医疗质量管理协调机制.doc

医疗质量管理协调机制名称医疗质量管理协调机制部门质控办、医务科、护理部、感染办生效日期文件编号修订次数1.0修订日期2013年12月30日批准人业务院长适用对象全体医务人员和管理人员质控办主任（一）目的与适用范围为了协调各医疗质量管理职能部门之间密切配合，实现医疗质量和安全的持续改进，（二）规章1、有院内、外和院内各部门、各科室的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2、有门诊与辅助科室之间的协调机制。（2.2.3.1）3、有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。（2.3.2.2）4、有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。（2.6.4.1）5、有多部门质量管理协调机制，（4.1.3.1）6、建立跨部门的协调与讨论机制。（4.2.4.1）7、明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责分工，有多部门间和科室间的协调机制。（4.4.1.1）8、有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。（4.6.4.2）8、有职能部门间协调机制和协作流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。（4.9.1.1）9、部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。（6.2.3.1）（三）名词释义无（四）规程1、医疗质量管理协调小组组 长：主管院长副组长：院办主任 质控办主任成 员：各职能部门负责人2、医疗质量管理协调小组职责（1）负责对医院各职能部门之间、职能部门与各科室之间、科室与科室之间以及医院与外部单位之间关系的协调。（2）加强组织管理和思想政治工作，统一认识、统一口径、统一目标、统一行动。（3）加强监督检查，深入群众，认真落实目标责任与各项规章制度，发现问题技术协调解决，严禁推诿扯皮，严格执行各项工作程序。3、协调范围与内容（1）在医疗工作运行过程中出现的各种分歧和不协调；（2）对医院内部特别是各职能部门的意见分歧和不协调，（3）医院与其他组织、个人的分歧甚至是冲突，属于外部协调。4、协调方式（1）部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议，讨论协商解决有关分歧，进一步明确职责与权限。 联席会议由医疗质量管理协调小组组长召集主持。组长因事不能参加，由组长委托的副组长召集主持。 联席会议议题由参加会议人员提出，会议主持人确定。联席会议时间及议题一般应在联席会议前一天通知参加会议人员。重要议题同时呈送有关文字材料。为保证联席会议质量，凡提交联席会议讨论的问题，事先都要做好充分准备，必要时进行调查研究，提出解决问题的一个或数个方案，经分管领导同意后，提交联席会议讨论，临时动议的问题，可作为下次联席会议议题。 联席会议对讨论研究的问题在做出决定后，会议主持人应逐项明确给有关职能部门或科室负责落实。 联席会议由院办公室及质控办负责记录，会后向有关部门发出会议决定事项通知，并负责在落实后向有关领导反馈。必要时可印发会议纪要，会议纪要由会议主持人签发。 联席会议决定的事项，所有成员都必须坚决执行。 在指定时间内未完成联席会议决议所要求的内容，将交由院督查办视情节追究相关人员的责任。（2）科室与科室之间的分歧由相关职能部门负责协调解决；科室与职能部门的不协调由质控办或院办负责协调解决；职能部门之间的分歧由主管院长解决；主管院长解决不了的问题交由院委会研究解决。（3）职能部门内部以及各科室内部的分歧由职能部门负责人及科主任、护士长负责解决，解决不了的由主管院长或院长解决。（4）各科（部）室必须搞好内部人员的协调，充分发挥各自职能，严格按照岗位分工，尽职尽责，不得推诿或者拖而不办；也不得大包大揽，越职强办。（5）当职能出现交叉与重叠时，或某项事情需要多个职能部门负责时，或出现的新任务新项目现有职能涵盖不了时，为首的职能部门应牵头与其他部门共同协办，必要时由院办或质控办负责职能部门之间的协调。（6）在协调出现困难时，由分管领导出面协调，必要时通过协调领导小组研究解决。（7）在外部的协调工作中，重要的建立起畅通的信息渠道，互通情况，加强联系，遇到困难应及时地向院办或院领导通报情况。5、奖惩规定（1）对于再工作中尽职尽责、勇挑重担、积极配合、圆满完成各项工作任务的给予表彰。（2）对于在工作中互相扯皮，拒不履行岗位职责、挑肥检廋、畏缩不前的科（部）室负责人或工作人员，通过批评教育仍不思悔改或给工作造成不良影响的，由督查办依据造成不良影响的程度给予扣罚当月绩效工资、取消当年评先资格，严重者是干部者免除职务，违犯刑法者，交由司法机关处理。（五）参考文件1、卫生部二级综合医院评审标准（20