临床医学肺部疾病课件_1

肺 部 疾 病,三峡大学第三临床学院 心胸外科 夏联山,教学大纲,一、目的与要求 (一)掌握肺癌的病理分类、诊断方法和治疗原则。 二、教学内容 (一)详细讲解：肺癌的病理分类、诊断方法和治疗原则。 (二)一般讲解： 肺癌的病因、转移途径、临床表现及肺癌的多学科综合治疗。 肺结核、支气管扩张症、自发性气胸。,肺 癌 lung cancer,肺的解剖,（二）肺的分段,右肺 尖段 S 后段 S 前段 S 外侧段 S 内侧段 S 背段 S 内侧底段 S 前底段 S 外侧底段 S 后底段 S,上叶,中叶,下叶,左肺 尖后段 S+ 前段 S 上舌段 S 下舌段 S 背段 S 内前底段 S+ 外侧底段 S 后底段 S,上叶,下叶,二、肺内管道及肺段,支气管 肺动脉 肺静脉,概述,肺癌也称支气管肺癌，是最常的恶性肿瘤之一。近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤之首位。多在40岁以后发病，男女发病率为35：1。,病因,与以下因素有关： 1、吸烟：鳞癌，小细胞癌。 2、大气污染、职业因素 3、人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等。,病理,起源于支气管粘膜上皮。 癌肿可直接侵润生长，并可通过淋巴、血行或支气管转移扩散。 分布右肺多于左肺，上叶多于下叶。 中心型肺癌，起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。 周围型肺癌，起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在周围部分者。,中心型 周围型,1、分类,鳞状细胞癌：占肺癌的50%，多为中央型。老年男性多发，分化程度不一，生长速度较慢，对放射和化学疗法敏感。通常先经淋巴转移，血行转移晚。 腺癌：多为周围型。女性多发。生长较慢，早期即发生血行转移，淋巴转移较晚。 小细胞癌：分化最差，恶性最高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移，多为中心型肺癌。多在3560岁发生，男性多于女性。又称为燕麦细胞癌。 大细胞癌：少见，预后差。,2、转移,直接扩散： 肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可造成支气管腔部分或完全阻塞。 癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。 癌肿中心部分坏死液化形成空洞。 侵犯胸内其他器官。,淋巴转移,癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在的部位，到达肺门或器官隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。,纵隔和气管旁淋巴结以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，也可以在对侧，所谓交叉转移。 肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。,血行转移,晚期表现 小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌常见 通常癌细胞侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移至全身各处组织，常见有肝、骨、脑、肾上腺等,临床表现,原发肿瘤引起的症状和体征: 1.咳嗽 2.咯血:中央型多见 3.喘鸣 4.气急 5.发热 6.其他,肿瘤局部扩散引起的症状和体征:,胸痛、膈肌麻痹、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑 上腔静脉阻塞综合征：肿瘤直接侵犯或者纵隔转移淋巴结压迫上腔静脉，可使上腔静脉回流受阻，产生胸壁静脉曲张和上肢、颈面部水肿严重者皮肤呈暗紫色，眼结膜充血，视力模糊，头晕头痛 Horner综合征:Pancoasts tumor肺上沟瘤是一种位于肺尖的肺癌癌肿侵犯或者压迫颈交感神经，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或者少汗，感觉异常 臂丛神经压迫征：肿瘤压迫臂丛神经可致同侧腋下向上肢内侧放射性、烧灼样疼痛,肿瘤远处转移引起的症状和体征,.脑、中枢神经系统转移 .肝转移 .骨转移,肺癌作用于其他系统引起的肺外表现,有些肺癌病人可出现一些少见的症状或体征,这些症状体征表现于胸部以外的脏器,不是肿瘤直接作用或转移引起的,它可以出现于肺癌发现前、后,称之为副癌综合征,为肺癌的肺外表现.,异位内分泌综合征,抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH） 常表现为低钠血症和低渗透压血症。 异位ACTH综合征 约70肺癌病人的血浆中ACTH增高， 且多数为不典型的库欣（Cushing）综合征表现。 高钙血症 常见于鳞癌。肿瘤细胞分泌甲状旁腺（PTH）样激素，其与受体结合后可激活破骨细胞活性和前列腺素E2，而引起高钙血症。 促性腺激素 可引起男性乳房发育，常伴有肥大性骨关节病。 5羟色胺分泌过多引起的类癌（Carcinoid）综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛，皮肤潮红、水样腹泻、阵发性心动过速等，多见于燕麦细胞癌及腺癌。,非转移性神经肌肉病变,多发性周围神经炎 肌无力样综合征（Eaton-Lambert综合征） 肥大性肺性骨关节病 表现为杵状指及肥大性骨关节病变,实验室和辅助检查,胸部片、 痰脱落细胞学检查 纤维支气管镜检查 经胸壁穿刺活组织检查 骨扫描 胸水检查 正电子发射断层显像 癌标志物的检测 开胸手术探查,骨扫描,癌标志物的检测,神经元特异性烯醇化酶（NSE)：小细胞癌 癌胚抗原（CEA）:腺癌 鳞癌抗原（Scc-Ag）：鳞癌 细胞角蛋白（CYFRA21-1 ）：鳞癌,鉴 别 诊 断,1、与肺结核鉴别,肺结核球易与周围型肺癌混淆 粟粒型肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆 肺门淋巴结结核易与中心型肺癌混淆,左图体层片显示肿块边缘圆滑，内有钙化和空洞，提示结核球表现。右图平片显示右中下肺肿块边缘毛刺状，提示肺癌表现。,左图粟粒性肺结核与右图弥漫型细支气管肺泡癌易混淆。粟粒性肺结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物有效。,左图肺门淋巴结结核与右图肺中心型肺癌易混淆。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，少有咯血。,2、与肺部炎症鉴别,支气管肺炎 肺脓肿,支气管肺炎 胸片示双肺中下肺野，斑片状、片絮状阴影，沿支气管分布，经抗炎治疗三周后完全吸收,右上叶肺脓肿,肺脓肿急性期有明显感染症状，痰量多，脓性。X片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面。,3、与肺部其他肿瘤鉴别,肺部良性肿瘤 支气管腺瘤，一种低度恶性肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性发病率较高。经支气管镜检查诊断不明确者应尽早剖胸探查。,前下纵隔胸腺瘤，呈圆形或椭圆形向一侧凸出，边缘光滑锐利有浅分叶,4、与纵隔淋巴肉瘤鉴别,可与中心型肺癌混淆。纵隔淋巴肉瘤生长迅速，常伴有发热和其他部位淋巴结肿大。对放射疗法敏感。 纵隔镜检查有助于明确诊断,治 疗,治疗,外科手术治疗 放射治疗 化学药物治疗 中医中药治疗 免疫治疗,外科治疗,非小细胞癌的首选治疗 选择适当的病例，是手术成败的关键 术前必须对病人的一般情况、心肺功能状态、病变范围作出正确的评价,适应症,经各种检查确诊的I、期非小细肺癌 病变局限于一侧胸腔能行根治性切除的部分期非小细胞肺癌 临床高度怀疑或不能排除肺癌，经各种检查方法不能确诊，估计病灶能切除者 原无手术指征，经综合治疗病灶明显缩小、全身症状改善者，应争取手术治疗,禁忌症,绝对禁忌症：广泛转移、严重心肺功能障碍，严重肝肾功能不全 相对禁忌症：隆突增宽固定 喉返神经或脆神经麻痹。 胸腔积液 肺功能轻、中度减损,手术方式,肺叶切除 全肺切除 楔形切除 袖状切除 并发症：支气管胸膜瘘、乳糜胸、声嘶、肺部感染、呼吸衰竭、心衰、声嘶等。,非小细胞癌的辅助治疗,60%的NSCLC患者初诊时已有远处转移 5%可切除患者已有局部转移 有效的化疗将有效改善NSCLC的生存 放射治疗在多数NSCLC是辅助治疗,小细胞肺癌的治疗,SCLC发展迅速，并表现为全身疾病 易于远处转移并复发，单纯针对肿瘤局部的治疗不能延长生存 治疗目的：延长生存，减轻症状，同时最大限度减少治疗相关的毒性 局限SCLC：化疗/放疗手术 广泛SCLC：化疗后行全脑放疗,总结,所有孤立性肺部病灶都应切除，除非确定为良性或有手术禁忌 准确的术前和术中分期在肺癌治疗中必不可少 外科切除可为I或期NSCLC提供治愈的最大机会,治愈性外科切除也可在期肺癌中有选择地进行 针对期肺癌的辅助治疗可改善无瘤生存时间，但不能提高总生存率。 施行根治术后的病人仍可局部复发或远处转移，术后病人需要进行终生随访。,习题,1.肺癌较常见的类型，是 2.早期肺癌，首选的治疗方法，是 3.肺癌常见的症状，是 4.诊断肺癌常用最主要手段，是 5.对放疗最敏感的肺癌，是 6.男性，65岁。低热，咳嗽并痰中带血丝3个月。胸片显示左肺上叶不张，少量胸膜腔积液。为确