感染性休克护理查房.ppt

,第一季度 感染性休克护理查房,一般资料,住院经过,入院日期：2014年6月1日 入院诊断 ：泌尿系感染 左侧输尿管结石 左肾积水 修正诊断：泌尿系感染 左输尿管结石 左肾积水 感染性休克 3/6 手术日期：6月11日 手术名称：局麻下行经输尿管镜左侧输尿管内置dj管术 icu入住时间：3/6-10/6共计7天 10/6转入我科，15/6办理出院，处于康复期。,查房内容,护理措施与评价,icu,泌尿科,查房重点,复习感染性休克相关知识,术前相关护理诊断及护理措施,该患者术前病情观察的重点,入院时护理评估,主诉：患者因左侧腰腹部疼痛不是两天未主诉入院。 既往史：左肾积水、左输尿管结石，并行体外碎石治疗效果不佳，一小时前患者再次出现左侧腰腹部疼痛不适，伴发热，体温达39。 护理体检：患者全腹部疼痛，痛势较剧， 疼痛评分7分。 t：38.2，p：98次/分，r：20次/分，bp：109/60mmhg。精神差、饮食差、睡眠差大小便正常。,实验室检查,血常规：白细胞计数：4.8*109/l 中性粒细胞百分比：96.6% c反应蛋白：18.8mg/l hgb:103g/l plt:66*109/l 彩超示：左输尿管结石、左肾积水,初步诊断：肠梗阻 高血压,治疗措施：1.级护理，禁食，持续心电监护，血氧饱和度监测，吸氧；2.积极完善相关检查；3.治疗上给予左氧氟沙星抗炎药物、泮托拉唑钠粉针保护胃黏膜药物、异甘草酸镁注射液及还原型谷胱甘肽粉针护肝肾药物、维生素补液支持等治疗。,补液实验,快速补液试验, 即在30m in内输入5001 000m l晶体液或300500m l胶体液, 同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验 若血压升高，cvp不变，提示血容量不足 若血压不变而cvp升高，则提示心功能不全,知识回顾,1、休克、休克的分类 2、感染性休克 3、感染性休克的常见病因、临床表现及其并发症,知识回顾,知识回顾,定义： 休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程。,休克分类,感染性休克,定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺需缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。 临床表现 感染的表现 + 组织灌注不足的表现,我是主要病因哦,休克早期,休克期,休克晚期,实验室检查,影像学检查、血流动力学监测,常见原因,感染性休克,并发症： 1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症 2、肾功能：少尿，无尿，电解质紊乱 3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病 4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍 5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压 6、 凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾 向。,术前护理难点,护理措施 难以分清主次， 顺序颠倒,观察病情不够细致， 延误治疗最佳时机。,护理诊断,有出血的危险,气体交换受损,清理呼吸道无效,体温过高,组织灌注不足,首优问题,水电解质紊乱,护理诊断,知识缺乏,睡眠形态改变,舒适的改变,语言沟通障碍,营养失调,中优问题,有皮肤受损的危险,针对此患者护理诊断排序,（一）组织灌注不足,护理目标：病人能维持充足的体液容量 护理措施：补充血容量是抗休克的关键。 1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测cvp变化。 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。 3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、注意使用血管活性药的注意事项联合用，小剂 量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察？,首优护理措施,（二）气体交换受损,护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围 护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立 人工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。,（三）有感染的危险-与疾病本身有关,目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶 护理目标：病人体温逐渐降至正常范围； 护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（tna）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。,根本措施,（四）水电解质平衡紊乱,护理目标：生化指标正常 措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、遵医嘱监测血电解质及血气变化 3、按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡 4、纠正酸碱失衡 感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，应予纠正。轻度酸中毒，在补充血容量后即可缓解。严重酸中毒者，需经静脉输入5%碳酸氢钠200ml，再根据血气分析结果补充用量。,（五）疼痛,护理目标：患者腹痛逐渐好转 护理措施： 1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。 2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。 3.做各项操作时动作应轻柔。 4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。,护理目标：患者未发生相关危险 护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。 2.q2h翻身，避免局部组织长期受压。 3.加用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行肠内外营养。 6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。,（六）有受伤和皮肤完整性受损的