医疗安全预警制度.doc

鞍山市精神康复医院医疗安全预警制度一、总则（一）目的 为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度。（二）范围 全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。（三）原则 医疗安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警世责任人从而确保医疗安全为目的。（四）要求 医疗安全预警工作分级进行，医院及各职能部门、各临床科室应各司其职、各负其责，全面抓好落实。二、医院安全预警分级 根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。（一）一级医疗安全预警项目 一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。1.医疗文书（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。（2）未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。（3）未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。（4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。（5）意外死亡病历未当天及时讨论并上报医务科或总值班。（6）手术未进行术前讨论。（7）未及时签订医院规定的各种医患协议类文书。（8）造成病历等资料损失或丢失。2.纪律（1）工作人员擅自离岗。（2）对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。（3）医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。（4）门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。（5）首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。（6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。（7）将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。（8）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。（9）违反医疗保险的有关规定。（10）出现医德医风问题。3.诊疗规范（1）门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。（2）危重病人到达急诊科后，未在三分钟内开始抢救。（3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。 （4）门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。（5）门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。（6）三级医师查房不及时或记录签字不及时。（7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。（8）对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。（10）对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班记录。（11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。（12）择期手术未在术前上报医务科。（13）麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人，返回病房24小时内未诊查病人。（14）手术医师在术后未及时诊查手术病人。（15）错发、漏发药物。（16）医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。（17）供应过期灭菌器械或不合格材料。（18）护士未正确执行医嘱。（19）采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、因非患者原因导致采集量不够而需重新采取。（20）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。（21）重大工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救时，未及时上报。（22）术后病人观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。（23）因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室无正当理由拖延转入。4.医疗保障（1）抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。（2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。（4）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。（5）血、尿、粪等检查遗失标本。（6）特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。（7）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。（8）药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。（10）调配中草药不是用计量器具而估计取药。（11）营养餐有异物。（12）造成患者投诉的医疗收费错误。（13）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。（二）二级医疗安全预警项目1.因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。2.一年内两次一级医疗安全预警。3.由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。4.严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。（三）三级医疗安全预警项目1. 一年内两次二级医疗安全预警。2. 由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额高于2000元人民币。三、医疗安全预警程序（一）立案1.自查立案：医务科、护理部、临床科室、门诊部及其他部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交相关部门处理。2. 检查立案：质控办等职能部门质量抽查中，发现医疗安全预警内容立案。3. 接受投诉立案：院办、党办、纪检监察审计、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。（二）处置1. 自查立案的，立即下达医疗缺陷限期整改通知书。2. 接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达医疗事故争议投诉通知单和医疗缺陷限期整改通知书。3.可能构成医疗事故的，按照医疗事故处理程序办理。4.被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，参照谈话后本人的悔错表现，10个工作日内给予处罚。5.经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。四、处罚（一）处罚原则1. 根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。2. 区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担责任，并给予相应处罚。3.对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。（二）处罚类别处罚人员一级警示二级警示三级警示直接责任人扣罚奖金50元，书面检讨。扣罚奖金100元，全院通报；负担一定比例的赔偿金；取消当年晋升资格。扣罚当月奖金；负担一定比例的赔偿金，全院通报；视具体情况处以记过、待岗、两年内取消晋升资格等处罚。间接责任人扣罚奖金40元，书面检讨。扣罚奖金80元，书面检讨。负担一定比例的赔偿金；取消当年晋升资格。五、奖励对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神（全院通报表扬）和物质奖励（50-100元）奖励。 鞍山市精神康复医院医务科 2010年3月31日鞍山市精神康复医院医师定期考核工作实施方案 为认真贯彻落实卫生部医师定期考核管理办法和鞍山市医师定期考核管理办法实施细则的文件精神，做好医师定期考核工作，加强医师执业管理， 规范医师执业行为，提高医师素质， 保证医疗质量和医疗安全，结合我院实际， 制定本实施方案。一、组织领导及职责成立医院医师定期考核委员会，并设立医师定期考核管理办公室。医师考核委员会人员组成：主 任：姚 升 院长 主任医师副主任：王 勇 医疗院长 副主任医师刘峥嵘 医务科长 主任医师委 员：卢 仪 医疗干事 医师刘重阳 心理一科主任 副主任医师郄小明 心理二科主任 主任医师武英杰 心理三科主任 副主任医师刘翔宇 门诊主任 主任医师陈铁宏 精神三科主任 主任医师黄云生 精神二科主任 主治医师付国柱 精神一科主任 主治医师张砚民 康复科主任 主治医师何丽君 医技科主任 主管检验师医师考核委员会负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。考核委员会下设办公室在医务科。考核办公室负责对全院执业医师定期考核工作的组织、协调、指导，考核结果及医师注册数据汇总，上报卫生行政主管部门备案。二、考核对象和时限（一）考核对象为依法取得医师资格，经注册在本院执业的执业医师和执业助理医师。医师类别为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。（二） 医师定期考核每两年为一周期。在考核周期内，拟变更执业地点或有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，提前进行考核。医师在考核周期内无正当理由不参加考核的认定为考核不合格。（三）每年对执业注册满两年的医师进行考核，一般在本年度的12月开始，至次年的2月底前完成，3月底前将医师定期考核结果登记表，报送至注册机关，并将考核结果书面通知其本人。在考核周期内，考核不合格需再次考核，拟变更执业地点或有执业医师法第三十七条所列情形之一但未被吊销执业证书的医师，应当由医务科通知考核委员会办公室提前进行考核。三、考核内容和标准（一）考核内容医师定期考核内容分为三个部分：工作成绩考核、职业道德评定和业务水平的测评。对从事母婴保健工作医师的考核还应包括母婴保健法及其实施办法规定的考核内容。工作成绩考核内容包括：医师执业过程中，遵守有关规定和要求，考核期内完成工作数量、质量和政府指令性工作情况。职业道德评定内容包括：医师执业中坚持救死扶伤，“以病人为中心”的服务理念，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业情况以及卫生部关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）的规定等。业务水平测评内容包括：业务水平考核根据执业医师的级别、类别和专业区别对待，重点测评法律法规和“三基”（基本知识、基本理论和基本技能），以及学习和掌握新知识、新理论、新技术和新方法的能力。业务水平测评分为临床基本技能操作考核和卫生法规、专业知识综合笔试考核两部分。（二）考核标准：1、工作成绩和职业道德（1）与考核医师上一年度考核情况及平时考核、考评结果相结合进行。（2）建立健全的工作成绩和职业道德考评制度，作为对医师进行职业道德评定的依据。（3）工作成绩、职业道德考核由考核医师所在科室负责提出评定意见，报医务科进行复核。2、业务水平测评业务水平测评可以采用以下几种形式：（1）个人述职；（2）有关法律、法规考核或考试；（3）相关专业知识考核；（4）相关专业技能操作考试；（5）检查其本人书写的医学文书；（6）患者评价和同行评议；（7）卫生行政部门规定的其他形式。具体要求按省卫生厅医师定期考核标准进行。四、考核程序和方式（一）考核实施前1、考核办公室于考核日前60日将考核事宜通知需接受定期考核的医师，同时上报医师注册机关。2、医师注册机关在接到上述报告10日内向考核办公室提供名单内医师考核周期内行政处罚情况。（二）考核实施考核程序包括简易程序和一般程序。1、简易程序（1）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；（2）具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的；（3）具有副主任医师及以上技术职务者，在考核周期内无不良行为记录的；（4）医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的。对符合简易程序考核的医师，由本人从工作成绩、职业道德和业务水平三个方面书写述职报告，所在科室在医师定期考核表上签署评定意见，由医务科进行复核，报院考核办公室审核批准。2、对采取一般程序考核的医师，先由其从工作成绩、职业道德和业务水平三个方面书写述职报告，科室对其进行工作成绩、职业道德评定，在医师定期考核表上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日报医务科复核；复核合格后，考核委员会办公室组织进行业务水平测评。（三）考核实施后1、考核办公室考核结束后30日内，将医师定期考核结果登记表和医师定期考核表反馈考核委员会，并通知医师本人；同时按要求将医师定期考核结果登记表报卫生主管部门备案。2、被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果30日内，向考核办公室提出复核申请。考核办公室应当在接到复核申请之日起30日内组织对医师考核结果进行复核，并将考核意见书面通知医师本人。五、执业行为和考核结果记录（一）考核办公室要为被考核医师建立医师定期考核档案，按医师定期考核档案填表及归档说明建立医师档案，将医师执业行为记录（包括良好行为和不良行为）及医师定期考核表及时存入其档案中。档案的建立和日常的管理由医务科负责。良好行为记录包括医师在执业过程中受到县级以上的奖励、表彰，完成政府指定性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。医师定期考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，或有医师定期考核管理办法