方结构损伤 2 椎体滑移3.5mm 2 成角11 2 脊髓损伤 2 神经根损伤 1 椎间隙变窄 1 *大于5分=不稳定,不稳定的判断,椎体滑移3.5mm 成角11 椎体高度丢失25 椎间盘损伤 任何形式的脱位 双侧关节突、椎板、椎弓骨折 后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤,分类屈曲压缩型（泪滴样）骨折,I度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（） II度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤 III度：椎体压缩骨折伴纵裂 IV度：椎体压缩骨折并向后移位3mm，后方韧带结构损伤,Allen Classification,分类垂直压缩（爆散）型骨折,I度：上或下终板骨折 II度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位 III度：爆散骨折，向椎管内移位,分类伸展压缩型骨折,I度：单侧椎弓骨折 II度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤 III度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位 IV度：III椎体部分前脱位 V度：III椎体完全脱位,分类屈曲牵引型（脱位）骨折,I度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤 II度：单侧小关节脱位，椎体脱位50 III度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位50 VI度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位,分类伸展牵引型骨折,I度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽 II度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位,分类侧方屈曲型骨折,I度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位 II度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离,手术入路的选择,1、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突） 2、后路 ：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎弓、关节突） 3、前后联合入路：前方结构损伤后方双侧骨性结构损伤,ASIA 脊髓损伤神经功能评定标准的关键肌,平面 关键肌 平面 关键肌 C5 肱二头肌, 肱肌 L2 髂腰肌 C6 桡侧腕伸肌 L3 股四头肌 C7 肱三头肌 L4 胫前肌 C8 指深屈肌 L5 趾长伸肌 T1 小指展肌 S1-S2 腓肠肌、比目鱼肌,ASIA 脊髓损伤分级,A 骶段（S4、S5）无任何运动及感觉功能保留 B 神经损伤平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感觉功能，但无任何运动功能 C 神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3 级； D 神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3 级； E 感觉和运动功能正常。,预后,不全四肢瘫：47%恢复行走功能 不全截瘫：76%恢复行走功能 下肢运动评分30恢复行走功能 下肢运动评分30行走费力，有时需轮椅 下肢运动评分20无行走功能,脊髓受压程度、受伤速度与恢复,预后,1、完全性损伤脊髓功能基本无恢复 2、脊髓压迫50者预后差 3、伤后一周内有部分运动功能恢复者预后好，可恢复到3/4 4、儿童不完全脊髓损伤恢复较好,预后不完全脊髓损伤,1、脊髓中央型损伤：最常见上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人恢复括约肌功能，大部分明显恢复下肢功能，手的使用功能很少恢复，多发在老年人。,预后不完全脊髓损伤,2、半切损伤预后最好，90恢复括约肌功能及行走功能，单侧绞锁多见,预后