传染性非典型肺炎课件_9

传染性非典型肺炎 Infectious atypical pneumonia,概 述,传染性非典型性肺炎是一种近来发现的、由一种新的冠状病毒引起的急性呼吸系统传染病，世界卫生组织（WTO）将其定名为“严重急性呼吸道症候” Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS 该病具有很强的传染性，对易感人群危害更大，已被列作法定传染病。临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。,有更,病原学,03年4月16日WHO在日内瓦宣布，一种新的冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒（SARS-Cov）。 SARS-CoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同，第一群病毒血清可与SARS-CoV反应，而SARS患者血清却不能与已知的冠状病毒反应。 SARS-CoV可被归为第四群冠状病毒,中国公布“非典”元凶冠状病毒图,SARS病毒的生物学特性,病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37可存活4天，56加热90分钟、75加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。 病毒对有机溶剂敏感，乙醚4条件下作用24小时可完全灭活病毒，75乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒,免疫学特征,一般发病后1周，患者体内IgM开始产生，最多可持续3个月；7-10天左右IgG开始产生，随后逐渐升高，1个月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转，至患者恢复后6个月仍持续高水平阳性。,流行病学,传染源：患者是主要传染源。极少数患者在刚出现症状时，即具有传染性，一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传播力。通常认为症状明显的患者传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现成人呼吸窘迫综合征（ARDS）时的传染性较强。退热后传染性迅速下降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。并非所有患者都有同等传播效力，有的患者可造成多人甚至几十人感染（即超级传播现象），但有的患者却未传播一人。,传播途径,1.飞沫传播：近距离呼吸道飞沫传播，即通过与患者近距离接触，吸入患者咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS经空气传播的主要方式，是SARS传播最重要的途径。 气溶胶传播是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一， 目前尚不能排除经肠道传播的可能性，尚无经过血液途、性途径和垂直传播的流行病学证据尚无证据表明苍蝇、蚊子、蝉螂等媒介昆虫可以传播SARS-CoV.,传播方式,流行特征,SARS是中国广东省首先发现的一种新的疾病。最早的病例出现在2002年11月中旬。目前已有29个国家和在区报告发现了SARS病例。 主要表现为散发和局部聚集。聚集以分一次共同暴露和人传人连续暴露。 医院感染有明显的聚集性，以病人感染医务人员为主。 社区感染多为散发为主。,中国SARS疫情概况,广东SARS流行特点,时间： 首例 2002.11.16 高峰 2003年2月上中旬 末例 2003.06.03 年龄：中青年（2049岁）占66% 职业：医务人员（23%）,图 广东省SARS病例地区分布图 2002.11.16-2003.6.15,影响流行的因素,从目前的资料看，不利于空气流通、以及迫使人们室内集聚的环境条件，有利于传染源传播病原体。 人口密度高、流动性大、卫生条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传播 医院内感染的预防控制措施不力、医护人员的个人卫生习惯和防护措施不当等，有利于发生医院内传播。,发病机理与病理解剖,发病机理尚不清楚。目前倾向于认为SARS病毒感染诱导的免疫损伤是本病的主要原因。 病理改变以弥漫性肺泡病变为主，有肺水肿及透明膜形成。病程3周后有肺泡内机化及肺间质纤维化。,临床表现,潜伏期 SARS的潜伏期通常限于1-16天，一般约35天。 临床症状 急性起病，自发病之日起，23周内病情处于进展状态。主要有以下三类症状 ：（1）发热及相关症状 ；（2）呼吸系统症状 ；（3）其他方面症状：腹泻、恶心、呕吐等消化道症状 体征 SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。,临床过程,临床过程分三期： 早期：一般为病初的1-7天。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变 。 进展期：多发生在病程的814天，个别患者可更长。肺部病变进行性加重， 恢复期：进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复， X线胸片检查肺部阴影恢复迅速 。,胸部影像检查,病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。阴影常为多发或/和双侧改变，并于发病过程中呈进展趋势，部分病例进展迅速，短期内融合成大片状阴影。 当肺部病变处于早期阶段，阴影小或淡薄，或其位置与心影和/或大血管影重合时，X线胸片可能难以发现。故如果早期X线胸片阴性，尚需第12天动态复查。,X光胸片特点,X光胸片特点与临床状况分离，一般的肺炎先有很重的临床表现，后在X光胸片上可以看到肺部有阴影变化；但本病则是在临床症状还不严重时，X光片中已显示病人肺部有絮状阴影，并呈快速发展趋势,胸部片特征,在发病天有流感样症状的病例早期,胸部片即出现异常，胸片异常比呼吸系统症状出现早，多见双肺片状或团块状浸润灶边缘不清，呈网状阴影,徐XX 1,徐XX 2,徐XX 3,徐XX 4,徐XX 5,徐XX 6,实验室检查,外周血象 白细胞计数一般正常或降低；常有淋巴细胞计数减少若淋巴细胞计数0.9109/L，对诊断的提示意义较大；若淋巴细胞计数介于（0.91.2）109/L，对诊断的提示仅为可疑；部分患者血小板减少。 T淋巴细胞亚群计数 常于发病早期即见CD4+、CD8+细胞计数降低，二者比值正常或降低。,特异性病原学检测,SARS-CoV血清特异性抗体检测 ：发病10天后采用IFA，在患者血清内可以检测到SARS-CoV的特异性抗体（若采用ELISA，则在发病21天后）。从进展期到恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高，具有病原学诊断意义。 SARS-CoV RNA检测 ：准确的SARS-CoV RNA检测具有早期诊断意义。尤其是多次、多种标本和多种试剂盒检测SARS-CoV RNA阳性，对病原学诊断有重要支持意义。,诊断及鉴别诊断,1.临床诊断 对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。 在临床诊断的基础上，若在分泌物中SARS-CoV RNA检测阳性或血清SARS-CoV抗体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断。,2. 疑似病例 对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。 对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。,3. 医学隔离观察病例 对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医学隔离观察2周。,分诊类别及相应处理方式的建议,1.不是SARS者：可以排除SARS诊断，进入正常诊疗程 2.不像SARS者：不像SARS，但尚不能绝对排除者。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。 3.疑似SARS者：综合判断与SARS有较多吻合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察，收入单人观察室。 4.临床诊断者：基本定为SARS病例，但尚无病原学依据。收至SARS定点医院，但为避免其中少数非SARS者被交叉感染，需置单人病房。 5.确定诊断者:在临床诊断基础上有有病原学证据支持。收至SARS定点医院，可置多人病房。,重症SARS的诊断标准,符合下列标准的其中1条即可诊断： 1.多叶病变或X线胸片48小时内进展50% 2.呼吸困难，呼吸频率30次分 3.低氧血症：吸氧35升分条件下，SaO293%;或氧合指数300mmHg。 4.休克、ARDS或MODS(多器官功能障碍综合症) 5.具有严重基础疾病，或合并其他感染性疾病，或年龄50岁。,鉴别诊断,普通感冒、流行性感冒（流感）、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。,鉴别诊断,“非典型”只是相对“经典型”而言，临床上要真正鉴别是非常困难的,儿童SARS的特点,与成人相比儿童SARS的发病率较低（占全部病例），临床表现较轻。一般没有严重的呼吸衰竭，不必进行机械通气治疗，没有死亡病例和后遗肺纤维化样改变；较少有头痛、关节肌肉酸痛、乏力症状；肺部阴影的吸收较成人患者更为迅速. 目前还没有发现患儿传播给其家庭成员和其他密切接触者的依据。,治疗原则,目前尚缺少针对病因的治疗。基于上述认识，临床上应以对症治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用,抗病毒治疗,目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药对本病没有明显治疗效果。可试用蛋白酶抑制剂类药物Kaletra（）咯匹那韦（Lopinavir）及利托那韦（Ritonavir）等。,免疫治疗,胸腺肽、干扰素、用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危患者，可在严密观察下试用。,抗菌药物的使用,鉴于SARS常与社区获得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等，在诊断不清时可选用新喹诺酮类或-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。,糖皮质激素的使用,应用指征如下：有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过39；X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大50且在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；达到急性肺损伤（ALI）或ARDS的诊断标准。具备以上指征之一即可应用。 成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80320mg/d，一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程,重症SARS的治疗原则,1.监护与一般治疗 2.呼吸支持治疗 若吸氧流量5L/min(或吸入氧浓度40）条件下，SpO293，但呼吸频率仍在30次/min或以上，呼吸负荷仍保持在较高的水平，均应及时考虑无创人工通气。,NIPPV常用的模式和相应参数如下：持续气道正压通气（CPAP），常用的压力水平一般为410cmH2O（1cmH2O0.098kPa）；压力支持通气（PSV）呼气未正压通气（PEEP），PEEP水平一般410cmH2O，吸气压力水平一般1018cmH2O。吸入气氧浓度（FiO2）0.6时，应维持动脉血氧分压（PaO2）70mmHg，或SpO293%。,使用无创正压通气的标准：,呼吸次数30次/分； 吸氧35升/分条件下SaO293% 有明显的胸闷和呼吸困难。,有创正压人工通气,使用NIPPV治疗不耐受，或呼吸困难无改善，氧合改善不满意，PaO270mmHg，并显示病情恶化趋势； 有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭，需要紧急进行气管插管抢救者。,钟南山院士提出四条有效的临床治疗经验,在起病初期病人出现类似流感症状时，用中西医结合方法，清热解毒治疗有效； 肺纹理或病理改变酷似纤维化病程时，及时用大剂量糖皮质激素； 病人出现缺氧，呼吸困难时，及早采用无创通气； 对中后期严重免疫功能低下者，关注患者的继发感染 概括为：三早二合理（早期诊断、早期隔离、早期治疗、合理氧疗、合理应用激素）,儿童诊疗注意事项,儿童SARS的诊断原则与成人相同，但SARS以外的病毒性为以及肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎在小儿多发，应注意排除。 儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则，但儿童较少需要机构通气，禁用水杨酸类解热镇痛退絷，也不宜使用胸腺肽，对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证、剂量和疗程。,预防与控制,做好个人防护：个人防护用品包括口罩、手套、防护服、护目镜或面罩、鞋套等。其中以防护口罩与手套最为重要，一般接触患者者在戴由12层以上纱布制成的口罩，有条件的或在SARS感染区则应佩戴N95口罩。在对危重患者进行抢救、插管、口腔护理等近距离接触时，基护人员还应佩戴护目镜或面罩。 病区工作人员应每天测体温，注意自己的健康状况，一旦出现发热或其他症状，应立即停止工作，并实行医学观察，直到排除感染为止,基本要求,掌握非典型性肺炎临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，及时发现病人，避免漏诊、误诊 设立相对独立的发热病人诊室，诊室应通风良好。,个人防护,口罩 防护服 护目镜 手套 鞋套 粘膜防护,非典型性肺炎病区管理,1设立通风良好的专用病区。 2. 病区内应分清洁区、半污染区、污染区。 3医护人员办公室通风良好 4疑似病人与确诊病人分病房收治。 5进入病区需戴12层（最好是N95）口罩、帽子、鞋套，穿隔离衣。,疫源地消毒与处理,出现单一病例的地区和单位，患者可能污染的场所，称为疫点。较大范围的疫源地或若干疫点连成片时，称