北大医学部马谢民教授--临床路径管理国内外现状.ppt

临床路径管理国内外现状（简介）,临床路径管理国际现状,Institute for Healthcare Improvement， Joint Commission， Joint Commission International The American Medical Association The American Nurses Association,临床路径管理国际现状,2004年12月-2006年6月： “挽救十万人行动”（100000 Lives Campaign） 该行动的目标是要通过以下6项措施减少死亡100000人。 The campaigns goal is to save 100,000 lives by June 2006 该行动实际减少死亡122342人！,临床路径管理国际现状,建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理。 Deploy Rapid Response Teamsat the first sign of patient decline. 为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心脏病发作导致的死亡。 Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarctionto prevent deaths from heart attack. 通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。 Prevent Adverse Drug Events by implementing medication reconciliation.,临床路径管理国际现状,通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“中心导管组合措施”，预防与中心导管相关的血液感染。 Prevent Central Line Infectionsby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bundle”. 通过有效实施正确的“围手术期医疗护理服务”，预防手术部位感染。 Prevent Surgical Site Infections by reliably delivering the correct perioperative care.,医疗质量与管理,通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“呼吸机组合措施”，预防与使用呼吸机相关肺部感染。 Prevent Ventilator-Associated Pneumoniaby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Ventilator Bundle”. Detailed information on the six interventions, tools and resources are available in INI Web site at http: /www. ihi. org /IHI/programs Campaign,临床路径管理国际现状,利用科学持续改善医疗质量与患者安全 Using Science to Improve Quality and Patient Safety 利用“临床诊疗指南”（clinical practice guidelines）， 特别是“标准诊疗流程” （ standardizing clinical care processes），通过减少诊疗流程中的变异（variance）和 指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。 美国医疗机构评审联合委员会国际部（ JCI ） 注：“医疗质量与患者安全评价标准” （JCI s Quality and Patient Safety Standards）,临床路径管理国内现状,临床路径概念 临床路径的目标与价值 如何选择病种 如何制定临床路径 如何实施临床路径 临床路径“版本” 临床路径实施效果的评价 临床路径与医疗质量持续改进,临床路径概念,临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是 指“由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊 断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和 时间顺序性的患者照顾计划”。 临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的 检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正 确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。,临床路径概念,诊疗流程： 从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。 诊疗流程标准化管理： 在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工 业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切 相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱） 、诊疗时间（完成 时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础 向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。,临床路径的目标与价值,通过对诊疗流程的标准化管理： 确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。 持续改进医疗服务质量、安全、效率。 实现知识共享与医院“显性知识”的升华。 从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。 实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。,如何选择实施临床路径管理的病种,重点病种 重点病种是指国际权威机构认为重要的（例如急 性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科 水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理 水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决 定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10 位的病种）。,如何制定临床路径,参照卫生部医政司已下发的112个病种的临床路 径，结合医院的具体情况制定自己的临床路径。 “在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医 院具体实施的临床路径”。,如何制定临床路径,针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。 例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。 针对同一疾病+伴随疾病（Co-morbidity）或针对同一疾病+常见并发症（Complication）制定“临床路径”。 注：并发症（Complication）：是指患者因某疾病住院后发生的 疾病或情况。伴随疾病/合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病 住院，其他疾病或情况入院前已存在。,如何实施临床路径,临床路径确定阶段（PLAN） 由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责 人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资 源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗 指南”及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与 经验，共同制定各病种的“临床路径”。,如何实施临床路径,临床路径确定阶段（PLAN） 通过制定“临床路径”，可以使参与者的“个人隐性 知识”（例如医疗专家获管理专家个人长期积累的知识和 经验）显性化；各种显性知识（例如循证医学、诊疗流程 标准化管理、各病种“诊疗指南”及相关学科的研究成 果）系统化，从而形成与医院所处环境、医院目标和战略 相一致的、系统性的、医院所独有并可为医院全体员工所 共享的“显性知识”（各病种临床路径）。,如何实施临床路径,临床路径实施、衡量与控制阶段（DO） 临床科室的医护人员在医技、管理、后勤等相关科室 的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床路径为基 础向患者提供诊疗服务。管理人员对临床路径的实施情 况、实施过程中发生的变异、实施的结果进行监测、分析 和反馈。,如何实施临床路径,临床路径实施、衡量与控制阶段（DO） 通过实施“临床路径”，医院的“显性知识” 将转化为实施者、管理者的个体隐性知识（在实 施过程中学习、论证、监控、归纳），再通过相 关个体在工作中的合作与互动，最终形成医院的 隐性知识。,如何实施临床路径,临床路径修正与完善阶段（IMPROVEMENT） 由“临床路径”的制定者、管理者与实施者定期对 “临床路径”进行修正与完善。 通过对“临床路径”的实施、实施过程中发生的变 异、以及实施结果的分析与论证，可以将实施过程中所 形成的“医院隐性知识”再次转变为“医院显性知识”， 即经过修正和完善的“临床路径”。,如何实施临床路径,医疗质量、安全、 效率的持续改进 “组织显性知识”升华的循环，对于持续改进医疗质 量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重 要的意义。,PDI,PDI,PDI,PDI,临床路径的“版本”,临床路径的“医师版” 临床路径的“护理版” 临床路径的和“患者版”,临床路径实施效果的评价,医疗服务质量与患者安全 例如三级综合性医院医疗质量管理与控制指 标住院死亡类指标；非计划重返类指标；医院 感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。 医疗服务效率 医疗服务费用,技术路线,认 真 阅 读 病 历，进 行 分 析 整 理,确定、理解各“关键病种”诊疗流程现状,现场观察,专家访谈,确定各重点病种“临床路径”,借鉴已有研究,数据分析,循证医学,专家咨询,临床路径的实施、监测,评价“临床路径”的合理性，对“临床路径”进行修改完善,临床路径与医疗质量持续改进,医疗质量持续改进的基本程序 定期监测医疗质量；对发现的问题进行“根因分 析”（Root Cause Analysis）；针对导致医疗 质量问题的“共同原因”（Common Causes） 制定与实施干预方案；评价干预方案的实施效果。,医疗服务模型（Donabedian,1980）,临床路径与医疗质量持续改进,评审/认证（注重结构与过程医疗质量保障体系） Accreditation / Certification 诊疗流程标准化管理 Standardized Management for Process of Medical Care 医疗服务临床指标监测与管理系统 Clinical Outcome Supervision Systems 病人体验与满意监测与管理系统 Patient Satisfaction Supervision Systems,临床路径与医疗质量持续改进,医疗质量与患者安全临床指标监测对于改善医疗 服务具有十分重要的意义。因为只有通过对医疗 质量与患者安全临床指标的有效监测，才能准确 发现医疗服务中存在的问题及其原因，才能做到 有的放矢地持续改进医疗服务的结构和医疗服务 的过程。,北京大学公共卫生学院 医院管理教研室 马谢民 电话：82802402（办公室） 手机邮箱：ma_,建议（仅供参考）,充分利用现有研究和实践基础。 制作程序：由“牵头医院”制定某疾病（手术）的初始 临床路径；该领域相关专家论证；“牵头医院”完成该病 种临床路径的最后制作。 尽可能参照“循证医学”和“诊疗指南”。 专家论证会：名义群体法（Nominal Group Technique）,陈竺部长谈公立医院改革 （来源：CCTV4中国新闻）,第一，从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们 的补偿机制方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符 合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。 第二，我们公共财政需要加大投入，医院的管理我觉得现 在提的管办分开还是很对的，但是我想我们应该有一个全 面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地 把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整 个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关 联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一 个管办分开的一种形式。,陈竺部长谈公立医院改革 （来源：CCTV4中国新闻）,第三，医院的治理机构，我觉得现在提的理事会领导下的 院长负责制，我觉得这个比较合适，决策不是院长一个人 决策，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有一些 民意代表，共同来参与管理的这样一个机制，包括院长的 选拔等等这些，都是很重要的。 第四，就是医院的内部管理，与发挥积极性有关的一些措 施，操作上不应该搞多收多得，而是你的工作绩效优良你 多得，所以优劳优得。,陈竺部长谈公立医院改革 （来源：CCTV4中国新闻）,第五，现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中， 还有很多的随意性。其实结合国际上的先进经验，我们也 做了探索，就是规范诊疗活动的临床路径，或者叫规范化 的诊疗指南体系的建立。有了这套指南，不仅能避免随意 性，提高质量，而且也能够提高效率。我们要把卫生经济 学的概念引进去，就是我们的标准化的诊疗方案，它必须 既能体现技术含量，又要和现有国力、基本医疗的承受能 力、人民群众的承受能力结合在一起。简言之就是要花比 较少的钱，做比较好的事。这套标准化的诊疗方案的制 定，不是医疗机构或者卫生部门一家来做，要请社保，要 请其它方面一起来做，将来能够逐步实现按照病种付费。,重点病种,利用“主次因素图分析技术” （Pareto Diagram Analyses） 对某医院普通外科收治的所有病种，各病种的出院人数、 住院天数和住院费用进行分析后确定的实施“临床路径管 理”的病种为：胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊息肉；结节 性甲状腺肿；甲状腺良性肿瘤；下肢静脉曲张；