第十一章___全科医学中的医患关系与沟通(2011).ppt

第十一章 全科医学中的医患关系与沟通 公共卫生学院社区卫生与全科医学系 江巧瑜,中国医患关系现状,医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。,医患沟通欠缺： 80医疗纠纷与沟通有关，只有不到20的案例与医疗技术有关。打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟。,“医闹”现象层出不穷,1. “医闹”以医疗纠纷为借口，通过干扰医院的正常工作秩序，贬损医院的声誉等非法手段迫使医院答应其不合理的要求的行为。 b. 根据中国医师协会在全国部分省市调查“医闹”的分析报告显示：2006年“医闹”发生率97.92%。,c.“医闹”的常见表现方式：,（1）聚众静坐干扰正常工作秩序； （2）以宣传、横幅、贴大字报等形式贬损医院及医务人员的声誉； （3）围堵办公室干扰正常工作秩序； （4）将伤者抬到医院大厅扰乱就诊秩序； （5）在医院大厅摆设死者棺柩、设置灵堂； （6）打砸医院财务； （7）跟踪、围攻、殴打医务人员；,深圳山厦医院钢盔事件,2005年黑龙江省医院南岗分院医闹事件,呼唤良好的现代医患关系： 从以医生为中心转向以病人为中心；从以疾病诊疗为中心转向以满足病人的需要为中心；从主动与被动的需求关系转向需要互补的积极互动关系；从缺乏感情色彩的“商业关系”转向朋友式的互助关系。,一、医患关系及其基础,（一） 医患关系概述 1、定义：医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系。 狭义的医患关系是指行医者与患者的关系。这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系； 广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。,医患关系,广义,狭义 (法律角度),医者：医生、护士、全体医务 工作者、 医疗单位,患者：病人、家属、全社会人,合同关系 （个体关系）,社会伦理关系（群体关系）,医者：医护人员,患者：病人、家属,古代医患关系-称医术为仁术，是说医学是一种“救人生命”“活人性命”的科学。 医者-神仙、上帝、医生为患者看病是恩赐施舍。,新中国医患关系-医学宗旨“救死扶伤、实行革命人道主义”，有病求医，传统的生物医学模式。,生物-心理-社会医学模式 医生是服务-征得患者的同意 医疗服务合同关系-医患关系的法律化，双方约 定权利义务，共同参与的医患关系。,现代转变,传统上医患关系定位在“以疾病为中心”的医学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。,医患关系的本质,医学最根本的存在理由是：一个人在沮丧中和危机中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他。 求助和提供帮助的愿望促成了医患关系： 两个“我”之间的关系 双主体：发起 提供,二、医患关系的基本模式,(一)医师权威式（家长主义模式）： 医生是完全主动的，处于权威地位。 病人处于被动的地位，听从医生的支配。 昏迷、手术麻醉、精神疾病、休克、催眠状态下的病人。,(二)病人自主式： 病人主动，医生根据病人的需求提供服务 见于美容整形手术的治疗。 (三)医师及病人道德模式（信托性模式）： 医患双方平等，都有主动性，共同参与、配合。 多见于慢性疾病诊疗过程。 其中带有契约性。,三、影响医患关系的因素,（一）医务人员方面的原因 1、传统的医疗观 2、服务意识缺乏：服务态度的好坏对医患关系影响极大，一直是患者不满和引起医疗纠纷的主要原因 3、医学人文精神的缺乏 责任心不强、缺乏同情心、同理心 道德因素：金钱至上,（二）病人方面的原因 1、患者对医疗服务期望值过高 2、病人的法律意识、自我保护意识在增强 3、对医务人员缺乏信任 4、人文素质的缺失 不理解医方的辛苦劳动,（三）社会方面的原因 1、过高的医疗费用让不少患者不堪重负 2、以药养医的医院经营模式 3、社会舆论的错误引导,虽然目前医患关系较为紧张，但是医患双方是同一战壕的战友，而不是相互对立的敌人。消除疾病，保障健康的双方的共同目标。为了这个共同目标，医患双方应共同营造一个文明的医疗环境，才能维护双方的利益。,世界医学教育联合会1989年3月 在福冈宣言中指出：“所有 医生必须学会与病人交流和人际交往的技能。” 在1995年世界医学教育高峰会议上，医学教育专家们达成共识：“要为21世纪重新设计医生新时代的医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。”,四、良好的医患关系对全科医学的重要性,1. 全科医学对病人实行持续性医疗保健 2. 全科医生对病人实行个体化的医疗保健 3. 全科医生给予病人的应该是可亲近性的医疗保健时间上、地域上、经济上的亲近，对病人心理和社会层面上的关怀 4. 全科医生服务是综合性的保健服务 5. 全科医生为病人提供协调性保健服务,医患沟通的重要,“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与 人沟通。,调查显示：, 美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果发现：智慧、专业技术和经验只占成功因素的25%，75%决定于良好的人际沟通。 哈费大学就业指导小组1995年调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82%。 医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对的是疾病这一敌人，医患之间不能良好沟通，就难以发现善于伪装的疾病真相。没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛盾由此而产生。,（1）基本信任式沟通 第一层次的沟通为基本信任，患者 通过各种方式表达自己被疾病折磨的痛苦，希望得到医者的理解，能得到好的医疗；而医者在给患者诊疗的过程中也同样希望得到患者及家属的理解和配合，以达到好的疗效。,（2）医患价值观沟通 第二层次沟通为医患价值观的沟通。双方会在理解的基础上进一步沟通，交流各自的价值观，寻求共识以达到理想的诊疗效果。,（3）互相依赖式沟通 医患之间最高层次的沟通是相互依赖，从医患间的基本信任，到共同的价值观，双方通过沟通关系更为密切，患者依赖医师获得健康，社区医疗中心依赖患者得到发展。,医患相处的诀窍,有时，去治愈； 常常，去帮助； 总是，去安慰； 最好，去理解！,五、沟通是建立良好医患关系的主要途径,（一）医生与病人沟通的重要性：沟通是心灵的桥梁 （二）沟通的技巧 1、见面之初 2、语言的沟通：语言与药物一样都是治病的工具！比例 占35。 说话，并不在于你说什么，而在于你是怎么说。,医务人员应该学会说好话，把消极的话说成积极的，把不好听的话说成好听的，把不容易被人接受的话说成容易被人接受的话。 话不是蜜，但说得好比蜜还甜 话不是花，但说得好比花还美 话不是剑，说得不好比剑还利 话不是毒药，说得不好比毒药还毒,农夫与国王,一天，国王在田野上碰到一位年迈的农夫在插柳枝，国王问：你都那么大年纪了，还种树干吗？ 农夫说：我们的前人种了树，而收获的是我们。我是为我们的后代种树。国王听了很高兴，赏了他一枚钱币。农夫跪谢。 国王问：为什么下跪？ 农夫说：没想到这树马上就结果。国王又赏了他一枚钱币。农夫又跪下说：别的树一年才结一次果，而我的树却一下子结了两次果。,国王问：你多大年纪了。 农夫说：我12岁了。 国王说：这怎么可能呢？ 农夫说：以前战争连 年不断，老百姓生活在水深火热之中，以至于 我都没有把那些日子算做我生命的一部分。从 国王您登基12年以来，百姓安居乐业，生活幸福，所以我也才过了12年真正的生活。我就当自己才12岁。国王听后心花怒放，又给了他一些钱币 最后，国王说：我得走了，要不然我会把所有的财富都给你的。,医患交流语言交流,理解对象，语言个体化 朋友式交流 开放式提问 引导病人描述 避免不同观点直接暴露与交锋 语言通俗易懂 必要的重复 强调，引起病人重视 及时表扬和鼓励 增加信心与勇气 适时的打断和引导 提高效率，直奔主题 支持和消除顾虑 对诊断和提供支持程度的把握 总 结 加深印象，体现对医患交流的把握,、“嗨，某床（不称呼姓名）！” 、“把裤子脱了（把衣服撩起来）！” 、“躺（坐）那儿，别磨磨蹭蹭的！” 、“有什么不好意思的，都这份上了！” 、“这么大人，怎么什么都不懂！” 、“你这事（手术、病）不太好办呀。” 、“你的病也就这样了，回家想吃点什么就吃点什么吧！” 、“好坏谁也不敢说，没准儿。” 、“看看吧，太快了。” 、“也许不要紧（没关系）。”,临 床 医 学 禁 忌 语,、“别啰嗦，快点讲！” 、“现在才说，早干嘛来着！” 、“怎么不提前准备好！” 、“活该！没有钱，就不来看病！” 、“快下班了，明天再说；我下班了，找别人去！没上班呢，等会儿再说！” 、“这儿交班（开会、结账）呢，外面等着去！” 、“没到时间，都出去！” 、“在这签字，快点！” 、“把证件（证明、资料）都拿出来，让我看看！” 、“瞧着点儿，没长眼睛！”,、“快点儿，真面（面瓜）！” 、“干嘛起这名字，就为让人不认识！” 、“材料不齐，回去补去！” 、“这地方写得不对，找改去！” 、“上面都写着呢，自己看去！” 、“谁和你说的，（谁答应你的），找谁去！” 、“这事儿别找我，我不管（不知道）！” 、“嫌这儿不好，到别处去！” 、“我就这态度，有意见，找头去！” 、“机器（仪器）坏了，谁也没辙！”,、“哪儿凉快哪儿歇着去！” 、“嫌慢，你早干什么来着！” 、“你这人怎么事这么多，讨厌！” 、“都停下来，我们要检查了！” 、“瞧这破血管，扎都扎不进去！” 、“怕疼，别来看（治病还能不疼）！” 、“没什么，死不了！” 、“到这撒野来了！” 、“你这样的见多了，有什么了不起的！” 、“我解决不了，愿意找谁找谁去！”,、“刚才和你说过了，怎么还问！” 、“喊什么，等会儿！” 、“有完没完！” 、“有能耐你告去，随便哪都不怕！” 、“这是法律法规规定的，你懂不懂！” 、“没看我正忙着吗？着什么急！” 、“问别人去！” 、“靠边点！” 、“你拿药的时侯，怎么不看好！” 、“不是告诉你了吗，怎么还不明白？”,、“价签上都写着呢（墙上贴着呢），你不会自己看呀！” 、“不能换，就这规矩。” 、“挤什么挤！” 、“后边等着去！”,请看一段医患对话： 患者：大夫，我到底是什么病呢？ 医生：神经衰弱。 患者：那你说我这病到底是什么原因引起的呢？ 医生：那原因可多了，（写完处方）取药去吧。 患者：那我在服药期间还应注意什么？ 医生：平常少胡思乱想。,2非语言的沟通：比例 65 朝向与距离 体势语言 面部表情 辅助语言,一个信息的总效果=7%语句+38%的音调+55%的面部表情 不同情绪的面部表情 情绪 面部表情 兴趣-兴奋 眉眼朝下、眼睛追踪着看、倾听 愉快 笑、嘴角朝外朝上扩展、眼笑 惊奇 眼眉朝上、眨眼 悲痛 哭、眼眉拱起、嘴朝下、有泪 恐惧 脸色苍白、眼呆张、出汗、毛发竖起 羞愧 眼朝下、头低下 轻蔑、厌恶 冷笑、嘴角朝上 愤怒 皱眉、咬紧牙关、面部发红、眼裂狭窄,面 部 表 情 （1）,眼睛睁大表示集中注意。 直接对视表示感兴趣、真诚。 逃避眼神表示心虚、缺乏自信。 眼睑下垂表示顺从、抑郁，四处张望表示心不在焉。,面 部 表 情 （2）,眉间舒开、嘴巴放松表示快乐。,面 部 表 情 （3）,面 部 表 情 （4）,面 部 表 情 （5）,面 部 表 情 （6）,微微欠身谦恭有礼； 身体后仰若无其事； 侧转身子厌恶回避； 手足无措恐惧、焦虑； 双手展开的舒展状态有信心、能控制。 直立放松有兴趣、有安全感。 低头哈腰顺从。 昂头踮脚趾高气扬、信心百倍。,身 体 语 言,视线的方向 注视时间长短,目 光 接 触,目光接触：应注意视线的方向和注视时间的长短。 恰当的有礼貌的目光： 目光在对方的嘴、头顶或脸颊两侧。 目光范围小或死死盯住对方的眼睛： 会使对方感到窘迫、透不过气来，有话也说不出。 目光范围过大或向上、向下、向后： 给对方散漫、不在意、不重视、很随便的感觉。,表达安慰时： 目光充满关切。 给予支持时： 目光放射出力量。 提供解释时： 目光蕴含着智慧。,人际距离：身体距离的远近，能够表达一些重要信息。 （1）亲密距离：指人们能互相触摸的距离。（双方距离小于50厘米） （2）个人距离：指约一臂长的距离。（双方距离在50100厘米之间） （3）社会距离：是一种公事公办的事务联系中的人际距离。（双方距离在1、34米之间） （4）公众距离：在公共场合陌生人之间的距离。（双方距离在4米以上） 装束：整洁,营造温馨、安全的就医环境,以人为本的设施,圆桌角：,重要性：感到关怀和温暖，帮助其能够面对现实。 注意事项： 与性别、年龄、社会文化等相互关系的性质有关，效果有正负作用，应慎用。 不同情况采取不同技巧：如呕吐、腿脚不便。 注意观察反应，误解可用语言交流补充。,触 摸,超词语性提示,案例,男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。 病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。 护士（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？ 病人：我不建，我不在你们这里看病。 （护士一转身进里屋了） 医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？ 病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息！,医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？ （病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里） 医生（看表）：好，5分钟到了，现在给你测量血压吧！ （帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了一个凳子过来）,医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。 病人：什么“足背动脉”？ 医生（表情惊讶）：您得糖尿病20多年了，还不知道什么是足背动脉吗？ 病人：20多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊？ 医生（诚恳地）：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的！您不想发展到这一步吧？那就得学会检查自己的足背动脉呀！,（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉 ，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记） （第二天上午，病人又来了，告诉医生，他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉）,医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？ 病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。 医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？ 病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。 医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢胳膊肘对热更敏感些。 病人：是吗？我还真没听说过呢。 （第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）,医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？ （病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。） 医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买（取出一条事先准备好的样品）。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。,病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀？,仅仅三次接触，就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务。,案例思考：,对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？ 从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么？ 给糖尿病人送擦脚毛巾，可起什么作用？ 病人为什么每天都来？,三次接触就让患者信任：秘诀？,透彻全面了解社区常见慢性病 以人为本，关心生活细节 关注专科易忽略的关键点 （足背动脉、洗脚水、毛巾）,与大医院形成鲜明对照 打动人！,六、需要特别沟通的病人,儿童- 言语沟通：在与患儿交谈时医生需要面带微笑，声音柔和亲切，为患儿检查前应该不厌其烦地向他们讲解，为他们做些什么检查，可能有些不舒服，但不会有什么疼痛，有针对性消除他们的疑虑、恐惧，使患儿积极配合诊疗工作。与患儿谈话，应尽量使他们感到轻松、舒适。 非言语沟通：了解该患儿的肢体语言，并通过自身的肢体语言给患儿以亲切感，如抚摸、拥抱、轻拍等动作给患儿以信任感和安全感。,医师：“小朋友、你好。我是王医生。你叫什么名字？” 患儿：“李芳”。 医师：“小芳，你几岁了？” 患儿：“7岁了”。 医师：“7岁了，上学了没有”。 患儿：“上一年级”。 医师：“你老师姓什么？” 患儿：“赵老师”。 医师：“太好了。今天是谁带你来的？” 患儿：“是妈妈带我来的。” 医师：“你妈妈告诉我，你有些咳嗽，喘得厉害，是这样吗？” 患儿：“我妈说不看医生病会加重，就会影响上学的，所以妈妈就陪我来看你了。”,间接谈话对一些不习惯与大人直接谈话的小朋友很适用，可以通过“讲故事游戏”、“玩木偶游戏”等方式诱导病孩，间接地同他谈论所关心的事情。比如： 医师：“我们先玩一个讲故事的游戏好吗？” 患儿：“怎么玩呢？” 医师：“我讲一句，你接一句，直到把故事讲完。好吧，我先讲。从前有一只小黄狗，它很勇敢，但是有一天，它病了、” 患儿：“它不舒服，头痛、想吐。” 医师：“为什么生病了呢？。” 患儿：“它吃的水果脏，没用水洗干净。” 医师：“那就只好去找医生了。”,患儿：“它很怕医生呀！” 医师：“医生不打针，只给它检查一下，问一问就知道它得病了。” 患儿：“那怎么办呢。” 医师：“小黄狗很听医生的话，按时服药治疗，病很快就好了。” 患儿：“那它不头痛，也不想吐了吗？” 医师：“当然，完全好了。” 间接谈话可以使患儿觉得好玩，很容易将患儿引导到医务人员创立的情境中去，与自已的病联系起来去考虑。但是医务人员始终不能讲明此事即指患儿，以免引起他的害怕而中断讲话。原则上，患儿年龄小的，就以与父母交谈为主；年龄大的患儿可以直接交谈。但同儿童谈话的时间不宜过长。,青少年- 沟通交流的原则：沟通双方应建立一种平等和谐的医患关系；交谈不仅局限于“谈”，除交流外，医生应采取某些措施，主动帮助患者做一些事情或者只专心倾听患者的苦楚；交谈要注意体态语言的运用；注意保密的原则。 沟通的技巧：话题要积极，适应青少年的特点；关心体贴，语言委婉；从严要求，态度温和；消除焦虑，讲清预后。,与青少年沟通交流存在的问题： 医生及患者家属与患者交谈时，空洞乏味，流于说教或者象小型报告会，不考虑患者的需求，对其缺少理解，故易导致沟通交往障碍。 医生或家长易摆出的居高临下的姿态，造成他们的不平等感。 医务人员总是站在父母一边合伙对待他们或不支持他们。 父母和医生表现大惊小怪或