课件：第三节眩晕.ppt

热爱知识，热爱文库,1,第节 眩晕,热爱知识，热爱文库,2,一、概述 1、 定义 由于风、火、痰、虚、瘀引起清窍失养，临床上见头晕、眼花为主症的一类病症。 眩晕是目眩与头晕的总称，目眩即眼花，两者并见，故统称“眩晕”。 轻者，闭目即止； 重者，如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心呕吐汗出，面色苍白，甚则昏倒等症 。 本病为临床常见病，多发病，多见于中老年人，亦可发于青年人，可反复发作。,热爱知识，热爱文库,3,眩晕又有眩冒、掉眩、头眩等名称 眩冒：又称冒眩，指昏重而眼前发黑欲 倒的感觉； 掉眩：又称眩掉，多因肝风内动，引起眩晕头摇或肢体震颤 ； 头眩： 指头部晕昏 。 其名目繁多，如妇人产后血晕，直到清代以后医家，对本病的概念比较一致，命名多称“眩晕”。,热爱知识，热爱文库,4,2 、历史沿革 眩晕其名目繁多，命名最早见于内经，但名称不一，有“眩仆”、“掉眩” 、 “眩冒”。对本病的原因及机理从四个方面：1。外邪致病，灵枢大惑论： “故邪中于项，因逢其身之虚入于脑则脑转，脑转则引目急，目急则目眩以转矣”；2。因虚致病， 灵枢海论： “髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”；3。气机影响致病，素问六元正经大论： “木郁之发甚则耳鸣旋转”。,热爱知识，热爱文库,5,4。致病之脏腑指肝，素问至真要大论： “诸风掉眩，皆属于肝”，以上四点为眩晕的理论打下基础。 后代医家对眩晕的认识，基本上继承内经的观点，尤其是金元以后，对眩晕之病从概念、病因病理以及治法方药等各个方面都有所发展，其学说观点颇不一致，如：,热爱知识，热爱文库,6, 风火说，以刘河间为代表，主张眩晕应从风火立论， “诸风掉眩，皆属于肝”：所谓风气甚而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰而不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。 ” 痰浊说：以朱丹溪为代表，力倡无痰不作眩，提出湿痰与火痰的不同治法。在丹溪心法头眩中说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者。”,热爱知识，热爱文库,7, 虚损说，以张景岳为代表，主张无虚不作眩，“眩之一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中之一二耳 ”。 综合说，以陈修因为代表，在风、火、痰、虚的理论上，综合各家学说，阐明上列几个因素的相互关系。 值得重视的，虞抟医学正传所提出的“血淤致眩”的论点，颇有现实意义，这是对跌仆外伤致眩的认识。,热爱知识，热爱文库,8,关于本病的论治，医学准绳六要头眩颇全面，提出了湿痰、痰火、阴虚、阳虚、气虚、血虚、亡血、风热、风寒等眩晕证型的治法与方药。虽以论痰为主，但其中大多数的理、法、方、药一直有效地指导着临床，清王维德师仲景之法辨治眩晕善用天麻。,热爱知识，热爱文库,9,3 、 讨论范围 本节讨论的是内伤眩晕，相当与西医中的高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合征、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、神经衰弱以及某些脑部疾患以眩晕为主症时，均可参考本病辨证论治。,热爱知识，热爱文库,10,二、证候特征： 1、头晕目眩轻重不一，轻者仅眼花、头重脚轻或摇晃浮沉感，闭目即止；重者，如坐车船，视物旋转，不能站立，甚则昏仆； 2、兼目涩耳鸣，少寐健忘，腰膝酸软：恶心呕吐；面色苍白，汗出肢冷； 3、发病频率不一，可一月数次，或一年数次，或数月发作一次，突然起病或逐渐加重； 4、舌苔多白腻或黄腻，舌质红，有瘀点瘀斑，脉多弦。,热爱知识，热爱文库,11,三、病因病机 （一）病因 1、情志失调 2、饮食不节 3、禀赋因素 4、跌仆损伤 （二）病位 病变部位在头脑（清窍）究其病根，应责之于肝脾肾三脏，尤以肝脏为本病之关键。,热爱知识，热爱文库,12,（三）病理 1 、病机关键：脑髓空虚，清窍失养或痰火上逆， 扰动清窍。 2、 病理变化 头为清阳之会，清空之窍；脑为髓海，元神之府，若邪扰清空，脑失所养，皆可发生眩晕。,热爱知识，热爱文库,13,1肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升。内经所谓诸风掉眩，皆属于肝”是说眩晕的发生以肝脏 病变最多，常以肝阳上亢，上扰清空而发生眩晕。导致肝阳上亢有以下几种情况： 素体阳盛之人，谋虑太过，阴阳失其平衡，导致肝阳上亢，上扰清窍，发为眩晕； 忧郁恼怒太过，肝气郁结，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，阳气上亢，上扰清窍，发为眩晕； 肾阴素亏，不能养肝，所谓水不函木，木少滋荣，肝阴不足，肝阳上亢，上扰清窍，发为眩晕；,热爱知识，热爱文库,14,2肾为先天之本，藏精生髓，又脑为髓海，髓海有余则轻劲有力，髓海不足则脑转耳鸣、胫酸眩冒。而脑髓的有余或不足，全靠肾精的充足与否，若先天不足，肾阴不充；若年老体衰，肾精亏虚，精关不固，滑泄无度，均使肾精亏耗，髓海失养，上下俱虚，发生眩晕。 3脾为后天之本，主运化，气血生化之源。若饮食不节，肥甘厚味太过，损伤脾胃，健运失司，以至水谷不能化生精微，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不降，痰浊上扰清空，发为眩晕。,热爱知识，热爱文库,15,4忧思劳倦，损伤脾胃，或年老脾胃素虚，不能健运水谷、化生气血，以致气血两虚，气虚清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。 亦有久病不愈，耗伤气血；或失血之后，虚而不复，血虚日久，阴损及阳，则致气随血耗；或有气虚不足，血失所统，阳损及阴，使气血两虚，气虚清阳不振，清阳不升，血虚则阳无所附，脑失所养，均导致眩晕。 5此外，跌仆坠损，头脑外伤，淤血停留，阻滞经脉，气血运化不畅，髓海荣养不足，清窍失养，发生眩晕；或淤停胸中，迷闭心窍，心神飘摇不定，上扰清空；或妇人产后感邪，恶露不下，血淤气逆，并走与上，迫乱心神，干扰清窍，发生眩晕。,热爱知识，热爱文库,16,3、病理属性 眩晕的病性有虚有实，虚证居多，正如张景岳所谓“虚者居其八九”。 虚者如肝肾阴虚，肝风内动；气血亏虚，清窍失养，肾精亏虚，脑髓失充。 实者如痰浊阻遏，升降失常；痰火气逆，上犯清窍。,热爱知识，热爱文库,17,4、病理转归 眩晕病理机转相当复杂，但归纳起来，不外虚实二端。实为标，即风、火、痰、淤也；虚为本，即气、血、阴、阳也。故景岳全书眩运：“眩晕一证，人皆称为上盛下虚所致，而不明言其所以痰之故，盖所谓虚者，血与气也，所谓实者，痰涎风火也。”在病理演变过程中，可相互作用，共同为患，相互转化，但临床上以本虚标实多见。,热爱知识，热爱文库,18,病机示意如下： 素体阳盛肝阳上亢 恼怒忧郁太过气郁化火，耗伤肝阴，风阳升动 肾阴亏虚，肝阴不足肝阳上亢 上述三点上扰清窍 饮食不节损伤脾胃，健运失司水湿化生聚湿生痰痰湿中阻清阳不升，浊阴不降上扰清窍,热爱知识，热爱文库,19,忧思劳倦，损伤脾胃脾失健运，气血生化乏源 久病不愈气血耗伤 上述二点髓海不足，清窍失养 跌扑损伤淤血停留，阻滞经脉气血不畅，血气上逆气血不畅致清窍失养；血气上逆上扰清窍,热爱知识，热爱文库,20,四、诊断和鉴别诊断 诊断要点 主症：头晕目眩，视物旋转，轻者，闭目即止，重者如坐车船，恶心呕吐，甚则仆到； 伴随症：可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣。耳聋，汗出，面色苍白等； 起病缓慢，逐渐加重，易反复发作； 查HGB 、RBC、测BP、查EKG、脑干诱发电位，眼震电图，颈部X-线，椎-基底动脉血流彩超，经颅多普勒等，有条件者可做CT、MRI检查以排除颅内肿瘤、血液病等。,热爱知识，热爱文库,21,鉴别诊断 中风：以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以涡斜为特征。有时，眩晕为中风之先兆，但眩晕无口眼歪斜，半身不遂，失语等症。 厥证：以突然昏仆，或伴有四肢厥冷为特点。发作一般是短时间内苏醒，醒后无偏瘫，失语等症状，严重者可 一厥而不复醒。眩晕发作的重症可 昏仆，但无意识障碍。,热爱知识，热爱文库,22,痫病：以突然仆到，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为 特点。相似点：痫病昏仆发作先兆可有头昏乏力胸闷等症，发作频繁或 日久可有眩晕神疲乏力等。不同点：眩晕的 昏仆不伴意识障碍，口吐白沫，两目上视，口吐白沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症。,热爱知识，热爱文库,23,五、辨证论治 1、辨证要点： 辨脏腑：病位在清窍，与肝脾肾三脏关系密切。 肝阴不足，肝郁化火，肝阳上亢-兼见头胀面赤 脾虚气血生化乏源-兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣 辨虚实 新病，体壮者，呕恶，面赤，头胀痛，发作期-多实 久病，体虚者，体倦乏力，耳鸣如蝉，缓解期-多虚,热爱知识，热爱文库,24,面白而肥为气虚多痰 面黑而瘦为有火 病久常虚实夹杂 辨标本：风火痰瘀为标，肝肾阴虚，气血不足为本。眩晕常反复发作，病情较长，常与它病同见，使疾病更为错综复杂。如不能分清标本轻重，在治疗上缓急失当，则难以取得预期疗效 a、辨清新病与宿疾的关系，按“急则治其标，缓则治其本”的原则,热爱知识，热爱文库,25,b、本疾病的演变过程中，有标本轻重之分，如：脾虚生湿，湿聚成痰，痰郁化火，而成痰火重的眩晕，它是以脾虚为本，痰火为标，是本缓标急，当先治痰火之标急，然后治脾虚之本。 、治疗原则 补虚泻实，调整阴阳为其原则 治疗方法包括：平肝潜阳，养血补脾，滋肾填精，燥湿祛痰等,热爱知识，热爱文库,26,3、分型论治 (1)风阳上扰 症状：眩晕耳鸣，头胀痛，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，腰膝酸软，或颜面潮红，舌红苔黄，脉弦细数。 病机：风阳升动，上扰清窍 治法：平肝潜阳，滋养肝肾 方药：天麻钩藤饮加减,热爱知识，热爱文库,27,天麻、钩藤、石决明-平肝潜阳而息风 黄芩、栀子-凉肝除烦而清热 牛膝、杜仲、寄生-滋肾养肝 益母草-活血，配牛膝引血下行 茯神、夜交藤-养心安神，与上药配伍，则安神息风之效益彰,热爱知识，热爱文库,28,(2)肝火上炎 症状：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，少寐多梦，舌红苔黄腻，脉弦数 治法：清肝泻火，清热利湿 方药：龙胆泻肝汤加减 龙胆草-苦寒，清肝胆实火，除下焦湿热 柴胡、黄芩-上行清肝火 车前、木通、山栀、泽泻-下行而利湿热 生地、当归-滋阴养血，使邪去而正不伤，以防火盛劫阴之弊,热爱知识，热爱文库,29,便秘者，加大黄、芒硝以通腑泄热； 肝火扰动心神，失眠，烦躁者，加磁石、龙齿、 珍珠目、琥珀等，清肝热安神； 肝阳亢极化风，眩晕急剧，泛泛欲呕，四肢麻木。甚则手足震颤 ，筋惕肉?，宜加羚羊角、龙骨熄风，珍珠以镇肝熄风，必要时可选用羚羊钩藤汤，凉养熄风，养阴舒络，其组成：,热爱知识，热爱文库,30,羚羊角为主-清肝熄风 桑叶、杭菊-清热养肝 白芍、生地-养阴柔肝而舒络 贝母、竹茹、茯神-清热化痰以安神 诸药合用，热退风熄；若阴虚阳亢，症见腰膝酸软、遗精疲乏，脉弦细数，舌质红者，可用大定风珠，滋阴熄风，其组成：,热爱知识，热爱文库,31,龟板、鳖甲、牡蛎-育阴潜阳 五味配甘草-取其酸甘化阴 鸡子黄-血肉有情之品，滋阴液，熄风阳 生地、白芍、麦冬-养阴柔肝 诸药合用，酸甘化阴，滋液，熄风。,热爱知识，热爱文库,32,服药急性期后症状减轻或缓解期后，平时早晚正常服用杞菊地黄丸，以滋阴养肝。 按：肝阳上亢，是眩晕病较多见的一个类型，尤其是中年以上，肝阳亢极化风，可出现眩晕欲仆，泛泛欲呕，此乃中风之先兆，需及时加强治疗，避免中风变证的出现。,热爱知识，热爱文库,33,痰浊上蒙 症状：头重如蒙，胸闷恶心，视物旋转，呕吐痰 涎，少食多寐，舌苔白腻，脉弦滑或濡。 病机：痰浊蒙蔽清阳，阻滞中焦 治法：燥湿祛痰，健脾和胃 方药：半夏白术天麻汤加减 法夏、陈皮-燥湿祛痰 白术-健脾化湿 天麻、蔓荆-熄风止头眩 茯苓、生姜、大枣-健脾和胃 ，调和诸药,热爱知识，热爱文库,34,加减：a若眩晕较甚，呕吐频作者，可加代赭石、旋覆花、胆南星之类以除痰降逆，加云苓、泽泻、车前等淡渗利湿之品； b若胸闷不食，加白蔻仁、砂仁、化浊开胃 c耳鸣重听加生葱、石蒲黄通阳开窍； d脾虚生痰者，用六味地黄汤加黄芪、竹茹、胆南星、白芥子等； e寒饮内停者，用苓桂术甘汤加干姜附子白芥以温阳化饮； f痰郁化火者，宜温胆汤加黄连、黄芩、天竺黄等。,热爱知识，热爱文库,35,气血亏虚 症状：头晕目眩，动则加剧，遇劳即发，面色恍白，唇中不华，神疲乏力，心悸少寐，舌淡苔薄白，脉细弱 病机：气血不足，清窍失养 治法：补养气血，健运脾胃 方药：归脾汤加减 若中气不足、清阳不升，纳少神疲、便溏下坠，则用补中益气汤；自汗易感者，加黄芪、防风、浮小麦益气固表敛汗；脾虚湿重加苍术、薏米、炒扁豆健脾燥湿。,热爱知识，热爱文库,36,（5）肾精不足,症状：眩晕久不愈，腰酸膝软，健忘，两目干涩，遗精滑泄，耳鸣颧红，咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数。 病机：肾精亏虚脑失所养 治法：滋养肝肾益精填髓 方药：左归丸加减,热爱知识，热爱文库,37,熟地、山茱萸、山药-滋阴补肾 枸杞子、菟丝子-补益肝肾 鹿角霜-助肾气 牛膝-强肾益精，引药入肾 龟板胶-滋阴降火，补肾壮骨 加减： 阴虚生内热者，加炙鳖甲、知母、黄柏、丹 皮 ； 心肾不交，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁。,热爱知识，热爱文库,38,瘀血阻窍 症状：眩晕头痛，兼见健忘失眠、心悸、耳鸣、耳聋，精神不振，面唇紫暗，舌有瘀点瘀斑，脉弦涩或细涩。 治法：去瘀生新，通窍活络 方药：通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、黄酒、大枣） 加减 a、若气虚，身体乏力，少气自汗，宜加黄芪，重用30-60克 。,热爱知识，热爱文库,39,b、兼寒凝，畏寒肢冷，可加附子、桂枝以温经活血； c、若夹虚热内生，骨蒸劳热，肌肤夹错，应重用地黄，去柴胡、枳壳、桔梗，加丹皮、知母以养阴清热祛瘀生新。 六、转归预后 治不及时，成耳聋、失明、中风。,热爱知识，热爱文库,40,七、预防与调摄 预防：增强人体正气，避免和消除能导致发病的各种内外因素。 1 、坚持适当体育锻炼，太极拳八段绵气功等对预防和治疗眩晕都有较好作用； 2 、保持心情舒畅乐观。防止七情内伤； 3、 注意劳逸结合，避免脑力、劳力过劳，节房事，切忌纵欲过度； 4 、饮食有节，忌暴饮暴食，过食肥甘厚味或过咸伤肾之品，戒除烟酒； 5、 避免突然强力的头部运动，可减少某些眩晕证的发生。,热爱知识，热爱文库,41,眩晕发病时及时治疗，适当休息，症状重要卧床有人陪伴住院治疗，以免发生意外，特别注意生活及饮食的调理等。 附： 一。高血压病（血压14090） 是常见病，中医辨证治疗，重点在于调整机体阴阳平衡，以期从根本上解除高血压病发生发展的内在原因。 主要药物降压药：利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂,热爱知识，热爱文库,42,1、降压汤（滋养肝肾、养肝熄风、除疲祛谈瘀） 生地25克 酸枣仁25 白芍30克 毛冬青30克 天麻15克 钩藤18克 水煎服日一剂 七天一疗程 2、平肝活络汤 （平肝潜阳 、活血通络） 钩藤20克 夏枯草30克 杜仲15克 地龙10克 菊花10克 川芎10克 牛膝20克红花12克 加减： 血脂高：白僵蚕10克 桑寄生20克 湿热盛：黄芩20克 鬼针草30克,热爱知识，热爱文库,43,每日一剂水煎分两次服 3、耳贴疗法（主治高血压眩晕） 心、肝、肾、肾上腺降压，脑枕、交感、内分泌、皮质下降压沟 用胶皮膏、王不留行贴敏感点，两天换一次，每日按压耳贴数次，12次为一疗程 二、低血压（收缩压90mmhg，舒张压60mmhg） 分三种：无症状、有症状 、体位性（直立性）,热爱知识，热爱文库,44,病机：气血亏虚，脏腑功能低下，髓海不足为主， 常用益气补血温阳法 扶正升压汤： 党参10-40克 黄芪10-60克 生地10-30克 麦冬15-60克 五味子10-40克 陈皮10-20克 枳壳10-30克 肉桂5-15克 炙甘草10-30克,热爱知识，热爱文库,45,加减： 食少便溏、畏冷怕寒加鸡内金20克 、干姜15克、附子15克 脾不统血而失血加阿胶10-30克 、三七10-30克 心悸、失眠加夜交藤15-30克 、枣仁15-30克 头痛者加川芎15-30克,热爱知识，热爱文库,46,三、脑动脉硬化 是由于脑动脉粥样硬化、细小动脉硬化及微小动脉脂质玻璃样变性-脑实质供血不足-脑机能障碍的症候群严重-痴呆综合征、自主性延髓麻痹综合征，震颤麻痹等。 临床以补益心脾、滋养肝肾，辅以活血通脉、燥湿化痰， 益气聪明汤治疗。,热爱知识，热爱文库,47,益气聪明汤 生黄芪15克 太子参15克 蔓荆子10克 赤勺10克 白芍10克 升麻4。5克