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中医自然物理(场能波)治疗学临床医用病历 病历号码: 姓名: 性别: 年龄: 民族:籍贯: 婚姻: 职业: 单位: 常住地址: 电话: 病史采集时间: 年 月 日 时 发病节气:开始治疗时间: 年 月 日 时病史陈述者: 可靠程度: 主诉与现病史 既往史、过敏史与其他情况 体格检查T: C P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg整体情况(选择时请打为示):望神:神志(清醒、模糊、嗜睡、昏迷或谵语) 精神(有神、不振、萎靡) 表情(安静、痛苦、烦躁、忧虑、恐惧)望色:面色(红润而有光泽、红赤、萎黄、苍白、青紫、晦暗、灰白、黧黑) 病容(急性、慢性)望形:发育(正常、异常)营养 (良好、中等、不良) 形体(肥胖、正常、消瘦)望态:体位(自动、被动、强迫) 步态(正常、异常 )闻声:声音(清晰有力、嘶哑、低微、咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣音、呻吟)闻味:气味(正常、异常)望舌:舌体(正常胖大、瘦小、齿痕、裂纹、芒刺) 舌态(正常、强硬、震颤、歪斜、吐弄、卷舌) 舌色(淡红、淡白、红色、绛色、青紫) 苔色(白、黄、灰黑) 苔质(厚、薄、润、燥、腐、腻、剥脱) 舌下脉络(正常、青紫、淡紫)切脉:脉象(正常 浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 )触切皮肤、粘膜及淋巴结皮肤粘膜:颜色(正常、苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失) 湿度(适中、干燥、潮湿、多汗) 皮疹(无、斑疹、丘疹、荨麻疹) 皮肤脱屑( )紫癜( )蜘蛛痣( ) 水肿( ) 疤痕( ) 皮肤划痕征( ) 淋巴结:淋巴结( )望触头面部头部:畸形( ) 肿物( ) 压痛( ) 疤痕( ) 疖( ) 癣( ) 头发(黑而润泽、灰白、白、稀疏、稠密、均匀、颓顶、斑秃)眼:眉毛(浓密、稀疏、脱落) 睫毛(正常、倒睫) 眼睑(正常、水肿、下垂、闭合障碍、歪斜) 眼球(正常、震颤、斜视) 结膜(正常、充血、水肿、苍白、出血、滤泡) 巩膜(正常、黄染、充血) 角膜(正常、混浊、瘢痕) 瞳孔(直径 mm,等大等圆、不等大、得神、失神) 对光反射(+ -)耳:耳廓(无畸形、缺失、红肿、瘘管) 外耳道(通畅、肿痛、溢液、溢脓) 乳突压痛(有、无) 听力(正常、减退、消失)鼻:外形(无畸形、鞍鼻、中隔偏曲、穿孔) 鼻腔(通畅、阻塞、鼻甲肥大) 分泌物( ) 出血( ) 鼻窦压痛(有、无)口腔:口唇(淡白、青紫、晦暗、糜烂、燥裂、疱疹、溃疡) 牙齿(龋齿+、缺齿+、义齿+、残根+) 齿龈(正常、肿胀、溢脓、出血、萎缩) 口腔粘膜(光洁、溃疡、出血) 扁桃体(无肿大、充血肿大、假膜、分泌物) 咽部(正常、充血水肿、淋巴滤泡)悬雍垂(居中、歪斜)颈项:(对称、歪斜、强直、压痛)肿块( ) 活动受限( ) 颈静脉怒张( ) 肝颈静脉回流征( ) 气管(居中、偏移 ) 瘿瘤( )望触叩听胸部胸廓:(对称、畸形、局部隆起、凹陷、压痛、水肿、皮下气肿) 肿块( ) 静脉怒张( )乳房:正常、缺如( )、红肿、肿块、结节、压痛( )肺脏:呼吸类型(胸式、腹式、潮式、间停、叹气样、抑制性) 动度(对称、异常)肋间隙(增宽、变窄、隆起、凹陷)皮下气肿( ) 叩诊(清音、过清音、浊音、鼓音、实音) 肺界( ) 移动度( ) 听诊:呼吸音(正常、干罗音、湿罗音、减弱、增强、消失) 语音传导( ) 语颤( ) 摩擦音( ) 捻发音( ) 哮鸣音( )心脏:心尖搏动(位置 、抬举性、弥漫性搏动、震颤、心包摩擦感)心浊音界( ) 心率( 次/分) 心律( ) 心脏杂音( ) 心包摩擦音( )血管:桡动脉:脉率( 次/分) 节律(规整、不规则、短绌) 血管壁强度( ) 周围血管征(毛细血管搏动、股动脉枪击音)望触叩听腹部腹部:视诊:(平坦、膨隆、凹陷) 腹壁静脉曲张( ) 胃肠蠕动波( )触诊:腹肌(柔软、紧张、舟状腹、压痛、反跳痛) 肝( ) 脾( ) 肾( ) 胆囊( )膀胱( ) 叩诊:移动性浊音( ) 包块( ) 听诊:肠鸣音( ) 血管杂音( )二阴:问诊问寒热:寒热(正常、恶寒、 发热、烦热、潮热、壮热)问汗:汗(正常、无汗、有汗、盗汗、大汗、头汗、手足汗、半身汗)问感知:感知(疼痛、瘙痒、麻木、部位 、 性质 、发作时间 )口渴(不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其它) 听力(正常、下降、耳聋 左 右 ) 视力(正常、下降、失明 左 右 )问睡眠:睡眠(正常、夜难入寐、多梦、易醒、早醒、其它、辅助用药 )问饮食:饮食(饮食如常、纳食不香、饥不欲食、食后作胀、多食善饥 厌油腻、其它)问二便:大便(正常、溏薄、柏油便、便中带血、完谷不化、大便失禁、造瘘口) 小便(正常、清长、短赤、浑浊、尿中带血、淋漓不尽、失禁、留置尿管、膀胱造瘘) 经产:胎( ) 产( ) 人流( ) 自然流产( ) 经带( )望触叩脊柱四肢部神经反射:感觉:痛觉( ) 温度觉( ) 触觉( ) 浅反射:腹壁反射( ) 足跖反射( ) 提睾反射( ) 肛门反射( )深反射( ):肱二头肌反射( ) 肱三头肌反射( ) 桡骨膜反射( ) 膝腱反射( ) 跟腱反射( ) 病理反射:Hoffman征( ) Babinski征( ) Cordon征( ) Chaddock征( )专科检查实验室检查辨病辨证依据 西医诊断依据 中医诊断证候诊断:疾病诊断: 西医诊断中医物理治疗方案处方:胃心脾肝中肺大肠肾小肠内经九宫八风磁波物理治疗场医师:治疗过程记录中医自然物理(场能波)治疗学治疗完毕评估表病历号码: (选择时请打为示) 姓名: 性别: 年龄: 治疗开始日期: 年 月 日 治疗完毕日期: 年 月 日治疗方式:中医物理治疗(声波、磁波、微波、色波)、中药、西药、其他治疗完毕各种检查诊断提示: 治疗完毕诊断:中医 西医疾病转归:痊愈 稳定 好转 恶化 自动出院 死亡一、治疗完毕评估(一)治疗期间共提出诊断(问题) 个,有效解决 个,基本解决 个,现存问题及内容是(二)心理状态:稳定 焦虚 压抑 其它(三)自理能力:自理 协助 依赖(四)对宣教理解程度:完全理解 部分理解 不理解(五)治疗完毕疗效评估:痊愈 显效

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