课件：心身医学绪论.ppt

1,何金彩 主任医师/教授 温州医学院心理学系/附属第一医院,心身医学基础篇,一、心身医学与心身疾病,1、心身医学（psychosomatic medicine）的概念与发展 心身医学又称心理生理学，研究心身相互关系的科学 狭义：研究心与身之间的相互关系及其在疾病发生发展和转归中的作用，其主要研究领域是心身疾病 广义：是研究正常与异常的心理与生理之间的相互作用，即研究生物学、心理学和社会学因素在人类健康和疾病过程中相互关系的学科。,中医：形神合一论 公元前5000年-疾病来自精神动力，驱邪咒语对付邪恶灵魂 公元前2500500年, 医学被宗教所统治,暗示是治疗的主要手段 公元前400年, 希波克拉底强调整体观念 19世纪,巴斯德和沃克尔医学理论基于现代实验，生物医学模式鼎盛，心身关联被遗弃 1818年德国的精神科医师海因罗斯首先提出了“心身”,成为心身医学概念的雏形,杜克（1872）将前人的关于心理因素对人类健康和疾病的影响的案例整理出版，为以后的心身医学发展开拓道路。 1922年Deutsch提出“心身医学” 20世纪20-30年代，佛洛依德心理冲突致病、心身疾病 Cannon 、Pavlov 和 Selye（1927，1928，1945）：研究情绪的心理生理学问题、皮层内脏相关和心理应激机制，心理生物学研究结果为心身联系提供证据，躯体疾病的心理治疗依据,2、心身疾病（psychosomatic diseases）的概念与发展,又称心理生理疾病，是介于躯体疾病与神经症之间的一类疾病 狭义：指心理社会因素在疾病的发生、发展和防治过程中所起的作用的躯体器质性疾病，如原发性高血压、溃疡病 至于心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍，则被称为心身障碍，例如神经性呕吐、偏头痛。 广义的心身疾病就是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。 显然，广义的心身疾病包括了狭义的心身疾病和狭义的心身障碍。,诊断心身疾病基本条件（DSM-，1980）,（1）心理因素与躯体症状发生和恶化密切相关 （2）躯体症状为明确的器质性病理过程或已知的病理生理过程 （3）这种症状不是由于类躯体疾病（躯体转换障碍）引起,美国精神疾病诊断和统计手册第四版(DSM-，1994) (1)存在一种躯体疾病。 (2)心埋因素以下列方式之一对上述躯体疾病产生不利影响： 心理因素对内科疾病的病程产生影响，并通过以下方式体现：心理因素与躯体疾病的发生，加重以及延迟痊愈存在时间上的密切关系。 心理因素干扰了对躯体疾病的治疗。 心理因素对患者的健康构成了额外的危险。 与应激有关的心理因素促发或加重躯体疾病症状。,日本心身医学会（1992）对心身疾病的定义,躯体疾病中，其发病和经过与心理社会因素密切相关，有器质或功能障碍的病理过程，神经症（如抑郁症）等其他精神障碍伴随的躯体症状除外。 心身疾病三个条件： （1）有明确的躯体症状（疾病）； （2）导致这些躯体症状（疾病）的明确心理社会因素 （3）排除躯体疾病和神经症的诊断,3、心身疾病的范围及发生率,狭义（神圣七病，holy seven，Alexander）：高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、类风湿性关节炎、甲状腺机能亢进 广义：几十种 最广义：所有的疾病都是心身疾病（生物心理社会医学模式，1977） 患病率：日本内科门诊26.3；上海33.2；临床各科22-35；内科32-35。 流行病学特征： 女多于男 更年期最多 脑力者多见 工业化国家,心身疾病的分类（按系统和学科）,消化系统 呼吸系统 循环系统 神经系统 内分泌系统 骨骼肌肉系统 泌尿生殖系统,皮肤科 五官科 儿科 妇产科 外科 肿瘤科,消化系统,胃十二指肠溃疡 溃疡性结肠炎 过敏性结肠炎 慢性胃炎 神经性厌食 神经性呕吐,食道、贲门或幽门痉挛 心因性多食或异食症 胆道功能障碍 胆囊炎 慢性肝炎 慢性胰腺炎等,呼吸系统 支气管哮喘 过度换气综合征 惊恐发作 神经性咳嗽等,循环系统 原发性高血压 冠心病 原发性低血压综合征：心因性晕厥 某些心律失常：心脏神经症,神经系统 紧张性头痛 偏头痛 植物神经功能紊乱 痉挛性斜颈 脑血管意外 多发性硬化等,内分泌、代谢系统 甲状腺机能亢进 糖尿病 肥胖症 心因性多饮症等,骨骼肌肉系统 类风湿性关节炎 全身肌痛症 腰腿痛：腰肌劳损 颈臂综合征 书写痉挛等,泌尿生殖系统 神经性多尿症 阳痿 激惹性膀胱炎 心因性排尿困难 慢性前列腺炎等,皮肤科 慢性荨麻疹 湿疹 斑秃 神经性皮炎 皮肤瘙痒症 多汗症等,耳鼻喉科 梅尼埃综合征 慢性副鼻窦炎 咽部异物感 口吃 晕动病等,眼科 原发性青光眼 低眼压综合征 弱视 眼肌疲劳症等,口腔科 心因性齿痛 颞关节炎 口腔异物感 口腔粘膜溃疡等,儿科 心因性发热 遗尿症、遗粪症 周期性呕吐 胃、肠功能紊乱 脐周绞痛 心因性呼吸困难等,妇产科 功能性子宫出血 更年期综合征 外阴瘙痒症 月经失调 慢性盆腔痛 心因性不孕症等,外科 手术后肠粘连 胃大部切除后进食障碍综合征,肿瘤科 癌症。,4、身心反应,指躯体疾病作为心理应激源引起心理反应 躯体疾病引起患者的心理反应 患者的感知、自我意识转变、对疾病的理智反应、情绪反应 躯体疾病通过神经系统影响心理 躯体疾病对患者的心理社会影响 原发性心理障碍：如中风后失语对个体心理的限制 继发性社会后果：患病后社会关系改变引起的后果 爱滋病可以引起以上三方面的心理反应,二、心身医学的重要性,心身健康的需要 疾病谱的改变 心理社会因素是重要的致病因素 心理社会因素与病情变化有关 心身调节有助于缓解疾病 人们对心理健康的需求增加 对医学的重要性 帮助医师转变医学模式，改变服务模式 对应用心理学的重要性 心理卫生、临床心理学、心理咨询等健康服务职业，因为心身的密切相关，需要了解身的知识,三、心身医学研究方法,临床观察法 调查法：晤谈、访问、座谈或问卷，流行病学调查 心理测验法：最常用心理定量 实验法：,第一章 心身相关及其理论基础,心身相关：心-身反应、身-心反应 皮层内脏相关 心身相关的心理生物学机制 精神分析理论对心身相关的认识 行为学习理论对心身相关的认识,一、心-身相关,心-身相关的常识证据：激动-昏倒，紧张-尿频，不孕-领养-生育，一夜白了头. 心-身相关的科学实验证据：无法选择的小鼠，操作的猴子，AB型行为类型与冠心病发生的前瞻性研究，睡眠剥夺对心理的影响（身-心） 心-身相关的理论依据：心理动力学，心理生理学，行为科学,二、皮层内脏相关,1、皮质内脏相关的实验研究：贝柯夫学派证明：能引起内脏功能活动改变的非条件刺激与无关动因（心理或社会刺激）反复结合，可以建立内脏功能活动的条件反射。 如小鼠摄食前要被电击多次结合形成条件反射电击就引起食物反应。 2、皮质内脏的病理学 心理社会因素躯体功能反应-心身反应（生理范畴）； 心理社会因素 过强过久功能障碍-心-身障碍； 心理社会因素 过强过久 或易患个体器质性变化-心-身疾病。 3、皮质内脏相关的认识论特点：神经系统的动力特性（强度、灵活性、均衡性）是个性的生理学基础，个性在皮质内脏的病理过程中重要作用，整体论，系统观,三、心身相关的心理生物学机制,大量试验与观察己证实 神经系统 结构上改变 心理社 神经生化 影响内环 会因素 神经内分泌 境平衡 免疫系统 器官功能障碍 详见应激与心身医学,意 识,前意识,潜意识,本 我,自 我,超,我,心理防御机制,四、精神分析理论对心身相关的认识,1. 精神分析理论的基本概念：弗洛伊德,27,不能化解,躯体症状,2.精神分析理论与心身相关,转换和躯体化：心理障碍表现为躯体症状 被压抑在潜意识里的心理冲突，在特定条件下通过某种转换机制以病态的方式表现出来，形成各种心身症状 器官语言：用躯体症状表达思想感情 中国文化：躯体化（胆子大，心肠好） 原因： 婴儿状态（不会说话） 不可言说 压抑 含蓄（文化因素） 继发性获益：生躯体病带来了好处,躯体症状的象征意义,哭泣：感冒，鼻炎，哮喘 敢怒不敢言：胸口堵塞感，癔球 工作压力：职业病 其它压力：吃不消（消化不良，厌食），事情太麻烦（头痛），担子太重（腰腿痛） 讨厌：恶心呕吐，消化不良 自我不协调：皮肤病 皮肤饥饿：搔痒 夫妻关系不和：妇科病，男科病，性病 自我毁灭：自身免疫病，癌症,狭义：直接观察到的行为部分 广义：个体内在的和外在的各种形式的活动（包括心理活动和内脏活动） 学习理论：条件反射现象中的强化过程，重复训练、反复观察。人的绝大多数行为（心理活动）都是通过学习而获得的。 与心身相关的行为学习理论：经典条件反射、操作条件反射和示范作用,1. 经典条件反射,实验与理论要点: 食物唾液分泌反应（本能行为，无条件反射，unconditioned reflex） 食物+铃声（或心理刺激）唾液分泌反应-铃声（或心理刺激） 唾液分泌反应（条件反射， conditioned reflex，又称经典条件反射 ， classical conditioned reflex ） 强化、泛化、消退 经典条件反射与心身相关： 环境刺激（S）行为反应（R），晕车、高血压的发生,2. 操作条件反射,实验和理论要点：桑代克（Thorndike EL）、斯金纳（Skinner BF） 斯金纳（Skinner BF，1953）:工具操作条件反射 米勒（Miller NE，1967）：内脏操作条件反射 正强化：饮酒、生病带来的好处导致病情迁延不愈 负强化：疼痛减少活动，疼痛减轻卧床不起 消退：癔病的发作与治疗 惩罚：强迫症治疗,32,操作条件反射与心身相关： 由于行为反应的结果对行为本身的影响： 不良行为形成的机制：物质依赖 各种行为治疗的依据：刺激控制、厌恶疗法、生物反馈、气功等,3、示范作用（modeling）,社会行为学习理论:人可以通过对一个具体模型的行为活动的观察和模仿，学会着一种新的行为类型。 近朱者赤、近墨者黑；榜样的力量 Bandura A：替代强化机制（替代条件作用） 过程：注意（观察榜样）、记忆（记住特征性行为）、行动（模仿）、强化 心身医学领域：疾病角色行为形成、医闹、不良行为的形成，指导护理,34,3. 情绪与心身健康,情绪与其他心理因素的相互影响 任何一种心理因素如认知、动机和意志度必须在情绪背景下进行，并受到情绪的影响；刺激、认知、应对和社会支持 情绪对生理功能的影响 情绪反应是机体适应环境变化的一种必要反应 负性情绪对脏器的影响 情绪与心身疾病的关系 心身疾病重要的致病原因和基本病理因素就是不良情绪 情绪对心身疾病防治和预后的作用 积极情绪 消极情绪,35,二、情绪与脑、脏器、内分泌,1.情绪的脑机制 恐惧-杏仁核；焦虑-海马；愤怒-下丘脑腹内侧核、下丘脑背内侧核；中脑腹侧被盖（DA神经元） 2.情绪对特定脏器的影响 被压抑的敌意（愤怒）-高血压 3.负性情绪对内分泌的影响,36,第四章 应激与心身医学,应激研究简史 心理应激有关因素 应激的系统论模型 应激与脑、内分泌、免疫,一、应激（Stress）研究简史,当一个充满气体的气球遇到外力或高压时发生爆炸(物理学上称压力或应力)。,1、稳态与应急学说,坎农（Cannon，1925）：有机体通过各种自我调节机制，在变化着的内外环境中保持着动态平衡，称稳态 他发现个体在暴露于恶劣环境时出现战斗与逃避反应，他认为个体这时处于应激状态下。 应激研究的起点,2、塞里的应激说,20世纪30年代（塞里 Selye） 机体对上述一切刺激的非特异性反应的统称。 内、外环境中各种因素 机体非特异性反应特殊症状群（一般适应症候群 general adaptation syndrome，GAS ）。 内、外环境中各种因素 冷、热、缺氧、长期情绪矛盾、水及电解质平衡失衡 应激源(stressor)。 应激刺激应激反应 病理、生理症状、治疗,2019/4/22,41,可编辑,一般适应症候群,3.心理学界关注的应激,R.S.Lazarus,20世纪60年代 个体面临或察觉(认知、评价)到环境变化, 对机体有威胁或挑战时, 作出的适应和应对的过程。 事件、认知、个性、发展应激刺激应激反应,4.医学心理学对心理应激的定义,当环境刺激威胁到一个人的重要需求和其应对能力时,个体所产生的一类特殊心理、生理反应 要求能力 不平衡引起的一种身心紧张状态 通过非特异性生理和心理反应表现出来,45,心理应激过程,二、心理应激有关因素,案例分析 患者，女，37岁，原籍黑龙江，因自杀窒息，经抢救呼吸心跳恢复，但一直处于昏迷状态，经各种治疗生命体征稳定，六个月后意识仍未转清而转入康复病房。诊断：植物状态 病史：自杀前一周，深爱的丈夫去世（三个月前因糖尿病查出胰腺癌晚期，丈夫是温州到黑龙江的知青，插队时认识，文革后不顾家人反对跟随丈夫来温），自杀被及时救起恢复，一直伤心不止，一周后又上吊自杀，被发现后送医院抢救。 病史提供者：家属（小学的儿子和八十岁的公婆） 讨论：她自杀与哪些因素有关？如何干预？,47,应激源（stressors）,应激过 程模型,应激系 统模型,应激源就是引起应激的刺激,应激源就是各种生活事件,1.生活事件,生活事件：是生活中面临的各种问题,是主要的应激源。,外部物质环境 天灾人祸 恶劣环境 个体的内环境 疾病,48,按生活事件的来源分,社会心理环境 1.工作事件 2.家庭事件 3.经济事件 4.人际关系事件 5.社会和环境事件 6.个人健康事件 7.自我实现和自尊方面事件 8.喜庆事件,例如：工作问题,工作负荷,人际关系,工作条件,工作和其他角色间的冲突,角色冲突和模糊,职业生涯发展,生活事件与心身健康 生活事件是最早被注意的影响健康的心理应激因素之一。 生活事件可以引起个体的应激反应疾病死亡。 当代研究进一步阐明生活事件的质和量与健康和疾病的关系。,51,生活变化单位（life change units, LCU）：来反映生活事件可能引起的应激强度,生活事件的量化研究,LCU与健康的关系,52,中国人的生活事件：在Holms基础上增加年龄,对健康影响最大的生活事件,亲人死亡后造成的丧失感-心理失落，权力、地位的丧失，经济的丧失。 心理上的分离（isolation）和丧失（loss）（悲伤） 过度紧张的学习或工作伴不愉快情绪 人际关系不协调 亲人意外死亡或事故,2、认知评价,指个体从自己的角度对遇到的生活事件性质、程度和可能的危害情况作出估计。 认知评价过程： 首先，威胁或挑战的察觉-初级评价(有或无利害关系) 其次，符合要找的应对手段的判断-次级评价（能改变或不能改变）,认知评价与心身健康 对应激事件的认知评价直接影响个体的应对活动和心身反应，可以改变反应强度或性质 应激的关键性中间变量 举例 认知因素的量化研究 一些自我估分的生活事件量表包含有个人认知评价的因素,3、应对方式,是指个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为措施。又称应对策略 应对一词最早由精神分析学派提出：自我防御机制（解决心理冲突）-适应过程-行为-认知活动和行为的综合体,应对与与心身健康,从应对的主体角度看：个体的心理活动（再评价）、行为操作（逃避）和躯体变化（放松） 应对的指向性： 问题关注应对-针对事件和问题 情绪关注应对针对个体的情绪反应 应对策略与个性：应对风格-惯于幽默或惯于逃避 应对是否有利于缓冲应激 积极应对 消极应对,应对的量化研究,有多种量表 Folkman 和Lazarus(1985) 应对量表：8种应对方式 肖计划（1995）：6种应对方式 卢抗生（2000）：5种应对方式 姜乾金和沈晓红：4、3种应对方式,4、社会支持,指个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事、伙伴等社会人以及家庭、单位、党团、工会、等社团组织所产生的精神上和物质上的联系程度， 具有减轻应激的作用， 是个体可利用的外部资源。,Kinds of social support,肖水源（1987）： 主观支持：个人自我感觉获得别人支持的程度 客观支持：个人实际上与他人联系的数量情况 个人利用度：指个体在遇到生活事件时能够利用别人的支持和帮助程度。 Blumenthal(1987) 家庭支持 社会支持 其他支持,社会支持与心身健康 研究表明社会支持与应激事件引起的心身反应呈负相关。 老年人-朋友多-抑郁少 妇女-信赖朋友-精神病少 已婚男人-寿命长、自杀少 动物实验：社会隔离-动物行为明显异常、心身疾病多；反之相反。,5、个性,作为应激过程中的诸多因素之一，个性特征与生活事件、认知评价、应对方式、社会支持和应激反应等因素之间均存在相关性。 个性影响个体对生活事件的感知、甚至决定生活事件的形成 个性影响认知评价 个性影响应对方式 个性与社会支持有关 个性与应激反应的形成和程度有关,性格与健康-ABC型人格,63,A型 竞争心强，有敌意 动作很快，匆匆忙忙 没有耐心，不耐烦 时间观念强， 等人时不停看手表 好斗的,B型 不关心时间 有耐心 休闲时间没有负疚感 没有紧张的最后期限 行为温和 从不匆忙,C型 善良，忍辱负重 隐忍或自我牺牲 合作且愉快 不果断 压抑自己，委屈或愤怒不外露,A,B,C,6、应激反应,是指个体因为应激源所致的各种生物、心理、社会行为方面的变化，常称为应激的心身反应 应激的生理反应 应激的情绪反应SCL-90 应激的行为反应,65,应激的心理反应,情绪性应激反应 认知性应激反应 行为性应激反应,焦虑、恐惧、抑郁、愤怒,逃避与回避、退化与依赖 敌对与攻击、无助与自怜 物质滥用,意识障碍 注意力受损 记忆思维想像力减退,应激的生理反应,心血管系统 呼吸系统 消化系统：情绪表达的最大器官 神经系统 骨骼肌系统 内分泌系统 泌尿生殖系统,66,应激反应与心身健康,对健康的影响： 积极的方面： 维持人正常功能活动和成长与发展。 消极的方面： 导致心身疾病的主因， 降低免疫力， 加重原有躯体精神疾病， 导致物质滥用和依赖等,应激的转归,心身反应,认知评价,心理防御与应对方式,(躯体反应),(心理反应),人 格,社会支持,(行为反应),动 态 平 衡,三、应激的系统论模型,健康 疾病,生活事件,因此，我们提出： 心理应激实际上是一个多因素的 “系统”（模型之一）,四、应激与脑、内分泌、免疫,1、神经系统的直接作用 情绪状态和行为与边缘系统，额叶是与情绪有关的新皮质 紧张的情绪交感神经功能心率、血压、肝糖原转换为葡萄糖而使血糖 视丘下部和垂体神经内分泌、中枢神经介质及免疫系统的功能变化。 应激刺激皮层认知情绪反应交感神经和副交感神经各系统、各器官的功能,2、神经内分泌系统,体液调节系统，维持内环境相对稳定 内分泌腺 某些脏器中内分泌组织 下丘脑一垂体一靶腺轴调节系统有3类 下丘脑一垂体一肾上腺轴 下丘脑一垂体一甲状腺轴 下丘脑一垂体一性腺轴,神经内分泌系统,应激状态时：分解代谢类激素；合成代谢 恢复状态时：分解代谢类激素；合成代谢 分解代谢类激素：如皮质激素、髓质激素、甲状腺素和生长激素。 合成代谢类激素：胰岛素、性激素。,3、神经生化（中枢神经递质系统）,目前公