护士分层培训：人工气道管理.ppt2010.ppt

2019/4/20,caiping,1,气道管理与呼吸机相关性肺炎,2019/4/20,caiping,2,icu十大安全管理目标,一严格执行手卫生 二预防呼吸机相关性肺炎 三预防导管相关性血流感染 四提高人工气道患者吸痰的安全性 五提高危重症患者保护性约束的安全性 六提高患者管道安全 七提高危重症患者院内转运的安全性 八预防与减少危重患者压疮的发生 九提高血管活性药物使用的安全性 十执行危重症监护单的使用,2019/4/20,caiping,3,人工气道,简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 气管内插管（经口、经鼻） 气管切开置管 环甲膜穿刺置管,2019/4/20,caiping,4,口咽管置入,2019/4/20,caiping,5,2019/4/20,caiping,6,经鼻气管插管,2019/4/20,caiping,7,2019/4/20,caiping,8,2019/4/20,caiping,9,2019/4/20,caiping,10,2019/4/20,caiping,11,导管选择,导管内径选择 成人：女性内径7.08.0 ，距门齿为21cm左右； 男性内径7.58.5， 距门齿23cm左右。 经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右 小儿： 大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13 ； 经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15 。 小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重 + 8(9),2019/4/20,caiping,12,建立人工气道的主要目的,预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅 对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐 物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 便于呼吸道分泌物的吸引清除 为机械通气提供一封闭的通道,2019/4/20,caiping,13,人工气道的管理预防人工气道梗阻,人工气道管理中最为严重的临床急症 常常威胁病人生命,2019/4/20,caiping,14,呼吸道梗阻的常见原因-上呼吸道,舌后坠 异物梗塞 分泌物梗塞 喉痉挛 咽喉水肿,舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因,2019/4/20,caiping,15,呼吸道梗阻的常见原因-下呼吸道,咳嗽反射消失 异物梗塞 分泌物梗塞 出血 肺炎 肿瘤 慢性阻塞性肺疾病 支气管痉挛,2019/4/20,caiping,16,2019/4/20,caiping,17,2019/4/20,caiping,18,2019/4/20,caiping,19,人工气道的特点-简易人工气道,由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块 或异物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，更不必做气管切开,2019/4/20,caiping,20,人工气道的特点-简易人工气道,口咽通气管 易插入，使用方便且迅速 可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤,2019/4/20,caiping,21,人工气道的特点-简易人工气道,鼻咽通气管 利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人耐受较好，避免损伤舌牙 鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道 造成胃胀气及 换气不足 凝血机制障碍和 脑脊液鼻漏者禁用,2019/4/20,caiping,22,人工气道的特点-经口气管插管,操作简单，可在紧急情况下置入导管 可置入相对较粗的导管，吸痰较容易 并发症较少 导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌) 清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 口腔护理困难 影响吞咽功能，不能经口进食 气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通,2019/4/20,caiping,23,人工气道的特点-经鼻气管插管,易于固定且相对安全 病人多能耐受 易于口腔护理 不会发生病人咬住气管插管的危险 操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管 使用持管钳将导管气囊夹至破裂而需更换导管 并发症相对较多,2019/4/20,caiping,24,人工气道的特点-气管切开置管,易于固定且较安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食 导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流,2019/4/20,caiping,25,人工气道的特点-气管切开置管,操作复杂,创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染,2019/4/20,caiping,26,2019/4/20,caiping,27,2019/4/20,caiping,28,临床适应症 近端加长,颈部较厚或圆润 皮肤表层到气管壁之间距离较厚 需要近端加长的气切管 可用于较肥胖患者,2019/4/20,caiping,29,临床适应症 远端加长,气管狭窄 气管腔较窄 要求远端加长的气切管 气管软化 气管壁变软 要求远端加长的气切管 气管解剖结构较长者 要求远端加长的气切管,2019/4/20,caiping,30,气切管固定带 (tth),柔软，棉质泡沫垫，使患者配戴舒适，皮肤接触感好,2019/4/20,caiping,31,环甲膜穿刺置管, 紧急情况 插管困难 会厌水肿 颈椎损伤引起呼吸道受损者 咽喉骨折,2019/4/20,caiping,32,人工气道对病人的不良影响,干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏 抑制了正常的咳嗽反射 影响病人的语言交流，导致沟通障碍 病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制,2019/4/20,caiping,33,人工气道的管理,维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生,2019/4/20,caiping,34,口腔护理,气囊的管理,气道湿化,胸部物理治疗,有效吸引,人工气道的管理,2019/4/20,caiping,35,人工气道的管理 预防意外拔管,无拔管指征患者的人工气道意外脱出 病人烦躁或意识不清而自主拔管 固定不当 护理中人为的牵拉或呼吸机管道牵拉 气管切开导管过短,2019/4/20,caiping,36,人工气道的管理 预防意外拔管,安全固定 气管插管的固定方法 如图所示，ab固定在病人颜面部，cd将牙垫与气管 插管固定在一起 ab cd,2019/4/20,caiping,37,人工气道的管理 预防意外拔管,安全固定 气管切开导管的固定方法 固定带应系死结并系紧，与颈部的间 隙以一横指为宜，每日要检查固定带 的松紧度 固定带切忌用绷带,2019/4/20,caiping,38,人工气道的管理预防意外拔管,套管脱出的处理 脱出8cm以内，吸出口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片固定位置 脱出8cm以上，放气囊、拔出插管、給氧、观察、重插,2019/4/20,caiping,39,人工气道的管理预防意外拔管,气管切开 术后48小时内，报告值班医师，打开气管切开包，备好甲状腺拉钩 710天窦道形成，吸痰、放气囊、插回套管,2019/4/20,caiping,40,人工气道的管理 预防意外拔管,避免危险隐患 每日检查并及时更换固定用胶布和固定带 保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度 每日检查气管插管的深度 对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束 呼吸机管道不宜固定过牢 操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下,2019/4/20,caiping,41,人工气道的管理气道温湿化管理,目 的 替代上呼吸道的温、湿化功能,2019/4/20,caiping,42,2019/4/20,caiping,43,湿化,现在的湿化装置,替代上呼吸道的温、湿化功能,2019/4/20,caiping,44,人工气道的管理气道温湿化管理,温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻) 湿化器或蒸汽发生器湿化 雾化器雾化吸入 气道内注入或滴入生理盐水,2019/4/20,caiping,45,2019/4/20,caiping,46,湿化,加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅，预防呼吸道感染的重要措施之一。良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的功能，促进正常的纤毛运动，有利于预防肺部感染。 湿化液的温度应保持在3235，进入呼吸道后逐渐升至体温水平。如需加强湿化，可提高吸入气体温度，但不应高于40。如温度高于40，即使水蒸汽饱和，纤毛运动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等，严重时可能发生呼吸道粘膜烧伤。温度低于30，纤毛运动受抑制，因此应控制湿化液的温度，达到良好的湿化效果。,2019/4/20,caiping,47,人工气道湿化,吸痰前滴注生理盐水：软化和稀释痰液，湿润吸引导管，刺激咳痰 主动湿化：呼吸机回路内应用加热湿化器 被动湿化：热湿转化器（hme),即人工鼻：收集并保存呼出气的热和水来温湿吸入的气体，并对细菌有一定的过滤作用,2019/4/20,caiping,48,何谓最佳湿化？,目前普遍认为机械通气时，使吸入气体接近中心体温（37），100%rh(约为44mg/l)最为合适。各项研究均证明在该条件下粘液纤毛的转运速度最快；ryan等研究了10例气管插管机械通气病人的能量平衡后发现，吸入气体在体温37、 100%rh时，气道的工作负荷和水分丢失呈中性。一般不宜40 。,2019/4/20,caiping,49,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数,2019/4/20,caiping,50,生理盐水,渗透压与身体细胞相同,但在气道内水分蒸发后可变为高渗而刺激呼吸道粘液细胞。 乔雨晨,张 莹,谢 兹. 老年患者人工气道湿化的进展 j . 现代护理, 2006, 12 (1) : 26.,2019/4/20,caiping,51,0. 45 %氯化钠,0. 45 %氯化钠优于早期常用的生理盐水。在气道内发生再浓缩后,溶液的浓度接近生理盐水,对支气管没有刺激作用。 黄红玉,李春艳,吴永平,等. 0. 45 %盐水氧气射流雾化在气管切开患者中的应用j . 护理学 志,2007 ,22(10) :31 - 32,2019/4/20,caiping,52,蒸馏水,属低渗液体,对痰液的稀释能力较强,用于痰液粘稠且多的患者。蒸馏水因其不含杂质,被广泛应用于呼吸机常规呼吸道湿化。 章洁. 涂颖呼吸道湿化在气管切开护理中的应用j . 解放军 护理杂志j ,2007 ,24(6) :45 - 464于翔. 气管切开后的湿化护理,2019/4/20,caiping,53,- 糜蛋白酶稀释液,通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液,主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或自行咳出患者。 于翔. 气管切开后的湿化护理j . 齐齐哈尔医学院 报,2007 ,28(6) :738 - 740,2019/4/20,caiping,54,1.25 %碳酸氢钠,属碱性药物,有学者使用1.25 %碳酸氢钠进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。徐梅英等通过临床研究认为,有干痂或血痂时用2.5 %碳酸氢钠溶液稀释痰液效果最好。但陈超男等指出碳酸氢钠液用量过大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。所以应根据患者情况恰当使用,防止不良反应发生。 章洁. 涂颖呼吸道湿化在气管切开护理中的应用j . 解放军护理杂志,2007 ,24(6) :45 - 46 徐梅英. 气管切开术后痰稀释液滴及痰吸引方法的探讨j .中国基础医药,2004 ,11(10) :1270 - 1271 陈超男. 两种人工气道湿化方法的效果比较j . 实用护理杂 志,2002 ,18(3) :67伍珍贵. 定时热湿雾化吸入在气管切开术后气道湿化中的效,2019/4/20,caiping,55,抽取湿化液35 ml, 湿化液直接注入气管内 李莉娟等认为在患者吸气时沿导管内壁滴入,能使患者将湿化液吸入气管深处,从而提高其稀释痰液,湿化气道的作用。张翠萍等则主张气管内滴药应在患者吸气末进行。陈淑琴等总结了近几年国外有关这方面的经验,从中发现在很大程度上,气管内滴入生理盐水不但没有发挥有利的作用,反而带来不少负面影响,如引起氧饱和度下降、不能与分泌物混合、使痰液纵深转移进入肺内或频繁进入气道、吸痰和滴注将大量细菌带入气道而增加了感染机会等,提出了气管内滴注生理盐水不能成为常规操作的依据,提倡采用其他的湿化方法。 李莉娟,邓琼芳,吴琼芳. 俯卧位机械通气治疗成人呼吸窘迫综合征病人的护理与监测 j . 实用护理杂志, 2000, 16 (12) : 192. 张翠萍,梁爱琼. 老年病人经鼻气管插管机械通气的护理 j . 护士进修杂志, 2000, 15 (4) : 312. 陈淑琴,王茂娟. 对气管内滴注生理盐水常规护理操作的商榷j . 中华护理杂志, 2001, 36 (3) : 211 - 212.,气管内间断滴药,2019/4/20,caiping,56,气管内持续给药法,目前国内较多研究表明持续湿化优于间断湿化。微量注射泵法是目前较好的方法,用一次性50 ml注射器抽取湿化液,连接静脉头皮针,取下针头,连接到气管导管内壁58 cm,并用胶布固定于外周,根据患者痰液的粘稠度、量及患者的生理需要调整速度。也可将配好的药液如同静脉输液一样, 如上法除去头皮针的针头,插入气管套管内,用输液泵或调节器来控制滴入的速度,这些方法每次进入呼吸道量少,对气道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道处于湿化状态,痰液粘稠度降低,分泌物稀释,患者能自行咳出以减少吸痰的次数,保持呼吸通畅。 董咏梅,郑晓燕. 微量注射泵在人工气道湿化中的应用 j . 实用护理杂志, 2001, 17 (9) : 9 - 10. 武淑萍,陈京立. 输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用 j . 中华护理杂志, 2003, 38 ( 3 ) :193 - 195. 芦良花,孙明明,孟 辉. 气管切开两种气道湿化法效果比较j . 护士进修杂志, 2000, 15 (5) : 336 - 337.,2019/4/20,caiping,57,临床上常用的雾化吸入装置有: 定量吸入器(md i) 、干粉吸入器、超声雾化吸入器、以氧气为驱动压的雾化吸入器、以压缩空气作为驱动压的雾化吸入器。 其中以氧气为驱动压的雾化吸入器,具有操作简单、药物直达病灶、局部病灶药物浓度高、安全性好、毒副反应小等优点 ,在临床上较为常用。 虽然雾化器在临床上专人专用,避免了交叉感染,但近年来,一些学者对雾化器进行细菌培养,均培养出致病菌,故雾化器的消毒工作已引起越来越多医护人员的重视。由于雾化吸入法起不到气道加温的作用,故临床常用于气道内给药的治疗。,2019/4/20,caiping,58,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,无 菌 操 作 一次性吸痰 二人操作 密闭式吸痰,2019/4/20,caiping,59,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,吸痰的意义 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防 止分泌物坠积和细菌滋生，预防肺部感染 保持呼吸道通畅，减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性 吸痰本身也可造成气管内皮粘膜和纤毛损伤，形成气管内炎症和水肿,2019/4/20,caiping,60,吸痰方法,开放式吸痰 密闭式吸痰,2019/4/20,caiping,61,气道分泌物吸引,开放式吸痰管类型： 多种，均质地柔软，导管末端光滑 长50cm 侧孔3-5个，位置及大小 管径,2019/4/20,caiping,62,支气管镜吸痰与声门下吸引,直视下吸痰 技术性较强 声门下吸痰：声门下、气囊上区域,2019/4/20,caiping,63,2019/4/20,caiping,64,吸痰时机,过于频繁：窒息、低氧血症、气管粘膜损伤、肺部感染 按时吸痰 适时吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、观察波形、物理治疗后、体位更换前,2019/4/20,caiping,65,常规吸痰,每2h 翻身拍背后吸痰1 次,如痰液较多时,可随时吸痰。但在临床实践中发现,如患者痰液不多,过多反复的抽吸会刺激呼吸道黏膜,使呼吸道分泌物增加。王娅丽等通过临床研究发现,吸痰后短时间内氧分压明显降低,特别是对于心脏手术患者早期,循环功能不稳定,频繁吸痰对患者造成不良刺激,导致气道黏膜损伤,加重低氧血症和急性心力衰竭。 付爱霞. 规范化吸痰对人工气道患者肺部感染的影响j . 齐鲁护理杂志,2006 ,12 (9a) :1698. 王蓓,刘雪琴. 气道排痰护理的研究进展j . 中国实用护理杂志,2004 ,20 (7a) :63. 王娅丽,罗艳. 心脏直视手术后机械通气患者适时吸痰的探讨j . 四川医学,2007 ,28 (1) :114115.,2019/4/20,caiping,66,适时吸痰,(1) 咳嗽或有憋气,出现呼吸窘迫时; (2) 床旁听到气道内痰鸣音; (3) 呼吸机气道压力升高或高压报警时; (4) 血氧分压或血氧饱和度突然降低时;(5) 频繁呛咳; (6) 神志清醒患者主动要求时。出现以上任何一种情况时均需立即吸痰。按需适时吸痰,其效果等同或优于定时吸痰。但对于年老体弱、需要镇静治疗如亚低温冬眠治疗的患者,各种反应能力降低,有痰液蓄积时临床表现不明显,应定时听诊两肺呼吸音,及时清理呼吸道。 黎琼. 经口气管插管吸痰方法的临床探讨j . 齐鲁护理杂志,2006 ,12 (10a) :1876. 潘爱红,陶园. 危重病人人工气道的护理进展 j . 现代护理,2007 ,13 (19) :1851.,2019/4/20,caiping,67,判断吸痰时机,在体位改变、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰。采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦,2019/4/20,caiping,68,吸痰技巧,机械胸部震动：配合每2小时翻身 胸部挤压法：呼气时给予挤压，呼气末放松达到移动并清除分泌物 动作轻柔、旋转提拉（非旋转提拉） 吸痰时间不超过15s,2019/4/20,caiping,69,吸痰的技巧,舒适吸痰 采用小剂量利多卡因行呼吸道黏膜表面麻醉,可减轻患者吸痰时的痛苦,有效提高吸痰时的舒适程度。 患者取舒适的体位,头部稍后仰,有利于吸痰管顺利插入,减少对气道的刺激。吸痰体位宜侧卧或患侧在上,有利于肺内分泌物流入大气道,便于彻底吸痰。 纪浩旋. 表面麻醉用于机械通气患者吸痰的效果观察j . 河南职工医学院学报,2006 ,18 (5) :406. 张绍敏,姜洁,张俊丽,等. 运用循证思维探讨吸入性肺炎患者的吸痰策略j . 国外医学护理学分册,2005 ,24 (2) :9394.,2019/4/20,caiping,70,缺氧的预防,吸痰时注意负压不宜过大,一次吸痰时间不超过15s ,以避免造成缺氧。痰液较多不能一次吸净时,可吸痰与吸氧交替进行,待血氧饱和度回升后再吸痰。膨肺吸痰可使肺泡通气量增加,扩张小气管,使塌陷的肺泡得以扩张,有效预防及治疗因负压吸痰所致的肺不张,提高血氧饱和度。 冯秀民,黄克霞. 膨肺对负压吸痰致肺不张的防治作用j . 护理学杂志,2005 ,20 (12) :1920. 王淑敏. 供氧吸痰对风湿性心脏病患者血氧饱和度的影响j . 医药论坛杂志,2005 ,26 (20) :18.,2019/4/20,caiping,71,吸痰期间应密切观察生命体征的变化：如在吸痰过程中出现频繁严重的心律失常，或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即行机械通气，并提高吸氧浓度,2019/4/20,caiping,72,目前临床常规在吸痰前后分别给予高浓度氧吸入1 2min ,能增加肺泡- 肺毛细血管的氧浓度梯度,促进氧合,可有效预防缺氧和低氧血症的发生。 梁月新. 人工气道管理的护理进展 j . 护理研究, 2006 , 20(15) :13271328.,2019/4/20,caiping,73,避免误吸 处理好吸痰与进食、体位、休息的关系。每次 进食前翻身、拍背、彻底吸痰, 待患者平稳( 约 5min) 后进食,进食前检查胃排空情况,若胃排空 不良,延迟进食,进食完毕后30min 再行吸痰。平时头高位,以减少返流和误吸。,2019/4/20,caiping,74,吸痰前配合胸部理疗 杨霞等认为,定时使用振动排痰机定向叩击,穿透性较好,且力量平稳、持续、频率恒定、减少局部皮下出血的发生。吸痰前配合翻身、胸部叩击、震颤、体位引流等有助于痰液的清除。但脑出血、脑缺血性疾病进展期、肺出血的患者不宜拍背,以免加重病情。 杨霞,黄海燕,陈冬娥. g5 振动排痰机在呼吸机治疗中的应用与护理j . 护理研究,2005 ,19 (28) :2572.,2019/4/20,caiping,75,吸痰管的选择,根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2。成人一般选用12f-14f号一次性硅胶管。若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，患者感到憋气。若过细则吸痰不畅。气管切开者长度约30cm，气管插管者长度约40-50cm，吸痰管应比气管导管长4-5cm ，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。,2019/4/20,caiping,76,吸痰深度,浅部吸痰：不超过气管套管的终末端（无损伤原则） 深部吸痰：超过气管插管的终末端，直至遇到阻力（临床上多推荐） 新生儿吸痰,2019/4/20,caiping,77,吸痰负压,很重要：最小负压原则 过高：气管痉挛、气道粘膜损伤 过低：达不到效果 负压选择：美国（13-20kpa),我国（20-26.7） 有研究显示：、度痰液分别选择13.3-16kpa、24-26.7kpa、33.3kpa,2019/4/20,caiping,78,判断痰液粘稠度的方法和临床意义,痰液的粘稠度程度反映不同的临床情况，在吸痰过程中应认真观察痰液的形状，根据痰液在吸痰管接头处的形状和吸引管内壁的附着情况，可将痰液的粘度分为3度： 姜超美,白淑玲,王 辰. 人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义 j . 中华护理杂志, 2000, 29(7) : 434.,2019/4/20,caiping,79,度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净,2019/4/20,caiping,80,度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道,2019/4/20,caiping,81,度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施,2019/4/20,caiping,82,吸痰的顺序,应遵循无菌操作原则,吸痰时应先吸引气管内再吸口鼻腔内痰液。,2019/4/20,caiping,83,乔继红通过观察认为,先抽吸气管内分泌物,后抽吸口鼻腔分泌物常会引起呛咳,口鼻腔分泌物呛入气道,需再次吸痰,反复吸痰加重黏膜损伤。主张吸痰时应先吸口鼻腔分泌物,更换吸痰管后再吸气管内分泌物,这样能使吸痰彻底。但这种方法不利于及时清除气道内分泌物,仅适合气道内痰液不多而口鼻腔痰液较多者。 乔继红. 气管内吸痰致气管黏膜损伤的原因及护理对策j .齐齐哈尔医学院学报,2006 ,27 (12) :1492.,2019/4/20,caiping,84,临床常根据具体情况而定,若痰液较多时可先抽吸气管内套管口及周围痰液,在一定程度上迅速缓解呼吸道堵塞,在吸痰时空气仍可进入肺内,避免常规吸痰时患者持续处于缺氧状态,同时先抽吸气道内口的痰液,可避免吸痰时人为将痰液推向支气管及肺内,引起肺部感染。痰少时,应先将吸痰管插入一定深度后打开负压,边旋转边提吸,有粘液或分泌物处稍作停留,有利于彻底吸净痰液。 金锦华,王淑兰. 气管切开术后吸痰方法的改进j . 护理学杂志,2005 ,20 (20) :1516.,2019/4/20,caiping,85,2019/4/20,caiping,86,密闭式吸痰的优点,提高护理人员的工作效率 降低感染的风险 对peep的影响较小 对心率和血压影响较小 对颅内压影响较小 对呼吸道粘膜损伤较小 减少患者对吸痰的恐惧,2019/4/20,caiping,87,循证资料证据水平的分级,级 例数多（100例）随即试验，有明确的结果，假阳性（结果），或假阴性（结果）错误可能性较小 级 例数较少（100例）随即试验，结果不肯定，有中至高度的假阳性或假阴性错误的可能 级 非随机，与同时期的结果对比 级 非随机，与以往的结果对比 级 病例组，无对照的研究，或是专家的意见,2019/4/20,caiping,88,吸痰指南,1. 吸痰前必须根据个体差异彻底评估患者吸痰的适应征，密切观察吸痰过程。在病人能够的前提下应该鼓励病人自己咳出分泌物。 (level iv) 2. 由于前在危险，吸痰要熟练操作，手法轻柔。(level iv) 3. 人工气道的患者吸痰前不应注入生理盐水。 (level iii.1) 4. 人工气道的患者吸痰时应有消毒技术。(level iv) 5. 吸痰管内径不要超过人工气道的1/2。 (level iv) 6. 吸痰时间小于1015秒。(level iv) 7. 吸前的血氧水平高可以能够减小吸后低氧状态。(level iv) 8. 根据病人体块选择潮气量可以减少潜在的吸痰困难. 。 (level iii.1),.au/pdf/bpsuc.pdf,2019/4/20,caiping,89,吸痰指南,9. 高氧通气时注意吸氧时间应包括氧气通过管道并到达患者的时间。 (level iv) 10. 吸痰前的高/低通气应该使用呼吸机而非人工球囊进行，以减轻血液动力学的变化。(level iii.2) 11. use a maximum of two suction passes. (level iii.1) 12 颅内压增高、心血管手术或血液动力学不稳定的患者可能具有过渡通气的适应征。 (level ii) 13. 若已知平均动脉压和颅内压增加，吸痰至少间隔10分钟，尽可能彻底评估，不要机械的按照护理计划进行。(level iii.1),.au/pdf/bpsuc.pdf,2019/4/20,caiping,90,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸部物理治疗的主要方法 体位引流 胸部叩击 胸部震颤(排痰机) 刺激咳嗽,2019/4/20,caiping,91,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,体 位 引 流 体位有多种，以所要引流的肺叶而定，将所要引流的肺叶抬高 目的是利用重力作用，促进肺部分泌物的流动，有利于分泌物的排出,2019/4/20,caiping,92,2019/4/20,caiping,93,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸 部 叩 击 双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，双手有节奏的交替扣击胸部要引流的部位。 为达到效果，必须在你的手和患者表皮之间存留空气。目的是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出,2019/4/20,caiping,94,2019/4/20,caiping,95,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,胸部震颤 手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直并拢，肩部和手掌快速、小幅度的颤动，震颤频率可高达200次以上。主要是促进痰液活动和清除 排痰机-通过深层振荡将痰液粉碎并协助排入大气道,2019/4/20,caiping,96,2019/4/20,caiping,97,人工气道的管理预防下呼吸道细菌污染,预防医源性污染 呼吸治疗管路及装置要固定使用 呼吸机和雾化管道应定期更换、消毒 呼吸治疗装置消毒后应保持干燥，并 包装完整，保持密闭性及外层的清洁,2019/4/20,caiping,98,导管扭曲 原因：头颈部过度活动，呼吸机管道牵拉等 处理：调整头颈部位置并重新固定呼吸机管道,人工气道的管理预防人工气道梗阻,2019/4/20,caiping,99,人工气道的管理预防人工气道梗阻,气囊疝出而嵌顿导管远端开 原因：头颈部位置改变或导管位置改变，气囊 充气过多或气囊偏囊，气管导管使用时 间过长等 处理：将气囊气体抽出，再重新慢慢充气,2019/4/20,caiping,100,人工气道的管理预防人工气道梗阻,气囊嵌顿导管远端开口 气囊充气不足,2019/4/20,caiping,101,人工气道的管理预防人工气道梗阻,痰栓或异物阻塞导管 原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工 气道 处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将 痰栓或异物吸出 紧急处理:应立即拔除气管内插管或气管切 开导管，然后重新建立人工气道,2019/4/20,caiping,102,人工气道的管理气囊套囊问题, 高容量低压气囊 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气 量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的 毛细血管血流灌注 临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封 闭压力” 可使用气囊压力计测量气囊压力，最高不 可超过18mmhg(25cmh2o),2019/4/20,caiping,103,人工气道的管理气囊套囊问题,气囊充气量 理想的气囊压力：小于25cmh2o（毛细血管渗透压） 最小漏气技术：吸气时有少量气体漏出 方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止从0.1ml开始，抽出气体，直到吸气时听到少量漏气为止,2019/4/20,caiping,104,人工气道的管理气囊套囊的问题,最小闭合技术：吸气时刚好无气体漏出方法 方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声再注气，直到吸气时听不到漏气声为止 优点：不易发生误吸，不影响潮气量 缺点：易发生气道损伤,2019/4/20,caiping,105,人工气道的管理气囊套囊问题, 可使用气囊压力计或其它方法测量气 囊压力，25-30cmh2o 非机械通气时，要定时充气放气 气囊放气前，必须清除气囊上滞留物,2019/4/20,caiping,106,人工气道的管理交流沟通,对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作,2019/4/20,caiping,107,呼吸机相关性肺炎（vap),原无肺部感染的呼吸衰竭患者， 在气管插管机械通气治疗后48小时 或原有肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病情变化、 临床高度提示为一次新的感染、并经病原学证实。,2019/4/20,caiping,108,机械通气相关性肺炎,接受机械通气超过2天的病人,有20-70%会患vap 有vap的病人,其中50%会因为肺炎或其相关情况而死亡 vap病人不管是存活还是死亡，都会延长住院时间 延长住院时间=增加医疗费用 存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而影响生存质量和造成肺功能的损害,2019/4/20,caiping,109,院内感染发生率 - usa,2019/4/20,caiping,110,呼吸机相关肺炎发病率（）= icu呼吸机相关肺炎的例数 1000 icu所有患者使用呼吸机的总日数,2019/4/20,caiping,111,vap相关因素,人工气道的建立使气管直接向外界开放，破坏了正常情况下气道对病原体的过滤和肺特异性免疫保护作用； 呼吸机及其管道的污染； 人工气道管理不善，操作导致污染； 误吸； 年龄大、营养状况差、内环境紊乱、机体免疫功能降低等,2019/4/20,caiping,112,呼吸机相关性肺炎发生基础,细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生 细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由 气管插管内进入，导致肺炎发生 细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径）,2019/4/20,caiping,113,vap与气道管理,预防vap的措施 气管插管的途径 呼吸机管路更换的频率 气道加湿器的类型选择 更换加湿器的频率 开放式或封闭式吸痰 更换密闭式吸痰系统的频率 可声门下吸引的气管内插管对vap的影响 动力翻身床与普通床对vap的影响 病人的体位选择对vap的影响,2019/4/20,caiping,114,问题的产生,微小误吸 细菌的变异和耐药 因预防性使用抗生素，而造成的敏感性降低 免疫功能低下 胃肠/肺环境的改变 操作者失误外源性,2019/4/20,caiping,115,vap防治策略,一般防治策略 与胃肠道有关的防治措施 与患者体位有关的治疗措施 与人工气道有关的防治策略 与机械通气有关的防治措施,2019/4/20,caiping,116,微小误吸,胃内细菌定植 gnb是vap最常见主要致病菌 10%的健康人口咽部有gnb定居 口咽部定植菌误吸是vap的最重要机制和途径 胃肠道是gnb最主要的定植场所,2019/4/20,caiping,117,误吸定义,口咽或胃内容物经过喉吸入下呼吸道 胃酸 ：化学性肺（mendelsonssyndrome） 口咽分泌物 ：吸入性肺炎（细菌性） 其他：气道阻塞、肺脓肿、慢性间质纤维化等 误吸：重在管理，重在预防,2019/4/20,caiping,118,声门持续处于开放状态 细菌通过分泌物作为载体迁移进入气管 分泌物池位置高于气管套囊,口咽腔和胃液的分泌物是主要的细菌进入肺内的主要通道，也是误吸/微量误吸发生的重要原因。,细菌，分泌物 (e.g. hcl, bile),2019/4/20,caiping,119,研究发现气囊内压力小于20cmh2o是呼吸机相关性肺炎发生的独立高危因素 一般维持在2535cmh2o 赵静月等通过对人工气道气囊内压力的连续监测发现气囊压力校正后6小时，已经有50气囊内压力降至正常低限，8小时则仅留12.5的气囊内压力位于正常值内,2019/4/20,caiping,120,吸痰过程中易发生咳嗽，人工气道套囊内压力波动明显，建议临床上在吸痰后30分钟内调整套囊内压力，必要时立即调整,2019/4/20,caiping,121,气管粘膜和血流,气管动脉圧：40mmhg,气管静脉压：2535mmhg,2019/4/20,caiping,122,目前大家的习惯是怎么样的 ?,90以上的国内医院,在一些医院的日常工作,手指触摸按压测试,2019/4/20,caiping,123,常见的套囊压力问题,目前pvc 套囊材料: 典型的套囊壁的折叠现象( 所有的高容量低压套囊 ) 声门下分泌物通过流入气管的通道,vap 的主要原因,2019/4/20,caiping,124,在使用高容量低压气管导管，微量误吸是普遍的现象,extensive folding of cuff material” containing secretions is seen at all cuff pressures (25100 cmh2o). seegobin et al. br med j. 1984;288:965-968. “high-volume, low-pressure (hvlp) cuffs were introduced. . these have failed to demonstrate effective prevention of leakage in vitro and in vivo.” dullenkopf et al. intensive care med. 2003;29:1849-1853. microaspiration found in 100 percent of general endotracheal anesthetics. seegobin et al. can anaesth soc j. 1986;33:273-279.,2019/4/20,caiping,125,the taperguard 套囊技术,2019/4/20,caiping,126,套囊近端: cuff diameter tracheal diameter 封闭带: cuff diameter = tracheal diameter eliminating excess cuff material locally,独特的锥形套囊能够在一定位置匹配气管直径大小 . 在这点最小化皱褶和通道的存在 确保封闭区达到不同插管形状的形状，尺寸大小,2019/4/20,caiping,127,微小误吸,胃内容物返流和吸入 食道括约肌功能缺失 危重患者卧位不当 胃容量和压力升高,2019/4/20,caiping,128,微小误吸,气管插管成为误吸的途径 气管插管成为微小误吸进入肺的通道 气囊成为危险储物的阀门,2019/4/20,caiping,129,微小误吸的控制,喂养和胃管的安置 气管插管的重新设计 气囊的管理,2019/4/20,caiping,130,喂养和胃管,胃管最好安置到幽门以下 小量多次持续喂养比较大量数次喂养好 如果误吸难以控制，可采用经皮空肠营养或 tpn,2019/4/20,caiping,131,气管插管的重新设计,气囊压力 25cmh2o-30cmh2o,气囊压力不足将使vap发生率上升4-6倍,2019/4/20,caiping,132,有效的声门下吸引,有效的声门下吸引可减少误吸，防止vap。人工气道的建立破坏了呼吸道的正常解剖和功能，声门与气囊之间的间隙成为一死腔，常常有大量分泌物在此潴留。研究显示气囊上分泌物与下呼吸道的病原菌一致率高于50。,2019/4/20,caiping,133,2019/4/20,caiping,134,subglottic secretion drainage with integrated suction line,2019/4/20,caiping,135,气囊的管理,在vap的控制中，气囊的管理是关键 在松气囊之前，一定要对气囊上区域进行吸引 不在喂养后12小时，对气囊松气,2019/4/20,caiping,136,气囊定期放气-充气是不必要的,气囊放气后，1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复。气囊放气5 分钟不可能恢复局部血流。可见，短时间气囊放气不能达到恢复粘膜血流的目的。 声门与气囊之间的间隙常常有大量