GCS评分.ppt

glasgow昏迷评分 （glasgow coma scale,gcs）,皖南医学弋矶山医院神经外科icu 黄美霞,gcs评分由来,1974年，两位学者（teasdale和jennett）在英国格拉斯哥大学首次提出临床昏迷量表，英文全称glasgow coma scale简称（gcs）。它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。,目的 1.判断患者的意识状态 2.了解病人中枢神经受损程度,gcs评分内容,评估前准备：诊断 意识状态 肌力,gcs评分内容,成人gcs评分表,gcs评分内容,刺激方法：,按压眶上神经 用拳头刺激胸骨 捏大腿内侧 捏肩部肌肉 捏耳垂 按压甲床,疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦；可以重复刺激，但不可以一次刺激持续时间太长。 评估进行疼痛刺激时最好一次完成，避免反复刺激。 意识清楚、特殊意识障碍患者不用评估gcs评分,gcs评分内容,特殊意识障碍类型的判断：,1.去皮层综合症：为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。患者能无意识的睁眼，闭眼和转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但外界刺激无反应，而且光反射，咀嚼动作，吞咽均存在，可有吸吮，强握等原始反射，无自发动作。 2.睁眼昏迷：为脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，患者能注视周围的环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，存在睡眠周期。,gcs评分内容,特殊意识障碍类型的判断：,3.闭锁综合症：患者呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识清醒，能以顺目和眼球垂直运动事宜与周围建立联系。 4.持久性植物状态：患者保持完整的睡眠-觉醒周期和心肺功能，对刺激又原始清醒，但无内在的思维活动、,gcs评分内容,睁眼反应(e,eye opening),一看、二叫、三刺激 采取捏耳垂及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成病人闭眼,gcs评分内容,睁眼反应(e,eye opening),疼痛刺激建议使用外围刺激 采用笔刺激食指或中指指头的外侧，旋转刺痛 点，疼痛应该渐渐施加。 可以重复刺激，但一次刺激时间10s,gcs评分内容,言语反应(v,verbal response),寻找患者可以理解的语言 定向正常: 指时间、地点、人物定向都完好 应答错误：回答与所问相关，只是错误 言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复 言语难辨：只能发音无法辨别所说内容,gcs评分内容,言语反应(v,verbal response),基本信息（姓名和年龄）地点 、年月 避免具体的日期 纠正患者的错误答案后重新评估,细微的混淆可能是神经功能退化的最早预兆,gcs评分内容,运动反应(m,motor response),采取压眶刺激避免引出脊髓反射。选择健侧检查。 疼痛定位：肢体移向刺激部位 刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。 刺激伸直是去大脑强直：上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈 。,gcs评分内容,运动反应(m,motor response),选择肌力最好的肢体 运动的多样性（伸舌、露齿、握拳-松开、移动 肢体） 不需要施加疼痛刺激 -有定位，如气道吸痰时或打针时,gcs评分内容,运动反应(m,motor response),尽量采用中心疼痛刺激 眶上按压 金标准 最长不超过30s,gcs评分内容,【评分方法】,根据睁眼反应、言语反应、运动反应三方面的最佳反应记分相加的总记分来判断意识障碍的程度。 最高15分正常，预后最好。 最低3分，预后最差。 计分越高，说明意识状态越趋于正常。,gcs评分内容,【计分方法】,gcs8分以下即可认为昏迷，9分以上即不能称之为昏迷。同时需参考下述标准： （1）不能睁眼。 （2）不能说出可理解的语言。 （3）不能按吩咐动作。 若患者能做出此三项之一者，即不属于昏迷。,gcs评分内容,【记录方式】,记录（书写）方式为 ： e_v_m_ 字母中间用数字表示。 如：e3v3m3= gcs9,gcs评分内容,【程度分类】,格拉斯哥昏迷计分法（gcs）根据分值判断伤情轻重： （1）轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟以内。 （2）中型：912分 ，伤后昏迷为30分钟6小时。 （3）重型：38分（有的主张37分），伤后昏 迷6小时以上，或在伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷6小时以上者。 （4）有的神经外科单位将35分由重型中分出，列为特重型。,特殊情况gcs评分记录,眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测，用c代替评分。如ecv5m6,总分表示为11c。c是闭眼(closed)的缩写。,言语障碍病人言语反应无法测，用d代替。如e4vdm6，总分表示为10d。d是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。a是失语(aphasia)的缩写.,气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用t代替或使用言语替代模型。如e4vtm6，总分表示为10t。t是气管切开(tracheotomy)或气管插管(tracheal intubation)的缩写。,gcs言语评分的替代模型 北加州大学外科icu评分数据库作为模型计算机数据库,2,4,gcs评分注意事项,gcs评分表不适用于4岁以下儿童。选评判时的最好反应计分。 gcs计分方法只在伤后初期应用，特别适宜于急诊室病人伤情的评估。 gcs评分法没有包括瞳孔大小、对光反射，眼球运动及其它脑干反应，也没有生命体征的观察。故临床上除记分之外还要对这些指标作详细记录。 须除外影响记分的因素，如颌面骨折可使病人不能言语；眼睑损伤或眶周软组织水肿使病人无法睁眼；肢体骨折则致运动不能。还应排除意识障碍来自醉酒，使用镇静剂及癫痫持续状态所致的昏迷。,gcs评分注意事项,哪些因素会影响意识障碍的观察？,影响意识障碍观察的特殊因素,饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行gcs判定时影响其准确性。 在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。,影响意识障碍观察的特殊因素,2.癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。 护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。,影响意识障碍观察的特殊因素,3.使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做gcs 评定时往往使得分降低。 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。,影响意识障碍观察的特殊因素,4.合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。 护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。,影响意识障碍观察的特殊因素,5.一些特殊并发症的影响 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。 以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。,gcs测试方法,测试时保持室内安静，病人取仰卧位，暂停心电监护和床边治疗(输液不停)。 测试时刺激强度和部位相对固定，语言音 量适中，并尽量用病人能听懂的语言。,gcs评分的优点,快速判定昏迷程度，简单易行； 可以统一观察标准； 用于脑外伤病人中还有预测预后的意义 。,病情不稳定 麻醉未完全清醒 昏迷聚渐恢复的患者 刺激不充分 护士不自信,为何会出现评分差异？,病例2,患者男性，46岁，诊断：脑出血。呼叫时睁眼，对人、时、地问题回答不正确，给