临床医学癌痛评估早期应用阿片药物治疗实践 方勇课件

癌痛评估、早期应用阿片药物治疗实践,方勇 浙江大学医学院附属邵逸夫医院,纽约洛克菲勒大学：斯坦曼,人鬼情未了帕特里克-斯威兹,远：,帕瓦罗蒂,乔布斯,近：,剧作家：沈龙云,汪道涵,黄菊,沈殿霞,陈敏章,钢丝男,如何处理癌性疼痛和爆发痛？,如何规范使用镇痛药物及药物发放流程？,急性癌痛处理流程？,心术片段,“创建癌痛规范化治疗示范病房”管理流程,邵逸夫医院门诊癌痛管理规范流程,住院病人癌痛管理流程,邵逸夫医院阿片类药物治疗知情同意书,疼痛必须常规评估 疼痛必须量化评估 疼痛必须全面评估 疼痛必须动态评估 必须提供社会心理支持 必须提供患者教育材料,癌痛规范化评估是前提,评估、滴定、再评估,对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的,疼痛滴定评估记录单,疼痛评估量表,临床医生开具麻醉处方医嘱,打印药品发放条形码,护士扫描药物条形码,护士扫描条形码，执行医嘱,打印麻醉处方,药师审核麻醉处方医嘱,阿片类药物发放流程,针 剂,口 服,艾隆 智能存取系统,包药机,静脉药物配置中心,保险柜,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,皮下吗啡注射控制重度疼痛,以前没有接受过吗啡,以前接受过吗啡治疗,剂量25mg皮下注射吗啡,根据前面24h使用吗啡总量转换并进行剂量调整,使用后30mins后评估疗效和副作用,疼痛评分不变或仍有升高,疼痛评分降低到46分,疼痛评分降低到0-3分,提高剂量50100%再次注射,再次接受同样的剂量,23H后评估，4-6h后再根据疼痛情况皮下注射吗啡,使用后30mins后评估疗效和副作用,皮下吗啡注射控制癌痛流程,注：若出现严重并发症III度至IV度以上，如呼吸抑制、恶心及呕吐、便秘、尿潴溜等症状，可首先停药1到2次，再将剂量减少50%至70%。,皮下注射吗啡的初始剂量,17,对于年龄50岁的患者，由于肾功能降低需要相应地降低阿片类药物剂量，速效吗啡25mg/4小时的剂量给予。 在控制神经病理性疼痛时，要求较高剂量并常合并辅助用药。,科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗 （73分） 3. 疼痛规范化治疗（43分）,(2),根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物 首选口服药物,抽查运行病历 10份，查用药 与评估是否一 致，未口服的 患者详细说明,5分 (10份合格5分 8份合格4分 6份合格3分 6份以下合格0分),(3) 根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给 药，及时有效镇痛,治疗有效率75% (4) 根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时 给药,抽查运行病历 10份，处方10 份 查住院，门诊 处方各10张,标 准 (1) 落实患者知情同意制度，向患者及家属 告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意 事项等,评价方法 现场抽查3名患者 或家属，或查3份 运行病例，查阅知情同意书病程记录,分值 3分 (有3分 无0分),6分 （75%为5分 75%为0分） 6分 每份不合格医嘱 处方扣1分 59,科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗 （73分）,3.,疼痛规范化治疗（43分）,(5) 根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，,炎药和复方制剂，注重个体化治疗及不良反 应的处理。,10份,5分 查医嘱或 (10份合格5分,合理用药，不超过日限制 剂量使用非甾体 抗 病程记录 8份合格为4分,(6) 建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照 随机抽查 规范癌痛患者规范化诊疗率80% 医嘱或病程 记录10份,6份合格3分 6份以下合格0分) 5分,(8份以上合格5分 7份合格4分 6份合格3分 6份以下合格0分）,(7) 建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药 剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录,查阅难治性， 3分 大剂量或控制 (符合3分 不良的患者的 不符合0分) 会诊记录,标 准,评价方法,分值,60,科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗 大剂量吗啡治疗与多学科治疗,超大剂量吗啡（600mg/日）治疗的患者； 大剂量吗啡（ 300mg/日）治疗的患者,病例一：,性别 男 年龄 65岁 主诉：胸背部酸痛伴颈部肿块进行性增大二月 既往史：四肢多发性神经纤维瘤术后3年； 吸烟史 30支/天30余年,NSCLC 疾病史,我院检查，胸腹部CT增强扫描示“双侧颈部多发淋巴结肿大，纵膈多发肿大淋巴结，右上肺肿块”。,NSCLC 疾病史,诊断： 病理诊断：CT引导下右肺肿块穿刺活检，病理示“低分化腺癌”。 临床诊断：右肺腺癌伴右肺门、纵膈及颈部淋巴结转移。,疼痛评分：6-8分，影响睡眠，合并爆发痛6-8次/天; 疼痛部位：胸背部疼痛，伴四肢神经纤维瘤引起的神经疼痛 疼痛性质：肿瘤压迫引起的疼痛，伴神经纤维瘤引起的神经疼痛,入院后的疼痛评估：,镇痛药物治疗： 皮下吗啡滴定： 2mg 初始剂量皮下注射, 30 min后评估5分；再给予50%剂量1mg; 4h后疼痛评分3分， 剂量调整为3mg ；30min以及 4h后再次评估，疼痛评分3分。 3mg剂量维持Q4h共6次；24h后疼痛评分：3分 24小时盐酸吗啡针使用总量：3mg 6=18mg 转换成口服吗啡总量：18mg3=54mg 转换奥施康定：15mg 口服 Q12h,伴随用药： 对乙酰氨基酚片 650mg 口服 Q8h； 聚乙二醇散 1包 口服 QDBID,48小时后疼痛评分：2分。,病例二：,傅*，M，72岁 主诉：胃癌术后1年余，左中上腹痛6月，加重3天 病史： 患者于2011-6-9全麻下行“根治性全胃切除+脾脏切除+食管-空肠Roux-en-Y吻合术”，病理示腺癌。 术后自2011-7-10至2011-9-22行4疗程化疗； 2012-3患者无明显诱因下出现左中上腹持续性胀痛，严重时NRS评分2-3分，不剧可忍，伴腰背部酸痛，以左侧卧位时为明显，对夜间睡眠及日常生活无明显影响。自2012-4-7至2012811行化疗，化疗期间患者以奥施康定20mg Q12H控制疼痛，NRS 23分。 自2012年8月底行口服替吉奥治疗。,患者近三天“羟考酮缓释片60mg po q12h及塞来昔布胶囊200mg po qd”镇痛，疼痛控制不良，NRS评分67分。进食时感腹胀、恶心，进食后加重。 加用缓泻剂杜秘克软化大便。 三天未解大便。,腹部CT示：胃癌术后，肝脏及腹膜后淋巴结多发转移，伴肝内多发转移病灶，后腹膜及上腹部肠系膜间隙内淋巴结弥漫性增多、增大。,疼痛特点： 疼痛性质：内脏痛、躯体性疼痛、神经病理性疼痛； 疼痛特点：酸痛，刺痛，胀痛；NRS 7分 患者肠道不畅，三天未解大便 既往镇痛药物及伴随药物： 羟考酮缓释片60mg po q12h； 塞来昔布胶囊200mg po qd 杜秘克 15ML 口服 QDBID,镇痛药物转换： 既往24H 镇痛药物：50mg皮下吗啡滴定 转换成芬太尼透皮贴剂 8.4MG+2.1MG 外贴 Q3D,24 H小时后查房 患者出现爆发痛2次，分别给予盐酸吗啡针15MG 皮下注射 解救。 腰背酸痛，NRS 45分；考虑为“腰大肌综合症”。 加用辅助用药： 卡马西平 0.1G 口服 TID 地塞米松 2.25MG 口服 QD 塞来昔布 200MG 口服 QD 杜秘克 15ML 口服 QD,24 H小时后查房,腰背酸痛，NRS 2-3分。,目录：,什么是癌痛？,肿瘤患者感受到的疼痛和不适 包括肿瘤导致的疼痛（7580） 、治疗导致的疼痛（1015） 、与肿瘤无关的疼痛（510） 具有急性和慢性疼痛的所有特征,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,Date on file,癌痛的特点,是慢痛、是疾病 多样的病因，复杂的病理机制 疼痛程度最剧烈 预示结局不良，随着肿瘤的进展疼痛加重 爆发痛是治疗欠佳的原因之一 持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险 治疗困难,目录：,早期控制癌痛及相关症状，显著延长患者生存期,早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月,新英格兰杂志,Temel JS, et al. N Engl J Med. 2010;363(8):733-42,51例转移性非小细胞肺癌患者，随机分为早期姑息联合标准抗肿瘤治疗组和单独标准抗肿瘤治疗组。其中早期姑息联合标准抗肿瘤治疗组患者中位生存期较单独标准抗肿瘤治疗组延长2.7个月。,早期应用阿片药物控制癌痛，VAS评分下降更显著,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):409-16,100例晚期癌症(轻中度癌痛)患者，随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组。强阿片治疗组平均VAS评分降低2.61分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.92分。,早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳,早期控制疼痛可改善癌症患者的生活质量,接受早期姑息性治疗的患者生活质量更好(平均FACT-L评分为98 vs.91.5，P=0.03),Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期控制疼痛能够改善癌症患者的心境,12周时，接受早期姑息性治疗的患者出现抑郁症状的比例更低,抑郁患者比例,焦虑患者比例,重度抑郁症患者比例,P = 0.01,P = 0.66,P = 0.04,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势,早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳1 NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少,1、Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-6,弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势,研究显示多数患者从早期使用强阿片类药物中获益,1、Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-6,Lancet Oncol. 2012;13:e58-68.,*最初定义为弱阿片类药物,WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,目前的欧洲共识,奥施康定的定位： 是中至重度慢性疼痛的一线首选用药,口服是癌痛治疗的首选给药途径 能口服的患者尽量选择口服,WHO、EAPC、NCCN指南推荐,卫生部2011版 癌痛诊疗规范,为什么要推荐口服首选？,口服简单、经济、方便 药物吸收规律，医生易于掌控 疗效切确，安全性高，值得信赖 易于调整剂量 患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高,结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定 有效缓解各种性质癌痛,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,早期应用奥施康定，患者3天内疼痛得到控制,2006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研究 应用奥施康定治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制,于世英. 肿瘤时讯. 2008年2月. P3,41.3% 的患者第1天即可达到剂量滴定稳态 79.1% 的患者2天以内达到剂量滴定稳态 91.7% 的患者在3天内达到剂量滴定稳态，符合3-3标准,奥施康定强效镇痛，是中重度癌痛的首选用药,Barbara Silvestri, et al. Clin Drug Invest 2008; 28(7): 399-407.,中重度癌痛患者服用奥施康定，随着治疗时间的延长，NRS评分逐渐降低,3周后NRS平均值降低了70.8%,P值：NRS评分值与前一天比较,意大利15个地区进行的一项前瞻性、开放、多中心研究：n=390例中重度癌痛患者,贴剂(芬太尼/芬太克)不宜首选,影响因素较多，不易掌控， 如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热， 会加速芬太尼贴剂的释放,不作为首选 只能用于阿片耐受患者(二线) 不能口服者可作为首选(一线) 缓慢起效 不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏红、肿、痒 需要标记时间,芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受“的情况，对不能口服者应作为首选 口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间 FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl.,1. 芬太尼透皮贴剂英文说明书 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,芬太尼贴剂的定位,指南关于癌症患者选择 芬太尼透皮贴剂的常见指征,1、吞咽困难 2、放射性口腔黏膜炎 3、肠梗阻,无法口服,4、便秘 5、恶心、呕吐,无法耐受口服阿片药物,6、肝肾功能不全,口服阿片药物禁忌,目录：,评估不足，不能早期镇痛！ 剂量不足！,癌症疼痛治疗原理与实践Winston C.V.Parris,临床癌症疼痛治疗学,癌痛控制不理想的两大问题：,对上海市76家医院医生的调查显示：,疼痛必须常规评估 疼痛必须量化评估 疼痛必须全面评估 疼痛必须动态评估 必须提供社会心理支持 必须提供患者教育材料,癌痛规范化评估是前提,60,科学全面评估疼痛是规范化治疗的前提,疼痛程度 疼痛部位 评估时间,疼痛评估的原则,相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样 询集全面、详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,疼痛评估的内容及方法,疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史,疼痛的性质,- 内脏性疼痛 钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确 - 躯体性疼痛 刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确 - 神经病理性疼痛 外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为 刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,与芬太尼、吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，更适用于内脏痛和神经病理性疼痛的治疗。,疼痛性质与药物选择,疼痛强度的评估,数字分级法（NRS） 简易疼痛分级法（VRS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,面部表情疼痛评分量表,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人， 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,主诉疼痛程度分级法（VRS） 睡眠疼痛的标志,无,轻,可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰,中,持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药,重,持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位,疼痛评估尺,二、科室团队创建及示范病房癌痛规范化治疗 （73分） 2. 疼痛评估（5项 16分）,70,疼痛的动态评估 是剂量调整的根本,71,72,全面的动态评估,未使用阿片类药物的患者,疼痛评分710 (疼痛急症),疼痛评分13,疼痛评分46,快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2472小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见未控疼痛的后续 治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,治疗中评估,制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。,患者疼痛评分3分,24小时疼痛频率3次,24小时内需要解救 药物3次,尽可能在24小时之内 控制疼痛,目 标,遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版,治疗后随访,NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology, version 1. 2011,用多种方案治疗周期结束后，必须有一个追踪性的疼痛评估方案，有必要的话应当鼓励病人进一步的咨询求诊，这使病人感到安慰。为此应当建立直接与病人联系的交流途径。,对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的,评估、滴定、再评估,该如何才能做好滴定呢？,阿片类药物的滴定是成功控制癌痛的关键,何时进行阿片药物剂量滴定,1、持续使用即释药物解救。如用药中需要打吗啡针 2、药物达峰时仍无法缓解疼痛。如服用奥施康定3小时后依然疼痛 3、用药结束时无法缓解疼痛。如服用奥施康定只能维持8-10个小时,出现以上3种情况需要增加剂量而不是换药！,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,符合中国特点的滴定方法,利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据是： 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的515mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,2010成人癌痛指南(中国版)提出：,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。,If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。,如何使用奥施康定为背景 进行剂量滴定 ？,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分 控制至13,您所负责的患者使用奥施康定的单次最大剂量？,奥施康定处方,目录：,吗啡类物质应用简史,阿片罂粟提取物，公元前4000年即被人们所认识 16世纪用于痢疾的治疗 直至18世纪，阿片的用途主要用于享受 ，部分用于医疗 1803年从阿片中分离出吗啡 至今，受国际公约管制的麻醉类药物已达100多种 既是良药，也可成为毒品,吗啡首次从罂粟中提纯,1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名 距今已有200余年,Friedrich Wilhelm Sertrner (1783-1841),五代吗啡的发展史,第1代(1805年):吗啡单体,极不稳定 第2代(1874年):醋酸吗啡,稳定性差 第3代(1914年):酒石酸吗啡,稳定性较差 第4代(1934年):盐酸吗啡,稳定性提高,但仍不够理想.盐酸吗啡缓释片,因阿片受体与盐酸吗啡结合力欠佳, 疗效较低。 第5代(1941年):硫酸吗啡,稳定性最高,代表药物硫酸吗啡缓释片,阿片受体与硫酸吗啡高亲和力结合,导致效果增强.对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识减退等不能,硫酸吗啡缓释片的药代特点,服药后1.5小时起效,2-3小时达峰 血浆消除半衰期为3.5-5小时 24小时达到稳态血药浓度时间 一次给药作用可持续12小时 口服生物利用度：3817%,缓控释制剂与常规制剂的体内行为,控释制剂 CR,治疗窗,缓释药物的优点,可使用药规律化，减少给药次数，简化疼痛治疗方法，方便患者用药 血药浓度稳定，减少因血药波动使患者感到镇痛效果不佳的问题 稳定的血药浓度可以推迟耐药的出现 可提高患者用药的顺应性，增加睡眠时间，减少疼痛对日常生活的影响,CONTIN缓释技术的原理,全称“全分散渗透溶解型”缓释技术 亲水性天然高分子载体 疏水性物质调节 全分散溶解 控制渗透溶解药物释放 由萌蒂国际集团的联合公司英国NAPP公司提供,Thirlwell et al,1989,服药后时间,CONTIN缓释技术保证血药浓度相对平稳,“剂量个体化” 也是成功控制癌痛的关键,剂量个体化 WHO癌症三阶梯止痛原则之一,按阶梯给药 口服给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节,为什么要进行剂量个体化,剂量个体化带来的临床益处,提高疼痛缓解率 药物相关不良反应低 提高患者生活质量 提高耐受性,硫酸吗啡缓释片美施康定实施剂量个体化 疼痛控制明显改善,上海22家医院对146例中重度癌痛患者口服缓释吗啡的一项长期随访研究显示：硫酸缓释吗啡（美施康定）充分实施剂量个体化，其疼痛缓解率可高达98.6%。,Ref:许德凤，中国肿瘤临床，1999；26（8）：624-626,上海22家医院对146例中重度癌痛患者进行口服硫酸吗啡缓释片（美施康定）充分剂量滴定长期随访研究显示：其不良反应的发生情况较低。,硫酸吗啡缓释片 美施康定实施剂量个体化 不良反应发生率低,Ref: 许德凤，中国肿瘤临床，1999；26（8）：624-626,不良反应发生率,一项多中心、开放、连续交叉性研究显示：70例中重度癌痛患者使用硫酸吗啡缓释片（美施康定）个体化剂量滴定，长期随访研究显示患者的生活质量可得到明显的提高。（p=0.001）,硫酸吗啡缓释片美施康定实施剂量个体化 可提高患者生活质量,Ref:Lazarus H,et al. Hospice J.1990;6:1-15,美施康定完全符合WHO癌症三阶梯止痛原则,WHO三阶梯止痛治疗原则 口服给药 按阶梯给药 按时给药 剂量个体化 注意具体细节,美施康定 口服给药，便于长期用药 第三阶梯首选用药 Q12h按时给药，患者依从性高 不同剂量规格，易于剂量滴定 规范使用，减少不良反应,癌痛规范化治疗注意事项,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者 阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,无痛睡眠,无痛休息,无痛活动,WHO三阶梯止痛原则的现代观点,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,1,2,3,无癌痛,阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片 辅助用药,阿片类药物治疗轻中度疼痛 非阿片 辅助用药,非阿片 辅助用药,疼痛持续或 疼痛增加,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,疼痛持续或 疼痛增加,1986年：WHO发布第一版关于缓解癌痛的方法 2013年：WHO发布缓解癌痛方法27周年 在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评,111,WHO癌痛三阶梯指导原则的历史,WHO三阶梯止痛原则还有效吗？,该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了？,设立二阶梯是否必要？ 是否应直接从第一阶梯的NSAIDs治疗进入强效阿片类药物的治疗？,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,参考文献解析,非甾体类抗炎药物的有效性和安全性荟萃分析？ WHO癌痛治疗原则的验证性研究？ 直接从第一阶梯的NSAIDs治疗进入强效阿片类药物的治疗的可行性？,关键内容： 弱阿片类药物和NSAIDs药物在镇痛有效性方面没有显著性差异。 NSAIDs药物的副作用显著低于弱阿片类药物。,Elan E, Catherine S, Daniel B, et al. Journalo f Clinical Oncology, Vol 12, No 12 (December), 1994: pp 2756-2765,研究目的和设计,研究目的：通过荟萃分析，评价非甾体类抗炎药物对癌痛镇痛治疗的有效性和安全性 研究设计：25个研究，荟萃分析 研究人群：1545名患者，81%患者是中度到重度疼痛,Elan E, Catherine S, Daniel B, et al. Journalo f Clinical Oncology, Vol 12, No 12 (December), 1994: pp 2756-2765,NSAIDs与弱阿片药物镇痛效果相似,镇痛有效率,PPID,TOPAR,NSAIDs与弱阿片类药物在镇痛有效率方面没有显著性差异,NSAIDs类药物与弱阿片类药物镇痛有效率相似,49%,54%,45%,44%,Elan E, Catherine S, Daniel B, et al. Journalo f Clinical Oncology, Vol 12, No 12 (December), 1994: pp 2756-2765,The authors conclued” These findings raise the question whether the WHO second analgesic step is an optimal treatment protocol or whether it should be modified so as to proceed directly from NSAIDs to strong opioids in the face of unrelieved pain ”,2019/4/20,关键内容： 292名患者采用完整的WHO三阶梯治疗。 弱阿片类药物平均用药时间28天。 采用完整WHO三阶梯治疗患者92%由于镇痛效果不佳转换为强阿片类药物。,Vlttorlo v, Marcello t, Augusto C, et al. J Cancer. February 5, 1987 Vol. 59.,研究目的和设计,研究目的：了解WHO三阶梯治疗药物的效果、使用时间及安全性 研究设计：2年时间米兰癌症治疗中心采用三阶梯治疗的患者，回顾研究 研究人群：1229名患者，去除采用神经损毁术的358名患者11.1%（97）患者只采用了一阶梯药物，24.1%（210）只采用了二阶梯药物，26.5%（231）只采用了三阶梯药物，33.6%（292）按照整个三阶梯治疗,Vlttorlo v, Marcello t, Augusto C, et al. J Cancer. February 5, 1987 Vol. 59.,完整三阶梯治疗患者前8周用药情况,关键内容： 前8周用药情况，故而不是所有患者都采用三阶梯药物 平均用药时间： Step: 19.2（天）Step: 28（天）Step: 46.6（天） 92%的疼痛患者因为镇痛效果不佳而从二阶梯药物改换为三阶梯药物。,用药时间（周）,患者比例,Vlttorlo v, Marcello t, Augusto C, et al. J Cancer. February 5, 1987 Vol. 59.,三阶梯药物安全性良好,只采用单一阶梯药物治疗副作用,*：有显著性差异,关键内容： 只有瞌睡和便秘三阶梯药物与一、二阶梯药物有显著性差异。,研究结论,证实了绝大多数患者会因为镇痛效果不佳而转换为强阿片类药物 证实了强阿片类药物的安全性，仅有瞌睡、便秘与一、二阶梯药物有显著性差异,Vlttorlo v, Marcello t, Augusto C, et al. J Cancer. February 5, 1987 Vol. 59.,L Tessaro, E Bandieri, G Costa, et al. European review for medical and pharmacological sciences. 2010; 14: 113-121.,研究目的和设计,研究目的：评价羟考酮缓释片作为NSAIDs治疗慢性癌痛或非癌痛无效时作为一线药物的疗效和安全性 研究设计：8中心，开放，前瞻性研究 研究人群：N=309，使用NSAID治疗无效，中至重度（NRS:4-10分）慢性癌痛（55.7%）、非癌痛（39.4%）或混合型（4.9%）的患者,L Tessaro, E Bandieri, G Costa, et al. European review for medical and pharmacological sciences. 2010; 14: 113-121.,一阶梯后直接起始羟考酮缓释片大部分患者有效镇痛,患者比例,关键内容： 用药前超过90%患者疼痛控制不佳。 用药4周后超过90%患者疼痛控制良好。,L Tessaro, E Bandieri, G Costa, et al. European review for medical and pharmacological sciences. 2010; 14: 113-121.,伴随用药时间和剂量增加患者平均疼痛评分持续减低,平均疼痛评分,平均羟考酮缓释片剂量（mg/天）,NRS评分,羟考酮缓释片剂量（mg/天）,L Tessaro, E Bandieri, G Costa, et al. European review for medical and pharmacological sciences. 2010; 14: 113-121.,生活质量随羟考酮缓释片用药时间延长而不断改善,平均BPI分数,睡 眠 质 量,运 动,食 欲,自理能力,日常活动,情 绪,注 意 力,L Tessaro, E Bandieri, G Costa, et al. European review for medical and pharmacological sciences. 2010; 14: 113-121.,与基线相比羟考酮缓释片疼痛控制更加满意,患者比例,非常有效,有 效,部分有效,无 效,基线水平,第28天,L Tessaro, E Bandieri, G Costa, et al. European review for medical and pharmacological sciences. 2010; 14: 113-121.,研究结论,证实了羟考酮缓释片用于不同类型的中至重度慢性疼痛的疗效和安全性 证实了从WHO一阶梯直接到WHO三阶梯镇痛方案的可行性及有效性,L Tessaro, E Bandier