课件：肾功能不全药学.ppt

肾功能不全,武汉大学病理生理学教研室 李银萍 2011.05,概述：肾脏的基本功能,第一节 急性肾功能不全,发病机制,临床经过和功能代谢变化,防治原则,第二节 慢性肾功能不全,功能代谢变化,病因和机制,病因和分类,第三节 尿毒症,肾脏的基本功能,保持内环境恒定,泌 尿,内分泌功能,调节正常功能代谢,促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素,促红细胞生成素 1,25-二羟VitD3 前列腺素 激肽-激肽释放酶 肾素,尿液生成,肾小球滤过,肾小管重吸收,肾小管分泌,肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（囊内压+血浆胶渗压）,入球小动脉,出球小动脉,肾小球囊,血管极,尿极,原尿,致密斑感受器,球旁细胞,影响肾小球滤过的因素,肾血浆流量,肾小球滤过膜,肾小球有效滤过压,原尿,面积，通透性,BP 80180mmHg, 肾脏自身调节，维持肾小球 毛细血管压力；BP80mmHg，毛细血管压力,重吸收H2O 尿液浓缩,肾小管的重吸收,肾小管的重吸收：选择性重吸收,营养物质如葡萄糖、氨基酸：全部重吸收,水和电解质：绝大部分重吸收,代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐：少量或不重吸收,正常尿比重：1.0151.025 渗透压：600mOsm/L,肾脏内分泌功能,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,VitD3活化,促红细胞生成素（EPO）,灭活PTH和胃泌素,激肽与PGE2分泌,肾性贫血,低钙血症；肾性骨营养不良,肾性高血压；钠水潴留,肾性高血压,消化性溃疡,肾性骨营养不良,肾功能不全 (renal insufficiency) 各种原因引起的肾脏功能障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物和毒性物质在体内潴留，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。,肾衰竭 (renal failure),急性肾衰竭 慢性肾衰竭,第一节 急性肾衰竭 （Acute Renal Failure, ARF）,各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。,一、病因与分类,（一）肾前性ARF 由于有效循环血量降低而导致肾灌流量急剧下降所引起。,病因：皮肤胃肠道液体丢失、出血、心衰、细胞外液转 移如烧伤、胰腺炎等,特点：肾低灌注 功能性，及时恢复肾灌流，肾功能即可恢复,发病机制,有效循环血量,肾血流量急剧,GFR 肾小管重吸收,尿量 内环境紊乱,（二）肾后性ARF （尿路阻塞） 指从肾盏到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARF。,特点：早期功能性, 无肾实质受损,解除梗阻,肾功 能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。,病因：泌尿道周围肿物压迫，结石，前列腺病变等。,发病机制,尿路阻塞,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GFR,尿量 内环境紊乱,（三）肾性ARF 由于肾实质器质性病变所引起的ARF。,病因：,2、肾小球、肾间质与肾血管疾病,1、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN),ATN的原因,（1）肾脏缺血和再灌注损伤,（2）肾中毒,重金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、细菌毒素、鱼胆、蛇毒,肌红蛋白、血红蛋白 尿酸,特点： 尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣：管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。,二、发病机制,关键环节：GFR,肾小球因素,肾小管因素,血流动力学因素,（一）血流动力学因素,1. 肾血流量急剧减少肾缺血,（1）肾灌注压降低,肾血流（renal blood flow, RBF）自身调节: 80180mmHg,（2）肾血管收缩 原因： 儿茶酚胺（catecholamine, CA） 肾素血管紧张素系统 （renin- angiotensin system, RAS）激活,内皮素（ET）与一氧化氮（NO）的产生失衡 前列腺素（prostaglandins, PGs）PGE2 肾激肽释放酶激肽系统作用 （renal kallikrein-kinins system）,（3）肾血管阻塞, 肾血管内皮细胞肿胀, DIC,ATP不足，钠泵失活,再灌注氧自由基损伤,2.肾内血流重新分布,（1）肾皮质缺血,（2）肾髓质充血,肾皮质对儿茶酚胺更敏感,（二）肾小管因素,1. 肾小管阻塞,2. 原尿返漏,1. 肾小管阻塞,肾小管上皮细胞肿胀、受损或脱落 管型形成,休克中后期、异型输血、挤压综合征等,管内压,GFR,球囊压,肾中毒、持续性肾缺血,2. 原尿返漏,间质水肿,原尿反流至 肾 间 质,少尿,急性肾小管坏死 基底膜断裂,肾毒物肾缺血,压迫肾小管加 重肾小管阻塞,（三）肾小球因素,肾小球滤过膜损伤,GFR,三、急性肾功能不全的功能代谢变化,少尿型和非少尿型,(一) 少尿型ARF发病经过与代谢紊乱,少尿期,2. 多尿期,3. 恢复期,持续时间为7-14天； 少尿：尿量400ml/d, 17ml/h 无尿：每日尿量在100ml以下。,1）尿的变化,少尿期,尿液成分改变 尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低 出现各种管型,少尿、无尿,3） 氮质血症（azotemia） 含氮代谢产物尿素、肌酐、尿酸等在体内蓄积，导致血中非蛋白氮的含量显著增加。,2）水中毒（water intoxication） 原因： 肾排水； ADH分泌； 分解代谢 内生水 影响：稀释性低钠血症、水潴留、心功能不全、 脑水肿、肺水肿。,4）高钾血症 原因： 肾排钾 组织分解引起钾释放 酸中毒 H+-K+交换 低血钠原尿中钠远曲小管K+-Na+ 交换,5） 代谢性酸中毒,6） 高镁血症,原因： 组织分解 引起固定酸产生 高血钾 H+-K+交换 GFR固定酸排出 肾小管功能障碍HCO3-重吸收，H+分泌,2. 多尿期 特点：尿量增加， 400ml/天 35L/天； 大量失水失钠，易出现水、电解质平衡紊乱，低血压、休克 持续约2周1月左右。 意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复 的信号。,2019/4/20,37,可编辑,机制： 新生肾小管上皮细胞重吸收和浓缩功能尚未恢复。 渗透性利尿 间质水肿消退，肾小管阻塞解除,NOTE：多尿期易出现水电解质代谢紊乱，如脱水、低血钠、低血钾等，应特别注意；此外，易并发感染,3. 恢复期 特点：持续约6月1年； 与多尿期间无明显界限； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。,少尿型ARF 非少尿型ARF,尿量1000ml左右 GFR和肾小管损害程度较轻 以肾小管浓缩功能障碍为主 病程较短症状较轻预后较好 非少尿型与少尿型可相互转化,发病过程与机能代谢变化,四、防治原则,（一）预防,1.控制原发病或致病因素,2.合理用药,3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR,（二）治疗,1.纠正水、电解质紊乱, 持“量出为入”的原则。 预防和处理高钾血症。,2.纠正酸中毒,3.控制氮质血症,4.防治感染,5.合理提供营养,6.血液净化疗法,少尿期,1. 维持水、电解质平衡 2. 补充营养 3. 透析疗法,多尿期,患者，男，68岁，因浮肿、无尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。 查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。 化验：尿蛋白（+），尿钠64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，血尿素氮16.2 mmol/L。,Clinical Example,2. 患者少尿、无尿是如何发生的？,患者少尿、无尿的原因是什么？,3. 少尿、无尿对机体有什么影响？,第二节 慢性肾功能不全 (Chronic Renal Insufficiency, CRI),概念 各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存有功能的肾单位越来越少，以致不能充分地排出代谢废物及维持机体内环境稳定，出现代谢废物和毒素在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，由此引起一系列临床症状，这一病理过程称为慢性肾功衰。,一、概念、病因及发展过程,病因,肾小球疾病 慢性肾小球肾炎 肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎 肾血管疾病 尿路慢性阻塞,发展过程 内生肌酐清除率（ml/min） 血浆肌酐（umol/l） 临床症状 代偿期 50 707 全身中毒症状、 明显内环境紊乱 多器官系统功能障碍,内生肌酐清除率,二、发病机制,1. 健存肾单位进行性减少,肾脏疾病持续 破坏肾单位,健存肾单位 代偿性肥大,肾单位进行性减少,肾功能代偿期,早期,健存肾单位血流动力学变化,晚期,肾小球硬化,肾功能失代偿,3.矫枉失衡 (trade-off),矫枉失衡是指机体在对内环境紊乱的适应过程中引起的新的内环境紊乱，使机体进一步受到损害。如钙磷代谢紊乱引起肾性骨病。,GFR,血P,(矫枉) 血P正常,PTH,促进P排泄,抑制P吸收,PCa=35,（一） 泌尿功能障碍 1. 尿量的变化 （1）夜尿（nocturia） （2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天 机制：健存肾单位代偿性血量GFR，重吸收 ； 溶质性利尿； 髓质高渗环境破坏浓缩功能（慢性 肾盂肾炎) （3) 少尿 尿量低于400ml/天。 晚期，残存肾单位太少 （25%）,三、功能代谢的变化,2. 尿渗透压的变化,（2）等渗尿：浓缩与稀释功能障碍 无论禁水还是进水时,尿比重固定在1.0081.012,（1）低渗尿：浓缩功能障碍 禁水时, 尿比重只能达到1.020 (正常尿相对密度为1.0011.035),3. 尿成分的改变 （1）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和脓尿,（二）氮质血症（azotemia）,（三）代谢性酸中毒 原因 : 早期 1. HPO42-, SO42-等尚不发生滁留 2. 肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收，引起高氯 性代酸。 晚期 固定酸排出, 分解代谢，引起正常血氯型或混合型代酸。,（四）电解质紊乱,肾脏调节功能障碍,2. 高Na+或低 Na+血症 肾保钠功能，摄入（禁盐）低血钠 补钠高血钠,1. 脱水或水中毒,摄入水中毒,摄入，丢失脱水,晚期: 少尿 严重酸中毒 并发感染 钾盐应用过多 钾的摄入过多,高钾血症,低钾血症,3. 高K+或低K+血症,晚期: 钾的摄入过少 腹泻,早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）,4. 钙、磷代谢障碍,低血钙 (2.5mmol/L),GFR 高磷饮食,血磷,肠道吸收钙,高血磷 (1.6mmol/L),儿童: 佝偻病 成人: 骨软化、纤维性骨炎、 骨质疏松、转移性钙化、骨折等,（五）肾性骨营养不良,1,25-(OH)2D3,代酸,肠钙吸收,骨盐沉着障碍,骨盐溶解,血P,PTH,骨Ca,CRF,肾性骨营养不良(骨质疏松),（五） 其它病理生理变化,. 肾性高血压（renal hypertension） 发生率高,GFR,肾灌注量,肾素分泌,AT,醛固酮,外周阻力,高血压,肾脏疾病,2. 肾性贫血（renal anemia） 机制 促红细胞生成素减少 骨髓造血受抑制（血液中毒性物质， 如甲基胍） 红细胞破坏加速 出血,3. 出血倾向（hemorrhagic tendency） 机制