专科课程题目烧烫伤病患的身体评估 及急性期处置与护理精品课件

94年度督導區專科課程 題目：燒燙傷病患的身體評估 及急性期處置與護理,主講者：SICU劉玉香 指導者：許春月護理長 賴寶琴督導 日 期 ：94年3月24日,教學目標,壹.能夠分辨燒傷之種類及急性期處理 貳.能夠了解燒傷引發之生理病理變化 叁.能夠評估燒傷之深度,面積及嚴重程度 肆.能夠熟悉燒傷之主要護理問題及其處置 伍.能夠熟悉燒傷加護病房感染控制原則,課程大綱,壹.前言 貳.燒燙傷的定義 叁.燒燙傷之分類及立即性處理 肆.燒傷程度的分類 伍.燒傷分級 陸.收案對象及重大傷病給付條件 柒.轉出燒傷加護病房條件 捌.燒傷之臨床表徵 玖.燒傷加護病房隔離措施 拾.參考資料,壹、前言,燒燙傷在台灣地區雖然不是首要傷害，但近年來重大火災及爆炸時有所聞，常常造成人員重大燒燙傷或死亡，燒燙傷發生後，依其傷害程度，輕微者在家自行處理即可，稍重者需至門診或住院。 更嚴重的燒燙傷則需至燒燙傷加護病房（簡，2005）。然而幸存者要歷經艱辛治療過程的煎熬，結果造成毀形及身體功能的障礙，也花費大筆的社會資源，如何在急性期救治我們的傷患，仍是我們必學的課程。,貳、燒燙傷的定義,指能量之急遽改變，造成表皮組織的傷害 原因： 火燄、熱燙、爆炸、化學物品、 電流、輻射、 凍傷等， 嚴重度因素包括： 燒燙傷的深度、體表面積、燒傷部 位、年齡、過去病史、燒傷原因。,參、燒燙傷之分類立即處理,(一)輕微的燒燙傷: 可以先用冷水沖洗之後，再用冷敷 或用冷水泡，其次用碘酒或稀釋的 黃藥水消毒傷口，再用繃帶包紮即 可。 切記傷口的水泡不可弄破，因為細 菌感染會造成流膿及發炎,嚴重的燒燙傷，請牢記口訣。 沖脫泡蓋送 沖脫泡蓋送是搶救燒燙傷的重要 處理程序，人類的皮膚在接觸到攝氏 五十度的溫度約十分鐘才會遭受傷害 一旦接觸到攝氏七十度，只要一秒鐘 就會導致燒傷。 在燒燙傷後，皮膚要立即局部降溫以 減低傷害，沖涼水是最可行的方法。,沖：,在流動的冷水中沖洗約三十分鐘。,脫：,在冷水中慢慢將衣物脫去，記住勿將水泡弄破,泡：,在冷水中連續泡三十分鐘，將餘熱完全除去。,蓋：,用乾淨的床單或紗布、毛巾將傷口覆蓋。,送：,儘速送醫治療。,這五項步驟千萬要記牢， 因為可以減輕傷口受損程度。,到院後之處理：,1.評估ABC。 2.滅菌物品使用。 3.建立靜脈輸液管道，進行輸液灌注，依Baxter Formula巴克斯特公式:L/R:4cc/kg/TBSA%。 4.抽血做Hb、Ht、Blood gas Blood Type cross matching。 5.插留置導尿管以便每小時測小便量。 6.注意生命徵象及意識狀態的變化。 7.控制疼痛。 8.燒傷30予插鼻胃管減壓預防麻痺性腸 阻塞併早期餵食。,到院後之處理(續)：,9.水泡處理。 10.傷口局部用藥及抗生素使用預防感染。 11.傷口擴創術及植皮手術。 12.隔離措施,大護架運用。 13.採高熱量高蛋白飲食。 14.正確擺位及復健預防關節僵化。 15.心理情緒問題治療。 16.疤痕預防與治療。 17.心理社會重建。,參、燒燙傷之分類(續),二、化學性燒傷： (一)原因: 暴露於強酸、強鹼、腐蝕性物質或有機 磷，可能導致燒傷 (二)症狀: 受傷組織變性、受傷組織無血色、疼痛、 周圍組織水腫，若吸入會有呼吸窘迫等。 (三)護理處置 1.穿上適當保護之衣物。 2.清除體表化學物質、清除沖洗傷口化學物 質、補充組織流失水分，約沖15分鐘。,二、化學性燒傷(續)： (三)護理處置 3.移開身上衣物。 4.勿擦拭身上污斑。 5.確保呼吸道通暢。 6.清查化學物之種類。,參、燒燙傷之分類(續),參、燒燙傷之分類(續),三、呼吸道灼傷： (一)原因: 火焰、吸入高溫或化學物質、煙、一氧化碳等 (二)症狀: 淺快的呼吸、聲音嘶啞、咳嗽、鼻毛或臉上的頭髮燒焦、呼吸時有煤灰、黑色或灰色甚至血色的痰、上呼吸道疼痛、喉部有燒灼感、吞嚥困難、焦慮不安。,參、燒燙傷之分類(續),三、呼吸道灼傷(續)： (三)護理處置： 1.將病患移開現場，維持呼吸道通暢，若預期會發 生呼吸窘迫，可先插氣管內管。 2.監測生命徵象、意識及氧氣飽和度。 3.採適當臥位。 4.評估胸部周圍燒傷是否會影響胸廓擴張，若會影 響呼吸，必要時需做焦痂切開術。,參、燒燙傷之分類(續),四、電燒傷： (一)原因:暴露於閃電、電線或公共天線，而交流電(AC)比直流電(DC)強三倍，交流電最敏感的區域是心臟和呼吸中樞，且電流在接觸人體後會產生強直性肌肉收縮，使燒傷者體內凝聚電流，因而增加體內組織和電流接觸的時間。 (二)症狀 可能出現似皮革，白色碳化的皮膚、燒焦味、觸覺受損、無疼痛感、心律不整、傷口深的難以看清，傷勢比看見的更嚴重，有電流進出的傷口。,電擊傷,直接傷害,電流轉變成熱造成組織傷害,心肌,呼吸肌,心室纖維顫動 或心博停止,強直性肌肉收 縮及呼吸停止,紅血球破壞,釋出血紅素 等物質,血栓,組織缺血及壞死,代謝性酸中毒,血管內 液體流失,低血量 休克,肌肉組織破壞,肌肉細胞釋出肌球蛋白,沉澱於腎小管,腎衰竭,參、燒燙傷之分類(續),四、電燒傷(續) ： (三)護理處置： 1.移離電流接觸的地方，避免接觸到電流。 2.評估ABC。 3.評估傷口遠端脈動，必要時施行筋膜切開術， 以消除壓迫組織的壓力和維持血液循環。 4.檢查電流進出的傷口，並評估燒傷範圍。 5.監測心電圖72小時以上，有無心室性心律不 整和非特異性ST-T改變(Non-specitic ST-T change) 。,參、燒燙傷之分類(續),四、電燒傷(續) ： (三)護理處置： 6.觀察尿素氮(Bun)及肌酸酐(Creatinine)値的變 化。 7.監測每小時尿量(75100cc)，尿液顏色及尿比 重。 8.若出現紅葡萄酒色尿，則顯示有肌球蛋白尿(肌 血紅素尿)，依醫囑給予Mannitol (滲透性利尿 劑) ，以利小便排出。 9.肌酸磷酸脂(CPK)乳酸脫氫酶(LDH)値上升顯示 心肌受損 。,肆、燒傷程度的分類,(二)、燒傷範圍計算方法：,LundLundBrowder氏計算表,(二)、燒傷範圍計算方法(續) ：,Nines規則表 （一）優點：易記憶，適於初始評估。對於 不規則形或形狀特異的燒傷，手掌的 面積大約為體表總面積的1。 （二）計算方法 手臂9 前軀幹18 後軀幹18 腿18 生殖器1 總合100,伍、燒傷分級,陸、收案對象,1.二度燒傷: 成人:燒傷面積大於體表總面積20%者。 小孩:燒傷面積大於體表總面積10%者。 2.三度燒傷: 成人:燒傷面積大於體表總面積10%者。 小孩:燒傷面積大於體表總面積5%者。 3.顏面燒傷併五官功能障礙者。 4.有吸入性灼傷者。 5.高壓電燒傷者。 6.化學性物質灼傷。 7.重要器官燒燙傷如:陰部、臉部、四肢等。 8.燒燙傷合併其他重大傷害者: 9.燒燙傷合併有其他系統性異常者:。 10.4歲以下60歲以上或懷孕者。 11.燒燙傷患者需特別生理監視或隔離者,重大燒燙傷給付條件：,(一)二度燒燙傷面積占身體面積 20%以上。 (二)三度燒燙傷面積占身體面積 10%以上。 (三)顏面燒燙傷合併五官功能障礙。,柒、轉出條件:,住入燒燙傷中心病患經過一連串有計畫性之治療，傷口癒合良好，傷口面積明顯縮小，全身系統評估及生命徵象穩定，無現存之合併症時應轉出燒燙傷中心，以便展開更積極的身心復健療程。,捌、燒傷之臨床表徵（續）,一、休克期（血漿流至間質組織） 發生在燒傷後48小時內（尤其在前8小時） 臨床表徵：血壓下降、心博出量減少、腎血流 量減少、少尿或無尿、水腫及脫水、 心博過速、代謝性酸中毒、血鉀上升 （因紅血球溶血和細胞受損所造成） 、血鈉下降、重碳酸鹽減少，血比容上 升、低蛋白血症及負氮平衡。,二、利尿期（液體移除期） 發生在燒傷後48-72小時。 臨床表徵：尿量增加、肺水腫（因血循環 負載過重）、代謝性酸中毒、 克林氏潰瘍、血比容下降、 重碳酸鹽減少、低蛋白血症 及負氮平衡。,捌、燒傷之臨床表徵（續）,捌、燒傷之臨床表徵（續）,三、恢復期:發生在燒傷後5天。 臨床表徵：體重減輕、血中鈉鉀鈣值均 下降、負氮平衡。,玖、燒燙傷加護病房隔離措施,一、工作人員隔離措施 1. 進入燒燙傷加護病房，請先洗手。 2. 穿戴隔離衣、隔離帽、口罩、更換 拖鞋或鞋套。 3. 暫時離開燒燙傷加護中心時，請穿 上隔離外出服、脫隔離帽及更換護 士鞋。,玖、燒燙傷加護病房隔離措施 （續）,二、訪客隔離措施 1.進入燒燙傷加護病房，請先洗手。 2.穿戴隔離衣、隔離帽、口罩、更換拖鞋。 3.請告知家屬正確會客時間，12N-1PM及5：30-6： 30PM。並遵守只能一人進入會客之原則，其他家屬 於門外觀看電視螢幕及對講機使用。,玖、燒燙傷加護病房隔離措施 （續）,二、訪客隔離措施(續),4.若病患為孩童，可讓一位家人陪同，協助安 撫；家人若自備玩具以非毛料，塑膠以酒精 消毒後使用。,玖、燒燙傷加護病房隔離措施 （續）,三、燙傷加護病房終期消毒,1.環境清潔原則：換藥前一小時內禁止做環境清潔， 一般可安排再下午時段。 2.地面：每日應清潔乾淨、地面若沾有血跡應立即 以漂白水（0.5-0.05依染污程度而定）擦拭乾 淨。防塵墊應每日更換。 3.病人單位：病人轉出後，病人單位及病床、床頭 應以0.05之漂白水擦拭消毒後，更換清潔滅菌 床單後才可入新病人。,玖、燒燙傷加護病房隔離措施 （續）,三、燙傷加護病房終期消毒(續),4.儀器：病人轉出後，使用過之儀器或傳導線應以清 水擦拭乾淨，若有血液、體液等分泌物污染，使用 0.05漂白水擦拭乾淨後，才給另一個病人使用。 若須使用大護架可向5A病房借用，清潔方式如上。 5.紫外線消毒：若病患轉出後，環境清潔乾淨後，將 窗簾放下、關燈、物品歸位完畢後，以紫外線消毒 燈消毒三十分鐘。,拾、討論,、體液容積缺失與過量,1.監測CVP以作為液體指標。 2.燒傷範圍需確定，以計算液體需要量。 3.監測每小時尿量及每四小時監測尿比重。 4.正常無感性體液流失約30-50cc/hr 。 而嚴重燒傷時則增加到200-400cc/hr 。 5.燒傷後的前24小時，因為血管通透性增加 ，膠狀體無法存留在血管腔內，依醫囑給 予L/R因它成分與細胞外液最相近。,拾、討論（續）,、體液容積缺失與過量（續）,6.液體補充是否得當指標，CVP keep 10 cmH2O以下 ，HR 100bpm以下，Urine 在50-100cc/hr以上，意識要清楚。 7.液體過量的症狀有呼吸困難、濕囉音、頸靜脈怒張、咳嗽、粉紅色泡沫痰、體重增加、水腫加劇、 CVP12 cmH2O 。,拾、討論（續）,二、體溫過低:與皮膚破損無法維持體熱有關 1.維持室溫於24+2，避免因室溫過低致 發抖而增加能量消耗，若溫度過高易使 血管擴張而加速水分蒸發，導致液體流 失。 2.以無菌被單覆蓋，並用烤燈保暖。 3.勿用太強的通風設備。 4.監測病患體溫變化。,拾、討論（續）,二、營養狀況改變,1.燒傷前星期需 5000 kcal/day 。 2.平常在睡覺時代謝消耗量也比平常人高出 50-100% 。 3.因為燒傷會處於高代謝、高分解狀況下，再 加上感染會消耗大量能量，故減少疼痛、害 怕、焦慮及寒冷可降低兒茶酚胺的釋放。,拾、討論（續）,二、營養狀況改變（續）,4.卡路里需要:超過 20%TBSA 病患 （25kcal BW/kg）+（40kcal ？%TBSA） 5.理想體重以不要減少超過受傷前的10%， 且須每兩星期重新評估。,拾壹、參考資料,王作仁（1999）新生兒、兒童暨青少年的燒燙傷深度