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文档简介

新生儿静脉营养疗法,世界首例静脉营养育婴,1992年,“营养液孕育胎儿” “上海创造世界医学史上一奇迹” “机器人分娩千金”等报道上海女工1986年因肠扭转、坏死切除全部小肠及左半结肠,靠静脉营养存活第6年产下了世界上唯一的一例由静脉营养生存的母亲诞生的女婴,并被载入吉尼斯大全。,新生儿静脉营养疗法概述,胃肠道外营养(parenteral nutrition)亦称为静脉内营养(intravenous feeding)是指不能接受经口喂养的病儿,经过静脉途径输入每日所需的各种营养物质的治疗方法。新生儿静脉营养是新生儿治疗学、营养学中的一个重大突破。,新生儿静脉营养疗法概述,在孕后期及生后6个月内,是脑细胞分化、成熟最快的时期,故新生儿期营养不良对脑发育有很严重的影响,必须重视。静脉营养是保证婴儿早期健康存活的基本保障。,二、新生儿静脉营养的分类,(一)全部胃肠道外营养(total parenteral nutrition,tpn ):因某些原因不能由消化道进食,需完全由静脉途径供给每日必须的热能、蛋白、脂肪、碳水化合物、矿物质等,以维持生命。,二、新生儿静脉营养的分类,(二)部分胃肠道外营养(partial parenteral nutrition,ppn ):用于某些可经胃肠道喂养,但摄入热卡不能满足机体的需要,不足部分需由静脉途径输入,以保证婴儿正常发育。,三、新生儿静脉营养的适应症,(一) 先天性消化道畸形、腹膜炎,肠穿孔,顽固性腹泻等需禁食者。 (二) 早产、极低体重儿,每日经口摄入不足需要量的70%或估计3天以上不能进食者。 (三) 严重疾病影响到摄食者:如新生儿坏死性小肠炎,呼衰机械通气时,重度营养不良者,术前、术后准备支持阶段等。,四、新生儿静脉营养的禁忌症,严重循环衰竭,肝功不全,肾功不全(bun12.9mmol/l)者; 严重缺氧性疾病、高胆血症(足月儿大于137mmol/l,早产儿大于88mmol/l),血小板减少,脂类代谢障碍者,慎用脂肪乳剂。 严重的败血症,坏死性小肠结肠炎等,应用抗生素控制病情后再用。,四、静脉营养的输入途径,(一)中心静脉输入: 能长期维持输入营养液:在良好护理情况下,维持36月之久。 大静脉管径粗,血液流速快,可输入高浓度的葡萄糖(达2535%)及营养液,能保证足够热量供给。 不容易发生液体外渗和皮下组织坏死。,(二) 周围静脉输入:对患儿损伤小,故应用更广泛。 优点:操作简单、方便,不容易发生全身性感染。 缺点:不能长期维持,容易发生静脉炎,液体外渗可致皮下组织坏死; 输入葡萄糖浓度不能超过12.5%,提供热卡受到一定的限制,用于短期静脉营养者。,四、静脉营养的输入途径,五、输注方法,(一) 持续输注法:将一天的营养液在24小时内均匀输入体内。 (二)间断输注法:将一天的营养液输注时间缩短为1218小时。,六、静脉营养监护项目,(一)临床体征 每天观察 皮肤弹性, 前囟凹凸, 口腔黏膜, 出、入量等。,六、静脉营养监护项目,(二)生长参数 每天测体 重一次。,头围 :经枕骨粗隆眉弓绕颅一周。,每周量头围、身长一次。,六、静脉营养监护项目,(三)体内蛋白、脂肪、肌肉发育情况 体内存脂:三头肌的皮脂厚度 内脏蛋白:白蛋白、转铁蛋白 体内肌肉:上臂肌周经0.314 三头肌的皮脂厚度,上臂围:肩峰至鹰嘴连线的 中点饶臂一周。,六、静脉营养监护项目,(四)血液学监护 血常规、红细胞 压积、电解质、胆红素、肝功、肾功、血氨、血糖、血气; (五)尿液监护 尿糖、酮体、比重、渗透压; (六)微生物检查 血、尿、便、导管头部、痰液、脑脊液等细菌培养;,六、静脉营养监护项目,(七)氮平衡 g/d= 摄入蛋白(g) 尿中尿素氮(g/d)+4 6.25 正值:正氮平衡(入出) 负值:负氮平衡(出入),七、静脉营养的成分及需要量,(一) 水分:1、需要量: 不同日龄新生儿每天水分需要量(ml/kg.d),中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,(二)水的需要量及作用,2、作用:参与构成全身的组织;调节体温;促进机体各系统新陈代谢的化学反应;充当各种物质的吸收运输及排泄的携带体;维持机体一切体液的正常渗透压。 3、 用法:根据每日需要量与其他营养液混合,在24小时均匀由静脉输入,最好用微量泵控制。,(二)水的需要量及作用,4、注意事项: 低体重儿代谢率快; 呼吸窘迫,呼吸增快; 辐射保暖,环境温度升高 有严重心、肺疾病, 脑水肿,肾功衰者,,液量,液量,(二)水的需要量及作用,可根据体重、尿量、皮肤、囟门等变化对需水情况进行估计,必要时以尿比重、血浆渗透压、红细胞压积等生化指标为参考,适当调整。,(二)水的需要量及作用,调整原则: (1)血钠133143mmol/l 按需要量供给 血钠145mmol/l, 增加液体20ml/kg.d,再复查; 血钠133mmol/l 减少液体20ml/kg.d。,(二)水的需要量及作用,(2)尿少 血钠 20 mmol/l, 无水肿,考虑siadh, 限液体量40ml/kg.d。,(二) 能量的需要量,1、 需要量: 不同日龄新生儿热卡的需要 日 龄 总 能 量 的 需 要 量 1周: 80 100 kcal/kg.d 2周: 100120 kcal/kg.d 3周: 120130 kcal/kg.d 4周: 130140 kcal/kg.d (1kcal=4.184kj),(二) 能量的需要量,总能量包括: 基础代谢热卡:3050 kcal/kg.d (13天:2040 kcal/kg.d, 3天:3050 kcal/kg.d) 生长所需热卡:75 kcal/kg.d,(二) 能量的需要量,2、 作用:人体的各种功能如运动、生长、心跳、呼吸、营养的消化、吸收、细胞代谢、维持体温等过程均需要能量。供给新生儿足够能量,可保证新生儿能按正常宫内速度生长。,(二) 能量的需要量,3、 用法:热卡主要由营养液中的蛋白质、碳水化合物、脂肪来提供,应按一定的比例,24小时均匀静脉滴入。,(二) 能量的需要量,4、注意事项: 在适中温度环境下,短期应用,给5060kcal/kg.d基础代谢热卡即可维持体重; 如应用时间大于1周,需增加生长所需热卡75kcal/kg.d,才能维持机体的增长。,(二) 能量的需要量,tpn时提供热卡90kcal/kg.d,相当于口服热卡120kcal/kg.d,因无需食物的特殊动力作用和大便丢失的部分热卡。,(二) 能量的需要量,总热卡的合理分配比例是: 蛋 白 质占 1015%; 碳水化合物占 4050%; 脂 肪 占 3540%。,(二) 能量的需要量,蛋白热卡:非蛋白热卡=1:10 通过测量身长、头围、 体重、体内存脂、体内肌 肉、内脏蛋白的增长情况 了解供给是否合适。,(三) 氨基酸的需要量:,如静脉输入完整的蛋白质,机体不能耐受,只有输入水解蛋白或混和氨基酸溶液,才能被机体利用,合成体内所需的各种蛋白质。,(三) 氨基酸的需要量:,1、 需要量:2.53g/kg.d 如小于2g/kg.d容易发生低蛋白血症;如大于5g/kg.d,肝、肾负荷加重,易发生嗜睡、酸中毒、尿素氮增高、血尿氨基酸增高等。由于小儿生长发育较快,代谢旺盛,所需氨基酸的量较成人多。,(三) 氨基酸的需要量:,2、 作用: 氨基酸是组成细胞成分的主要物质,并参与体内多种生理功能,维持组织、细胞的生长,更新和修复,同时也是能量的重要来源,1克氨基酸可产生4千卡热能。,(三) 氨基酸的需要量:,3、 用法: 第一天按0.51.0g/kg.d静点,以后每天增加0.5g1.0/kg,34天加至足量2.53g/kg.d与非蛋白热卡混合,匀速静脉输入。应以1.52%浓度输入。,(三) 氨基酸的需要量:,4、 注意事项: 氨基酸的用量是根据生后生长速度和营养液在体内保留率来决定的。 制剂的选择,新生儿、早产儿所用的制剂要求氨基酸含量相对较多,必须氨基酸应占总量的40%,如组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛黄酸都是早产儿的必需氨基酸。,(三) 氨基酸的需要量,牛黄酸不仅和小儿免疫、生长发育有关,还能达到保肝的目的。精氨酸有刺激生长激素分泌,防止高氨血症和提高免疫作用,应给足量供应。,(三) 氨基酸的需要量:,加入谷氨酰胺可改善氮平衡,促进肠黏膜及胰腺的生长,防止肠道细菌移位和肠毒素吸收起重要作用,还是机体应激期的条件必需营养素。由于其在营养液中不稳定,故目前营养液中都不含有谷氨酰胺。,(三) 氨基酸的需要量,输入氨基酸,氮与热卡之比为氮:热卡=1g:100200千卡,有利于体内合成新组织。 (氨基酸含氮量16%),(四)脂肪的需要量:,脂肪乳有纯长链甘油三脂和含50%中链的甘油三脂(mct)50%长链的甘油三脂(lct)两种制剂。 小婴儿、早产儿脂蛋白酯酶、肝细胞内肉毒硷活性及数量都不足,应选用含有50%mct制剂。,(四)脂肪的需要量,50%mct制剂不依赖肉毒硷的作用,在体内氧化彻底,清除快,维持生理性脂蛋白的平衡,对肝脏无不良影响。 如大量、单纯用mct制剂,可造成必需脂肪酸缺乏及发生腹泻。,(四)脂肪的需要量,1、 需要量:34g/kg.d 2、 作用:能以较小的容积提供大量的能量(10%脂肪乳1ml=1.1kcal能量),糖和脂肪双能源供能,可减少葡萄糖的用量及其大量应用的副作用。,(四)脂肪的需要量,10%脂肪乳为等渗溶液(300330mosm/l),能由周围静脉输入还可适当的稀释其他高渗营养液。,(四)脂肪的需要量,3、用法: 由0.5g/kg.d开始,每天增加0.51.0g/kg,34天内加至足量,与其他营养液混合静脉输入,输入时间不小于16小时,输入速度在0.120.15g/kg.h。,(四)脂肪的需要量,营养不良儿脂蛋白酶活性降低,应在tpn后23天再给;对代谢性酸中毒、败血症等,因其能量消耗多,开始时即可给予;对心肺疾病有缺氧的小儿,应用脂肪乳有争议;有黄疸新生儿(竞争白蛋白)应用看法不一。,(四)脂肪的需要量,4、注意事项: (1)脂肪乳用量偏大或输注速度过快时,可致高脂血症,在严重感染时更易发生。 (2)一般每日用量不超过4 g/kg.d。 (3)新生儿高胆红素血症时慎用。,(四)脂肪的需要量,(4)有脂质代谢障碍者、肝肾功能不全者慎用。 (5)早产儿用20%intralipitd时,输注速率0.25g/kg.h,最大剂量4g/kg.d,脂肪酸:白蛋白小于3:1不会引起高脂血症。,(五)碳水化合物,碳水化合物中的单糖或糖酸进入人体后,在一系列酶促反应下,经过三羧酸循环,最后产生水和atp。atp是机体一切耗能活动的能源。 果糖、转化糖、木糖醇、山梨醇等碳水化合物中,葡萄糖最符合人体生理需要,故应用最广泛。,(五)葡萄糖的需要量,1、需要量:1218g/kg.d 2、作用:供给机体热量,节约氮的消耗,构成组织细胞的基本成分。每1克葡萄糖提供热卡3.4千卡。,(五)葡萄糖的需要量,3、用法: (1)由中心静脉或周围静脉输入。 (2)输入浓度:中心静脉25%,周围静脉12.5%。 (3)输入速度:早产儿48mg/kg.min,足月儿812 mg/kg.min,维持血糖在120150mg/dl。 (4)当血糖浓度大于150 mg/dl(8.4mmol/l)时,可发生渗透性利尿,血渗透压增高,脱水,颅内出血等。,(五)葡萄糖的需要量,4、注意事项: (1)新生儿、早产儿对糖的耐受性差,随着日龄的增长,对糖耐受性逐步改善。 (2)根据血糖、尿糖的监测,调节输入速度和输入浓度,来维持在最佳状态。 (3)如葡萄糖供给过多,即转变为脂肪储存体内、肝内,导致肝肿大。氧化过程可产生大量的二氧化碳,加重肺的负担。,(六)维生素,维生素对维持机体正常代谢功能起着非常重要的作用。 1、 需要量:根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组(ama/naq)推荐,静脉营养时需补充13种维生素。,1、肠外营养期间新生儿vit/d需要量,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,1、肠外营养期间新生儿vit/d需要量,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,(六)维生素,2、作用:维生素是维持人和动物机体健康所必需的一类营养素。虽然需要量很少,既不是构成机体组织的主要原料,也不是体内供能物质,但在调节物质代谢,促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要的作用。在小儿tpn时,2周不补充维生素即可出现缺乏的临床表现。,(六)维生素,3、 用法:目前国内有多家药厂生产的多种维生素制剂,使用时根据说明加入营养液中,遮光静脉点滴。常用的有“九维他”“水乐维他”等含有上述九种水溶性维生素和维他利匹特(vitalipid)含有上述四种脂溶性维生素。,(六)维生素,4、注意事项:静脉用量较口服用量大,由于直接进入血中的水溶性维生素,能较快由肾脏排出,使维生素的激活和储存都减少。静点多种维生素时要新鲜配制,避光输入。,(七)微量元素,正常饮食者不容易出现缺乏,长期胃肠外营养治疗中,应重视微量元素的补充,其在临床的重要性逐渐受到重视。,(七)肠外营养期新生儿微量元素需要量,微量元素 早产儿(kg/d) 足月儿 (kg/d) 铁(ug) 100200 50 锌(umol) 300500 100250 铜(umol) 2050 2030 硒(ug) 12 23 锰( ug ) 13 13 钼( ug ) 0.252 0.253 铬(mg) 0.253 0.252 碘(ug) 11.5 11.5 氟( ug ) - 20,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,(七)微量元素,2、作用:微量元素含量不足体重的0.01%,但在人体代谢中,起很重要的作用。参与体内多种酶的代谢过程;微量元素对蛋白质和核酸的合成及结构稳定,线粒体的功能,对膜的运转,神经传导,肌肉收缩都起很重要的作用;与人体的生长发育,免疫防御,创伤愈合及营养代谢都有很密切的关系。,(七)微量元素,3、用法:国内生产的微量元素制剂有:派达益儿(ped-el)主要用于新生儿,含有铁、锌、锰、铜、氟、碘6种微量元素和钙、镁。按4ml/kg.d加入营养液中静点。安达美(addamd)主要用于儿童和成人,成分同上。,(七)微量元素,4、注意事项:tpn时,如大于4周不供给微量元素,血中浓度下降,以后出现缺乏的相应临床症状。但每天供给的微量元素量尚待确定,可进一步观察确定。,(八)肠外营养期新生儿每天电解质需要量,(mmol /kg.d )早产儿 足月儿 钠 2.03.0 2.03.0 钾 1.02.0 1.02.0 钙 0.60.8 0.50.6 磷 1.01.2 1.21.3 镁 0.30.4 0.40.5,中国新生儿营养支持临床应用指南 中国使用儿科杂志2006年9月21卷第九期,(八)无机盐,2、作用:电解质主要是维持血液酸硷平衡和水盐的平衡,以保持机体有稳定的内环境,在营养代谢中也有重要的作用,钾、磷等也参与了组织的构成和能量代谢过程。,(八)无机盐,3、 用法:将计算量加入营养液中均速静脉点滴。因钙、磷加入营养液中不稳定,易发生沉淀,应另外单独输入。,八、全和一营养输液方式的 研究和应用,传统的静脉营养输液以多个吊瓶为容器,经一条输液管同时或相继输入,为简化静脉营养的实施,70年代起国外有人研究将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖混合在一起静脉点滴,被称为“三合一营养液(three in one)”,后来又将维生素、微量元素、电解质等都加在一起静脉点滴,又称为“全合一(all in one)”营养液。近年美国食品与药品管理局批准脂肪乳-氨基酸-葡萄糖溶液的配伍。,八、全和一营养输液方式的 研究和应用,1、全合一营养液的输注优点 (1)能减少营养液的污染机会,可在无菌的条件下一次性完成配制; (2)可提高营养效果,因氨基酸和非蛋白热卡同时输入,能提高氮的利用率,有利于蛋白质的合成; (3)简化操作过程,便于临床护理。,八、全和一营养输液方式的 研究和应用,2、配制时应注意: (1)现用现配,不宜长时间保存。 (2)电解质、维生素、微量元素均为高渗溶液,应先加入葡萄糖、氨基酸液中稀释,脂溶性维生素加入脂肪乳中摇匀后再混合。 (3)氨基酸对脂肪乳剂的稳定性有缓冲作用。,全 合 一 营 养 液 的 输 注,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,1、 感染性并发症:包括营养液污染和插入导管的感染。 处理:严格按照无菌操作,保持穿刺部位干燥,每天用碘酒和酒精消毒局部皮肤,更换敷料、输液器。输入营养液要新鲜配制,如导管有污染时应拔除导管。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,2、 损伤并发症:包括导管打结、堵塞、脱位、气胸、血胸等。 处理:导管插入勿过深(容易打结)、过浅(容易脱位),如发生血胸、气胸应拔除导管,对症处理。不宜由导管处取血化验、输血、输血浆、推药等,以免发生血栓堵塞。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,3、 营养代谢紊乱: (1)糖代谢紊乱最常见:如输入糖浓度过高,速度过快,可发生高血糖大量尿糖-渗透性利尿高渗性脱水抽搐。如突然停止输入高浓度葡萄糖时,由于胰岛素分泌过多,可发生低血糖性休克。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,处理:控制葡萄糖的浓度和速度,(早产儿:58mg/kg.min,足月儿:812mg/kg.min),必要时加用胰岛素(早产儿0.50.75iu或克糖iu胰岛素),监测血糖、尿糖。最好遵循这样的原则:输入葡萄糖由低浓度高浓度低浓度停止,以免发生糖代谢的紊乱。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,()蛋白质代谢紊乱: 高氨基酸血症和高氨血症: 预防:选用适合于新生儿及小儿的氨基酸制剂;控制每天氨基酸的入量;对高血氨者可加用精氨酸治疗(.1mmol/kg.d 血氨 精氨酸 尿素);尿素氮 70mg/dl,则氨基酸用量减少。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治, 肝功能损害:多发生在氨基酸用量大于2.5g/kg.d或长期输入者,应减量或停用,待转氨酶正常后可再应用。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,(3)脂肪代谢紊乱: 急性过敏反应:输注脂肪乳后很快出现呼吸窘迫、发绀、发热、呕吐、局部皮肤过敏,这类反应一旦出现,立即停止使用。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,高脂血症:血浆中游离脂肪酸、甘油三脂和胆固醇水平升高,往往与脂肪乳用量偏大,速度过快有关,尤其是早产儿、严重感染、肝、肾功能不全者更易发生。,九、新生儿静脉营养时的 并发症和防治,脂肪超负荷综合征:表现为用药期间发热、白细胞增高、呕吐、心率不齐、贫血、血小板下降、自发性出血、凝血酶原时间延长、黄疸、转氨酶增高、肾功能损害、代谢性酸中毒等。,九、新生

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