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文档简介
,围术期晶体补充液,体液的组成与分布,组成 水: 600ml/kg 电解质:na+ k+ cl- ca+ mg+ 非电解质:葡萄糖、尿素 分布 细胞内液(icv): 400ml/kg 细胞外液(ecv): 200ml/kg 组织间液:150ml/kg 血浆: 约占50ml/kg 血容量:a:15;v:85,水可以自由进出各间隙 电解质可以在细胞外液自由出入,但不能在细胞内、外液自由交流 正常情况下,白蛋白大部分保留在血管内,以正常70kg成人为例,人体体液分布,术中补液的目的,补充术前缺失容量 禁食、灌肠、失血 保证心输出量及有效灌注压 椎管内阻滞、大出血 维持氧运输 维持水、电解质、酸碱平衡 维持血糖正常范围,术中补液的种类,晶体液 补充水分,增加细胞外液总量 补充电解质 维持酸碱平衡 胶体液 扩充血容量 维持心输出量,常用的晶体液,5葡萄糖溶液 水中毒、高血糖。 小儿及糖尿病人适用 0.9氯化钠溶液 高氯性代谢性酸中毒 林格氏液 复方乳酸林格氏液 复方醋酸林格氏液,平衡液发展的历史,理想的 平衡液,等张平衡晶体液发展的历史,国外(欧美): 第一代:0.9%nacl生理盐水 第二代:林格氏液和乳酸林格式液 第三代:醋酸林格氏液,林格氏液(ringers solution)的历史,sydney ringer (1880-1883): 林格氏液 alexis hartmann, 1930s: 乳酸林格氏液 baxter, 1979: 醋酸林格氏液 (latta,1831;cantani, 1892),复方电解质溶液的发展史,1880年,sydney ringer提出复方电解质溶液概念 1930s,alexis hartmann发明乳林格 1960s,乳林格迅速普及 1979年,推出醋酸林格氏液复方电解质注射液,如何认识-乳酸,正常健康人乳酸产生和清除处于平衡 乳酸的增加是提示组织缺血的指标, 乳酸是葡萄糖无氧代谢(糖酵解)的 终产物。产于红细胞、脑组织、肌肉, 在肝清除 正常健康人群每日产生乳酸(lactic acid) 1,400 mmol/d bakker j, et al. chest 1991; 99:956-962 marko p, et al. journal of clinical anesthesia 2004;16:389-395,如何认识-乳酸,肝脏清除30 mmol/hr(720 mmol/24h )乳酸相当于正常每日产生乳酸3050%,其余由心脏、骨骼肌肉、肾脏清除 chiolero r, et al. ann surg 1991; 229:505-513,肾功能不全病人若肝功能正常 可以耐受乳酸浓度增加达 60 mmol/l,journal of clinical anesthesia 2004;16:389-395,正常健康人群可以耐受输入性乳酸 浓度达50 mmol/l 清除输入性乳酸的半衰期约为20分钟,如何认识-乳酸增加,nephrol dial transplant 1989; 4:800-804,marko p, et al.,乳酸清除的主要器官,肝脏 5060 肾脏 2030 其他(肌纤维)1020,乳酸代谢:,著名的corry乳酸循环理论: 产生:细胞内葡萄糖-丙酮酸-乳酸(无氧条件下)-进入血液 消灭:血乳酸-肝脏细胞-糖异生-葡萄糖-进入血液 乳酸代谢的50%以上发生在肝脏。,2 丙酮酸 + 2 辅酶 + 2 h + + 2 atp,2 乳酸 lactate,糖 酵 解,葡萄糖 + 2 adp 2 pi 2 nad,ldh,还原,乳 酸 产 生 过 程,丙酮酸 pyruate + 辅酶 nadh,乳酸 lactate + 辅酶 nad,肝脏or肝外,ldh,乙酰辅酶a (acetyl coa),三羧酸循环,citric acid cycle tca,co2 +h2o,线粒体,氧化脱羧,葡萄糖,o2,糖 有 氧 分 解,葡萄糖,pyruate + nadh + h +,糖 无 氧 分 解,糖 酵 解,输入,kerb,丙酮酸pyruate + 辅酶 nadh + h +,lactate + nad,缺血,葡萄糖 + 2 adp 2 pi 2 nad,pyruate + nadh,乙酰辅酶a (acetyl coa),citric acid cycle,co2 +h2o,线粒体,缺氧,输液中的乳酸成分在肝脏内代谢后转变为葡萄糖,导致病人血糖升高,生物化学第五版 110页,高乳酸血症,正常乳酸水平 1mmol/l 高乳酸血症 4mmol/l 乳酸酸中毒:高乳酸血症伴有ph的下降,乳酸升高 要考虑,乳酸性酸中毒 组织低灌注 组织缺血,麻醉 2000; 49(5):530-532,作为碱基源的醋酸则对肝脏影响很少 大量给予醋酸溶液要注意血管扩张作用和心肌抑制 醋酸还可与胆碱(choline)结合成乙酰胆碱(acetylcholine)是神经传导的物质,也是许多麻醉药物的拮抗剂,醋酸代谢,麻醉 2000; 49(5):530-532,醋酸代谢速度为乳酸2倍以上 (可达300mmol/h)可发挥最大酸碱平衡缓冲能力 醋酸可在肝脏以外的肾脏、肌肉等器官代谢 即使体外循环(cpb)也极少蓄积 体外循环(cpb)中给予乳酸可增加肝脏负荷,醋酸代谢:,醋酸代谢:,醋酸(乙酸)-在细胞内与辅酶a结合-乙酰辅酶a-三羧酸循环-h20+co2 辅酶a广泛存在于各种细胞内,所以醋酸在各种细胞内都可以代谢。 因此正常人体醋酸代谢速率300mmol/h。 正常成人乳酸代谢率50mmol/h。(肝功能损伤情况而下降),醋酸林格氏液的突出优点,生理化 ph值7.4 渗透压 294 mmol/l na+/cl-比值接近血浆 k+、mg2+浓度接近细胞外液 不含乳酸 不加重肝脏负担,避免乳酸酸中毒 不额外升高血糖,mg2+的生理作用,辅助ca2+的吸收 体内众多酶促反应的催化剂 维持组织细胞的自律性 心脏、骨骼肌和神经组织发挥功能的重要基础离子。,醋酸林格氏液,抗酸缓冲好: * 含碳酸氢盐前体物质- 醋酸根和葡萄糖酸根 * 碳酸氢盐前体物质的浓度为正常血浆值的两倍,醋酸林格氏液,不含乳酸盐 : * 可用于乳酸代谢削弱的病人 * 醋酸在肌肉和外周组织里代谢,避免肝脏负担 * 醋酸代谢时需要的氧更少,对氧耗提高的病人有利 * 大量补充不致引起乳酸血症,醋酸林格氏液,ph 7.4 : * ph与血浆相同的输液 * 有益于防止酸中毒 * 避免化学性静脉炎的发生 * 长时间或频繁输液时不会引起穿刺 点的静脉炎 * 可以与碱性药液合用,不致产生浑浊沉 淀,醋酸林格氏液,接近生理的na+/cl-比值 : * 钠离子和氯离子浓度在血浆的正常 浓度范围内 * 大量补充不会发生高氯性代谢性酸 中毒,在围术期应用,可显著减少输液对机体生理功能的影响,与输液前比,# p0.05, # p0.01;与生理盐水组比, * p0.05, *p0.01;与乳酸林格氏液组比,p0.05,赵砚丽等。中华麻醉学杂志,2005,25(1):71-73,醋酸林格氏液适用于,围术期需快速大量补液的病人 不干扰机体内环境 不含ca2+,方便输血 体外循环预充液 肝移植及肝脏手术,肝功不良病人 神经外科手术 糖尿病患者 酸中毒治疗,钾钠钙镁-新一代醋酸电解质平衡液,揭开临床液体治疗新篇章 每500ml含-,目前临床完美的平衡液-钠钾镁钙葡萄糖注射液,38,围术期体液平衡失调的处理,电解质紊乱的处理 术后早期补钾(按需补钾,有条件补钾) 补钠 补钙 补镁,39,围术期体液平衡失调的处理,电解质紊乱的处理 术后早期补钾(按需补钾,有条件补钾) 补钠 补钙 补镁,多种酶系统的辅助因子 增强骨骼肌及心肌的收缩力 降低毛细血管的通透性及增加毛细血管壁的致密性,减轻毛细血管渗漏 增强凝血功能 抗过敏,40,围术期体液平衡失调的处理,电解质紊乱的处理 术后早期补钾(按需补钾,有条件补钾) 补钠 补钙 补镁,降压、利胆、导泻、抗惊厥 镁可激活na-k-atp酶和心肌腺苷环化酶,对维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化过程起重要作用,改善心肌氧供,增强心肌收缩力 镁具有直接保护心肌自律性的药理作用 镁离子激活了细胞膜上的腺苷酸环化酶,促使atp生成camp增多,camp /cgmp 比值上升,并通过激活蛋白激酶及atp酶,稳定膜电位,阻止过敏物质的释放,从而解除气道痉挛,此为还通过拮抗钙,减少钙内流,抑制神经末梢释放乙酰胆碱,降低支气管平滑肌张力 补充镁离子后,胰岛素分泌功能和胰岛素的敏感性得到改善 增强免疫功能 镇痛,“理想的生理平衡液”的标准,理想状态:,ph 7.40 组分及晶体渗透压与血浆相当 存在缓冲系:保持内环境稳态 理化性质稳定 耐高温高压灭菌 便于储存及运输 价格低廉,现实状态:,电解质成分和ph不当 大量输注副作用: 高氯性代谢性酸中毒 低渗性组织水肿 干扰凝血功能 细胞凋亡 组织损伤 水电平衡代谢紊乱,function-specific homeostasis, fsh,生理盐水与高氯血症性代谢性酸中毒,氯离子明显高于血浆(154 m mol / l) 缺少几种电解质(k+、 mg2+、ca2+) 缺少细胞代谢的能量底物 缺少碳酸氢盐或其前体缓冲系,(hyperchloremic metabolic acidosis, hcma),seminars in anesthesia, perioperative medicine and pain, 2005; 24(1): 9-16.,surgery (oxford), 2008; 26(3): 86-90.,j neurosurg anesthesiol., 2008; 20(1):1-7.,市售平衡液的优缺点,优点:,na+、 k+ 浓度与血浆相近 含有ca2+ 等渗(311mosm / l).,缺点:,cl 155.5 m mol / l ca2+ 2.0 mmol / l 不含能量代谢底物,林格氏液,市售平衡液的优缺点,优点:,na+, k+, ca2+, cl- lactate,具有缓冲作用 能改善脓毒症和创伤失血性休克的生存率。,缺点:分子药理学研究新进展,na+(131 m mol / l) ca2+(2.0 m mol / l) 渗透浓度278 mosm/l, 高乳酸血症2mmol/l d-乳酸对肝细胞、肺上皮细胞及神经元有直接毒性作用 中性粒细胞激活 细胞黏附分子表达增加 促进应激细胞程序性死亡,乳酸林格氏液,醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶体液,醋酸林格氏液,优点:,ph 7.4,不含乳酸盐 接近生理的na+/cl-比值 抗酸缓冲性好 电解质组成与细胞外液相似 等渗溶液(308 mosm/l),缺点:,无ca2+液不生理 醋酸代谢不完全 醋酸具有扩血管效应,醋酸林格氏液,cell calcium, 2005; 38: 161-9.,j clin microbiol., 2007; 45 (9): 3141-2.,ann chir gynaecol., 1985; 74 (5):223-7.,masui, 1998; 47(1):36-41.,钾钠钙镁 (ca2+) -新一代的醋酸林格氏液!,市售平衡液的优缺点,常用平衡液的组分比较,围术期目标导向液体治疗 gdft,定义:以血液动力学指标(如每博量)为目标,通过液体负荷,维持围术期每博量最大化的方案。 特点:具有输液个体化的特点。 目的:使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供。,gdft的临床效果,bundgaard通过对1966-2006年medline的文献搜索,仅有9篇有关围术期gdft的文献: 7篇显示住院日减少; 2篇显示急诊病床或icu的时间减少; 3篇证明胃肠功能恢复加快; 4篇显示术后并发症减少。,有关围术期gdft研究特点,强调围术期液体治疗的个体化。 强调时机选择。 gdft效果的评价指标主要有: icu时间、住院日、 器官功能的恢复、 术后并发症的发生率。 对于胶体还是晶体的选择仍有争议。,指导围术期gdft的监测方法,理想的指导gdft监测方法应有以下特点: 安全 简便:需尽可能少的技术,可迅速安装 和解读 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期。,指导围术期gdft可能的监测方法,肺动脉导管 经食道多普勒 脉搏波形和功率分析法 modelflow 监测法 svo2和scvo2监测 组织氧合,小结,围术期gdft是维持理想容量状态的个体化输液方案。 该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归。 存在的争议或问题: 对晶体或胶体的选择。 指导围术期gdft的监测方法的选择。 gdft在短小手术的推广与应用。 对gdft的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标,适用范围,推荐用
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