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第六节 肝性脑病患者的护理,一、概述 肝性脑病(hepatic encephalopathy，he)过去称肝性昏迷(hepatic coma)，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 肝性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血，大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。,肝炎后肝硬化,病 因 肝炎后肝硬化 原发性肝癌 各类肝炎所致急性或爆发性肝衰竭期 其它疾病: - 妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 发病机制 肝性脑病的发病机制迄今未完全明了，有几种学说 一、氨中毒学说 二、假神经递质学说 三、氨基酸代谢不平衡学说 四、-氨基丁酸/苯二氮卓(gababz)复合体学说 五、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 六、色氨酸 七、锰的毒性,主要学说,氨中毒学说,肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。,假神经递质学说,肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经传导障碍。,-氨基丁酸/苯二氮卓（gaba/bz）复合体学说,gaba是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活gaba受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。,氨基酸代谢不平衡学说,肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。,治疗：肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。 一、消除病因和诱因 二、减少肠内毒物的生成和吸收 三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸 代谢的紊乱 四、肝移植 五、其他对症治疗,肝移植,用手术方法植入一个有活力的健康肝脏，以获得良好的肝功能，称肝移植。对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝性脑病，肝移植是一种公认有效的治疗方法。上个世纪中期，人们就开始尝试采用肝脏移植这一技术治疗终末期肝病，1963年3月1日，国际肝脏移植先驱美国starzl教授开展了全球首例临床肝移植。据美国vmos报道，现在全球已有5万多人接受了肝移植，肝移植1年和3年平均存活率分别达到90%和80%，儿童肝移植和亲属活体肝移植存活率更高，最长存活者已达24年。除了存活时间延长外，生活质量也得到明显改善。国内1977年在上海瑞金医院开展首例肝移植，近几年来，肝移植获得了迅猛的发展，开展单位不断增加，每年肝移植数在千例左右，存活率不断提高，最长存活时间已超过9年。在某些单位，开展的项目和水平已接近国际水平。,二、护理评估 （一）健康史 重点询问有无： 肝炎、肝硬化及肝癌等病史。 门体静脉分流手术。 长期使用损害肝脏药物或嗜酒。 上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、使用镇静剂、麻醉等肝性脑病的诱发因素。,二、身体状况 1.分期 根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。,轻度性格改变和行为失常。 扑翼样震颤。 脑电图多数正常。,扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动,一期（前驱期）,二期（昏迷前期）,意识错乱、睡眠障碍、行为失常。 明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。 扑翼样震颤存在。 脑电图有特征性异常。 不随意运动及运动失调。,三期（昏睡期）,昏睡、精神错乱。 扑翼样震颤仍可引出。 肌张力明显增高，锥体束征阳性。 脑电图明显异常。,四期（昏迷期）,意识完全丧失，不能唤醒。 扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。 脑电图明显异常 。,肝性脑病各期临床特点表4-3,2.护理体检 p116 3.并发症 （1）脑水肿 （2）上消化道出血 （3）肝肾综合征 （4）各种感染 （三）心理状况 严重的肝病基础。 丧失工作和自理能力。 经济负担重。 焦虑、抑郁。 昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。,（四）辅助检查 1.血氨： 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。 急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。 2.脑电图检查： 典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次。 3.心理智能测试,三、护理问题 1.急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。 2.营养失调低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。 3.照顾者角色紧张与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。 4.潜在并发症 5.知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识。 四、护理措施 （一）一般护理 1.环境与休息 安置重症病房，绝对卧床休息，专人护理，限制探视。,2.饮食护理：见下表。,3.去除和避免诱因 （1）消除诱因 某些因素可诱发或加重肝性脑病。 避免大量输液 大量输液可引起低血钾、稀释性低血钠、脑水肿等加重脑损害 避免快速利尿和大量放腹水 快速利尿和大量放腹水可使有效循环血量减少，大量蛋白质及电解质丢失 预防感染 防止和控制上消化道出血 预防便秘 避免使用某些药物。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，如使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，可出现昏睡，直至昏迷。 当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥类，可减量使用(常量的12或 13)地西泮(安定)、东莨菪碱，并减少给药次数。,（2）减少有毒物质的产生和吸收 灌肠和导泻 清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲33硫酸镁3060ml导泻。 抑制肠道内细菌生长 口服新霉素24gd或选服巴龙霉素、去甲万古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。 长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过一个月。 口服甲硝唑0.2g，4次d，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。 乳果糖(lactulose)口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。 对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳梨醇(lactitol，beta-galactosidosorbitol)为首选药物。 乳果糖的剂量为30-60gd，分3次口服，从小剂量开始以调节到每日排粪23次，粪ph56为宜。,（二）病情观察 1.判断意识障碍的程度 2.观察病情进展 3.监测水、电解质和酸碱平衡 （三）对症处理和治疗配合 1.对昏迷患者的护理 2.并发症防治和护理 （1）脑水肿 静脉滴注高溶葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。 （2）消化道出血 （3）肝肾综合征 （4）感染,3.遵医嘱使用药物 （1）降氨药物谷氨酸钾或谷氨酸钠谷氨酸钾(每支6.3g/20ml,含钾34mmol)和谷氨酸钠(每支5.75g20ml，含钠34mmpl)，每次用4支，加人葡萄糖液中静脉滴注，1-2次日。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂 精氨酸： 精氨酸1020g加入葡萄糖液中静滴1次日，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血ph偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。 （2）支链氨基酸口服或静脉辅注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。 对于不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。 （3）左旋多巴,（四）心理护理 家庭成员负担重。 照顾角色紧张。 了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。 与照顾者共同制定照顾计划。 对清醒的病人提供情感支持。,（五）健康指导 1.介绍疾病相关知识使病人及亲属认识到病情的严重性。同时要让病人及亲属认识到有效的自我保健可使病情稳定，延缓病情发展，从而