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文档简介

早产的预测、诊断及治疗,山东大学齐鲁医院 陈丽君,早产分娩的发生率,平均:5-15%,0,2,4,6,8,10,12,总 怀 孕 率 (%),Latin America,Africa,Asia,North America,Europe,Oceania,(Villar et al., 1994),拉丁美洲,亚洲,非洲,北美洲,欧洲,大洋洲,估计全球每年有1300万早产儿出生,早产分娩在中国的发生率,一般早产约占分娩总数的5-15% 我国现有人口近13亿多,近年来的出生率在12.29% 左右 每年出生人口近1600万,因此估计每年出生的早产儿有一百多万,统计量2004,早产的治疗目标,23至26周之间的婴儿保胎增加一天,存活率增加 3,早产的治疗目标,减少新生儿的死亡率和残疾率 容许更多时间让胎儿在母体内发育 容许足够时间进行皮质类固醇治疗(需7天) 在离开母体前,促进胎儿肺部成熟 减少NICU花费 (1000-3000元/天) 减少表面活性剂的花费 (约5000元/人),目前中国使用的早产治疗药物,1) -受体激动剂 利托君(安宝 Anpo,孕得定Yutodin) 沙丁胺醇(Ventoline) 特布他林(Bricanyl) 2) 钙通道阻滞剂 硝苯地平(Adalat) 3) 硫酸镁 4) 前列腺素合成酶抑制剂 吲哚美辛,先兆早产的概念,孔北华,妇产科学 2005年7月第1版 第102页,宫缩每次间隔10分钟 宫颈口扩张2cm 宫颈管消退75%,先兆早产的概念,产科专家认为: 先兆早产的诊断,应该是还没有发生宫口、宫颈的变化的时候 如果已经发生宫口、宫颈的变化了,即已经可以诊断早产,先兆早产的诊断,先兆早产的危险因素 流产史,或有早产史 消瘦,营养不良 妊娠年龄18岁,或40岁 吸烟史、酗酒、工作劳累、卫生习惯差、成瘾药物、情绪不良等 外伤 贫血,先兆早产的诊断,先兆早产的危险因素 孕前体重不足 宫颈机能不全;宫颈缝合术后 子宫畸形 感染 宫腔压力大,如多胎妊娠,羊水过多,先兆早产的诊断,先兆早产的症状 赋壁发紧 下腹坠胀 腰背酸痛 见红或血性分泌物 轻微的宫缩,先兆早产的治疗,卧床休息 有研究显示,仅仅卧床休息并不能减少早产发生,并增加患者心理压力,Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003581 Health Care Women Int. 2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47,先兆早产的治疗,药物抑制宫缩 控制症状 诊断性治疗 寻治病因,先兆早产的治疗,药物抑制宫缩的目的 控制先兆早产症状 尽早阻断早产进程 积极诊治早产病因 诊断性治疗 抑制宫缩的同时,判断早产发生的可能性,先兆早产的治疗,抑制宫缩的药物 16周前,孕激素 16周后,2受体激动剂 孕激素 硫酸镁 钙离子阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体等 宫颈环扎术等,早产的定义,妊娠满28周至不足37周间分娩称早产 自发性早产 未足月分娩 未足月胎膜早破 治疗性早产 妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者,即医源性或复杂的病理产科因素 WHO定义早产:妊娠大于20周至37周分娩 2028周:超早早产(very extreme preterm labor) 2832周:早早产( extreme preterm labor) 3234周:轻微早产(mild preterm labor) 3437周:近足月产,早产的流行病学,美国活产儿中早产儿的比例 1990 to 2004,Hoyert DL, et al Pediatrics 2006 Jan ;117 (1):168-83.,早产儿的预后,所有死亡新生儿中28% 为早产儿(占无畸形儿死亡中的70% ) 早产儿死亡 率 ( 32 周小孕周早产儿)为186.4/1000 (死亡率是足月产婴儿的75倍) 孕周小于32周的早产儿, 有20% 存活不到一年,早产的近远期并发症,近期: 呼吸窘迫综合征, 脑室内出血,支气管肺发育不全、动脉导管未闭、 早产儿视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、 呼吸暂停、高胆红血症、低血糖、红细胞减少、视觉,听觉障碍等疾病 远期: 大脑瘫痪, 慢性肺部疾病, 感知与运动发展缺陷和学习能力低下,不同孕周早产儿预后,与体重有关,孕周对胎肺成熟度的影响更为重要 胎肺成熟度 24周前,胎肺解剖发育不健全,肺泡发育较少,肺表面活性物质转移至肺泡表面很少,早产儿存活率极低 2528周,胎肺解剖发育健全,肺泡已有较好发育,但肺表面活性物质很少,早产儿存活率很低 2832周,肺表面活性物质生成增多,需高水平新生儿科支持,提高早产儿存活率 3234周,肺表面活性物质急剧增加,胎肺接近成熟,早产儿存活率增加 大于34周,胎肺基本成熟,不同孕周早产儿预后,不同孕周早产相关疾病和严重程度不同 定义分类 2832周:早早产( extreme preterm labor) :占远期神经系统发病率的50,占新生儿死亡率的60 3437周:近足月早产与足月产儿患病率、 死亡率几乎没有差异 30周前,胎儿在母体内增加1天,生存率提高3 ( 国家不同此数值不同,在美国新生儿存活率由24周至25周每天上升4%),不同孕周早产后经复苏的 婴儿的生存情况,Mercer BM Obstet Gynecol 2003;101:178 93.,Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries, 19971998, Shelby County, Tennessee,存活婴儿胎龄与病率关系,Mercer BM Obstet Gynecol 2003;101:178 93.,Results of a community-based evaluation of 8523 deliveries, 19971998, Shelby County, Tennessee,早产的高危因素,20022003年我国16个省、自治区、直辖市的77所城市6179名早产儿分析: 母亲流产史 (36.8) 多胎 (20.1) 胎膜早破 (19.8) 妊高症(12.6),早产的诊断,有规律性宫缩 (通常20分钟内至少4次) 宫口扩张2 cm以上,及宫颈管消失80% 无需子宫进一步的变化, 既可诊断为早产临产,早产的预测,高危因素 妊娠满28周后出现至少10分钟一次的规则宫缩,或20分钟内出现至少3次以上宫缩,持续20-30秒 除有宫缩外,应注意宫颈形态学的改变,早产的预测超声测量宫颈管的长度,妊娠期宫颈长度正常值 经腹:3.2-5.3cm 经阴道:3.2-4.8cm 经会阴:2.9-3.5cm 宫颈长度3cm是排除早产发生的较可靠指标 对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度 漏斗状宫颈内口可能是暂时的,伴宫颈长度缩短才有意义,早产的预测fFN,胎儿纤维连接蛋白是一种糖蛋白 正常妊娠20周前,阴道后穹隆分泌物中可呈阳性改变 2235周间,应呈阴性 36周后,可呈阳性,早产的预测fFN,孕2435周间 fFN阳性先兆早产症状 预测早产敏感度50左右 特异度8090 1周内分娩敏感度71,特异度89 fFN阴性先兆早产症状 1周内不分娩的阴性预测值为98 2周内不分娩为95,早产的预测宫颈长度fFN,有先兆早产症状,胎膜未破,宫颈长度3cm者,可查fFN fFN阳性,则早产风险增加 注意事项 fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声 24小时内禁止性交,早产的治疗,宫缩抑制剂 需要考虑胎龄、早产的原因和药物禁忌证等因素 抗生素治疗 如果有感染发生或有胎膜早破 促胎肺成熟 促进胎儿生长 分娩方式,抑制宫缩,在早产处理中有短期好处 可以延长妊娠时间,赢得时间给予皮质激素,以增加肺成熟,降低NRDS的严重程度,减低IVH的发生风险 单独使用宫缩抑制剂方面,目前无确凿研究表明可以直接改善存活新生儿的结局,宫缩抑制剂硫酸镁,作用机理 高浓度的镁离子在细胞膜上竞争钙离子结合位点,防止钙内流,降低子宫肌细胞内钙离子浓度 需密切监测高镁血症,注意镁中毒 定时监测呼吸、尿量、膝反射、Mg2+浓度 应用时应备好拮抗剂葡萄糖酸钙 在北美得到广泛应用,宫缩抑制剂硫酸镁,副反应: 血管扩张作用:头痛、出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、心悸 胎心基线变异减低: 中毒水平会造成呼吸骤停 咀嚼肌松弛、膝腱反射消失是中毒的早期体征 1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩 浓度较高可抑制呼吸,抑制心跳,安宝(盐酸利托君)药代动力学,注射剂: 0.15mg/分(15滴/分),1小时达最高血药浓度(32-55ng/ml),分布半衰期69分钟,消除半衰期1.72.6h, 90在24h内经尿排出 片剂: 单次口服10mg,30-60分钟血药浓度达到最高5-15ng/ml,90在24h内经尿排出。,安宝注射剂应用目的与时机,应用目的:抑制宫缩、防治早产 延长孕龄借机寻找病因、促肺成熟、宫内转运 患者被诊断为先兆早产或早产的时候应用 此时患者出现宫缩、宫口变化,2019/4/22,37,可编辑,孕期用药属于B类 作用机理 刺激子宫平滑肌上的2肾上腺素能受体 降低细胞内钙离子浓度,2受体激动剂利托君(安宝),只单纯有1或2活性的药物目前尚无 安宝不仅可刺激子宫平滑肌上的2肾上腺素能受体,还可以刺激心肌平滑肌1肾上腺受体 对心脏的刺激效应包括增加心输出量、加快母儿的心率,这可以做为利托君(安宝)起效的标志,安宝应用方法,“安宝”2支100mg,加入液体500ml,静点 起始剂量5滴/min (0.05mg/min) 每10min增加5滴直至宫缩被抑制 最大量35滴/min(0.35mg/min) 维持静点到宫缩完全停止后继续维持12小时以上,安宝片剂维持治疗的应用方法,结束输注前半小时,口服片剂10mg(1片), 最初24h内Q2h服用,即12片/日 后渐减量,安宝副作用,发生频率 症状 80100% 心率加快、脉压差增加 1050 心悸、震颤、恶心、呕吐、焦虑、红斑 510 神经过敏、心烦意乱、坐立不安、心绪 不宁、焦虑 13% 肺水肿、胸痛、胸闷、心律失常、过敏 性休克、皮疹、心脏杂音、上腹痛、肠 梗阻、胃胀、便秘、腹泻、呼吸困难、 过度换气、溶血性黄疸、糖尿、乳酸性 酸中毒、发汗、寒战、瞌睡、衰弱,注意事项心率加快, 孕妇和胎儿心率加快 评价疗效的指标之一 受体衰减效应使孕妇胎儿心率可趋于平稳 心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡控制 一般患者在静脉应用后12小时心血管反应可耐受 一般患者心率在100120次分钟范围内,宫缩会得到很好的抑制,注意事项心率加快,调节宫缩抑制与心血管反应的平衡,应以患者可耐受的心血管反应下的最小宫缩抑制剂量维持静点 以低剂量开始静点,给患者适应的时间 宫缩抑制后如必要可适当减小滴速至维持宫缩抑制的最小剂量 健康孕妇心率控制在120次分钟以下,超过120次分钟可适当减小滴速,注意事项心率加快,母体心率反映了血中的药物浓度,可以母体的心律临床评价剂量是否足够 如果母亲的心率没有达到一定水平,说明血浆的药物浓度没有达到治疗浓度,注意事项血糖增高,原因:影响肝糖原、肌糖原分解 处理 无糖尿病患者可以不予治疗,停药后24h内可恢复正常 糖尿病患者慎用,应严密监测血糖,避免酮症酸中毒,必要时可加用胰岛素或停药 必要时液体可用生理盐水,注意事项肺水肿,引发原因和风险 影响肾素血管紧张素分泌,水代谢紊乱,水钠储留 长期大量补液 合并心脏病 持续性心动过速140次/分钟 子痫 多胎妊娠 与皮质类固醇合用 滴速过快,预防:控制液量不超过2000ml/日 治疗:减量或停药,利尿剂,使用安宝的注意事项,掌握适应证和禁忌证 低剂量开始静点,左侧卧位,必要时可吸氧 口服片剂最大量不超过12片天,应用安宝的注意事项,静点安宝后的最初4个小时心电监护,4小时后可定期监测各项生命体征 观察宫缩情况 应用安宝前需做糖尿病筛查;妊娠期糖尿病者酌情应用安宝;监测血糖;必要时联合应用胰岛素 血钾:静点安宝1周以上,需要监测血钾,必要时补钾 长期应用者:应进行肝功能监测,其它2受体激动剂,硫酸舒喘灵片 特布他林:,消炎痛(吲哚美辛)(片剂) 直肠给药:首量100mg,此后25mgQ4-6h或50mgQ6h 口服给药:50mgQ8h,24小时后25mgQ6h, 日200mg。 在32周前使用,应监测羊水量和动脉导管的宽度 禁忌:胃溃疡、肾病、羊水少、凝血系统障碍,前列腺素合成酶抑制剂,注意:可通过胎盘,对胎儿心血管有作用,特别是胎儿动脉导管狭窄或早闭合, 导致肺A高压,还可减少胎儿尿量,增加新生儿脑室内出血的发病率 副反应: 头痛、恶心、胃肠不适,心痛定(片剂)硝苯地平 首量10mg舌下含服,20min后可加服1次,此后10mg q6/8h 口服 或:首剂口服20mg,以后10-20mg, q6-8h 注意:可增加镁离子毒性,应避免与MgSO4合用;血压下降可减少胎盘灌流量 副反应:头晕、潮热、心悸、鼻出血、低血压等 部分研究显示有较好的抑制宫缩的作用,钙通道阻滞剂,催产素受体拮抗剂-阿托西班,循证医学有效的宫缩抑制剂 作用机理: 非肽类的催产素受体拮抗剂,占领催产素受体而起效,防止第二信使的形成及钙离子的转移, 长期使用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性,最早报告在1987年,此后1995年、1996年、 2001年均有国际上多中心研究报道, 效果与受体激动剂相似, 副反应明显减少,以消化系统症状为主 在欧洲得到广泛使用,阿托西班的结构,催产素,阿托西班,抑制子宫收缩 达峰时间2-8分钟 血浆半衰期为13分钟 母体 胎儿约12% ,胎儿循环中无蓄积 对脂质和碳水化合物代谢无影响,药效学和药代动力学,研究的结果,疗效: 7天未娩率,阿托西班, -受体激动剂,59.7%,47.4%,研究的结果,证实对孕妇的安全性,发生率 %,发生率 %,证实对胎儿的安全性,安全性: 孕妇心血管不良事件大幅降低,p 0.001,研究的结果,阿托西班, -受体激动剂,8.3%,81.2%,发生率 %,研究的结果,因不良事件而停药的情况大幅减少,孕妇的百分率 %,p 0.001,阿托西班, -受体激动剂,1.1%,15.4

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