主动脉夹层动脉瘤课件_7

病例讨论,患者男性，33岁，因“心悸、胸闷、胸痛3h”急诊入院。 入院前3h出现心悸、胸闷、胸骨后疼痛，休息10多分钟后症状减轻。外出活动时症状加重，伴大汗、恶心，就诊。 急诊科行心电图检查显示：窦性心动过速，、aVF、V1-V6导联ST段水平压低,既往史：无高血压、糖尿病及心脏病史，无特殊家族史。 查体：血压100/50 mm Hg ，体形肥胖，自主平卧位，口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，肺部无哕音，心界无扩大，心率130次/分，心律齐，胸骨左缘34肋间闻及3/6级收缩期吹风样杂音，心前区无震颤，肝脏未触及，下肢无水肿。,初步诊断？ 下一步检查什么？,初步诊断：急性冠状动脉综合征 复查心电图显示：窦性心动过速，不完全右束支传导阻滞，I导联S波加深，导联呈小q波、ST段下斜型压低0. 05 mV、T波倒置，余导联ST段恢复至基线。 入院诊断：(1)心律失常：心动过速；(2)主动脉夹层？(3)肺栓塞？,给予普罗帕酮70 mg静脉注射，甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，恶心、心悸症状减轻，心率降至110次/min。 进一步检查的结果： 血白细胞18. 75l09/L，中性粒细胞比率为85.7%，血红蛋白、血小板正常； 血肌酐204 umol/L；电解质正常； 肌钙蛋白1. 12 mol/L; 动脉血气氧分压68 mm Hg，二氧化碳分压26 mm Hg,X线胸片双肺野纹理增多模糊，纹理内夹杂有斑片状密度增高影，心腰稍平直 超声心动图：左心室舒张末期内径45 mm，左心房前后径34 mm，有心室前后径22 mm，左心室射血分数67%，心室壁各节段厚度正常，收缩幅度过强，各瓣膜形态、结构、启闭运动未见异常，大动脉关系、内径正常，心腔内未见异常分流，心包腔内未见异常,考虑肺部感染，加用抗生素。 因恶心、呕吐不能进食，且血压低、尿少，予抑酸、止吐及补液，血压维持在90/60mm Hg，心率110次/mln左右。 入院13 h后，进食少许半流食后恶心、呕吐30 ml黄色胃内容物，即时血压180/60 mmHg。10 min后胸闷、腹痛、烦躁、大汗，下胸壁、腹壁皮肤见花斑样改变，腹软，肝脏肋下未触及，血压70/40 mm Hg，给予多巴胺静脉泵人（15g/kg/min）、补液及止疼对症处理，同时请消化内、外科会诊。,怀疑胰腺炎，急诊查血胰淀粉酶，结果正常。床旁超声心动图检查显示胰腺、胆囊、腹腔、心包腔无异常回声；复查心电图，无ST-T段动态变化；复查血白细胞为25. 60l09/L，中性粒细胞比率为75. 8%，肌酐为268 mol/L。考虑脓毒血症、感染性休克可能性大，因而加强抗生素的应用。患者腹痛进一步加重，伴烦躁，解痉止痛药物无效。血压逐渐下降，多巴胺增量至25g/kg/min，血压不升。 入院后16 h，患者呼吸减慢，心率进行性下降，持续心肺复苏无效而死亡。,右心室三尖瓣下方有一个 2.9 cm x2.0 cm囊性突出，其壁上可见多个筛网样穿孔，底部有一长1.5 cm破口，探针