课件：血液透析.ppt

2019/4/24,1,血液净化概论,焦作市第二人民医院 曹金龙,2019/4/24,2,血液透析并发症,血液净化技术新进展,2019/4/24,3,血液净化定义,血液净化：在日常生活中我们常它为透析。 定义：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。 血液净化应包括：血液透析(HD)、血液滤过、血液灌流(HP)、血浆置换、免疫吸附等。腹膜透析虽然没有将血液引出体外，但其原理都是一样的。血液透析只是治疗慢性肾衰的方法之一。,2019/4/24,4,血液净化定义,血液透析(HD)：利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。,2019/4/24,5,为什么要开展血液透析呢？,2019/4/24,6,血液净化发展历史和现状,Kolff, 1945 First dialysis in human,Teschan, 1950s Daily dialysis in Korean war,Since 1960s Chronic, intermittent hemodialysis (IHD) ( 24hrs q.w. 10-16hrs b.i.w. - 4-6hrs t.i.w. ),Daily dialysis?,Kramer, 1977 First CRRT (CAVH),1994 Automated CRRT,CRRT or SLEDD?,Abel, 1913 First dialysis of animal,2019/4/24,7,血液透析现状,世界范围内至少200万尿毒症患者接受血液透析治疗。 /p0116165/World-Market-for-Dialysis-Equipment-and-Services.html 中国内地至少有10万名尿毒症患者接受透析治疗。 中新社北京2010年2月21日 透析患者5年存活率 日本：64 美国：39 中国：1080,2019/4/24,8,日本2009年底透析统计,透析机台数114,702台 慢性透析患者290,675人 腹膜透析9,223人 （占透析人数的3.4%） 最长透析年数为41年另8月,2019/4/24,9,台湾2009年12月底透析统计,总透析人数: 63,500人 HD 男 30,000人 女 33,500人 （ PD人数 4,181人 占总数的 5.35%） 透析机台数：15，000 台,2019/4/24,10,河南省需透析人数?,人 口 100,000,000? 需透析人数 222222？ 现透析人数 10,000？,2019/4/24,11,哪些人需要血液透析?,2019/4/24,12,血液透析适应症和禁忌症,适应症 一.急性肾功能衰竭 1.急性肺水肿。2.无尿或少尿2天伴高分解代谢状态：每日BUN上升=14.3mmol/L，或Scr上升=177umol/L，或血清钾上升12mmol/L，或血浆HCO3-下降25mmol/L。 3.血清钾6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者。 4.明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍等。 二.慢性肾功能衰竭 （一）一般指征 1.有明显尿毒症症状。2.BUN=35.7mmol/L或Scr=884umol/L，Ccr为10ml/min左右。 3.水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。 4.严重贫血，血球容积（HCT）在15%以下。,2019/4/24,13,血液透析适应症,适应症 （二）早期指征 1.病情急性发作，肾功能迅速恶化。 2.合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。 3.高龄患者。 （三）紧急指征 1.内科药物治疗难以控制或纠正的高血钾（=6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（血浆HCO3-=10mmol/L）或高血压。2.高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿。3.并发尿毒症心包炎、脑病，或有明显出血征象。 三.急性药物或毒物中毒 1.对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。 2.伴发急性肾功能衰竭。3.中毒症状严重：低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。4.患者原有肝病或肾病，解毒功能障碍 四.其它：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。,2019/4/24,14,血液透析禁忌症,无绝对禁忌症，但在下述情况下可加重病情而危及生命： 1. 休克或低血症状况。 2. 有严重出血倾向。 3. 重度贫血血红蛋白60gL状态。4. 心功能不全或严重心律失常不能耐受体外循环。 5. 恶性肿瘤晚期。6. 脑血管意外。 7. 未控制的严重糖尿病。8. 精神异常、不能合作者。,2019/4/24,15,血液透析原理,血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。,2019/4/24,16,血液透析原理,一、 溶质的清除 (一)弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥散是清除中小分子毒素的主要机制。弥散转运依从Fick定律： J=-DA C X J：溶质的弥散量；D：弥散系数；A：膜的有效弥散面积；C：溶质浓度梯度差；X：溶质有效弥散距离。其中A=nr2，n为膜孔数；r为膜孔半径，为圆围率。,2019/4/24,17,血液透析原理,（1）血液流率，速度越快，透析率越高，缩短透析时间。 （2）半透膜传质阻力与膜厚度是正相关，那么降低透析器空心纤维的厚度即有利于提高透析效率和缩短透析时间。 （3） 血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，缩短透析时间。 （4）膜面积影响透析率，面积越大透析率越高，透析时间可缩短。,2019/4/24,18,血液透析原理,(二)对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差。 血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和膜的筛选系数(S)，其中： SCa Cb Ca为超滤液中的溶质浓度，Cb为血中的溶质浓度。,2019/4/24,19,血液透析原理,（三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。,2019/4/24,20,吸附,吸附: 典型的表面现象,吸附剂,脱附： 吸附的逆过程,吸附剂,2019/4/24,21,血液透析原理,二、水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。,2019/4/24,22,血液透析装置,血液透析示意图 一 水处理系统 二 透析液 三 透析机 四 透析器及管路,水处理系统,2019/4/24,23,血液透析装置,一 水处理系统,透析治疗用水是由原水（自来水）经过过滤软化后，利用反渗透技术产生而成，反渗水通过血透机再供给透析患者使用。,反渗机,过滤软化,原水,血透机,患者,2019/4/24,24,典型透析水处理系统的构成及供水系统,2019/4/24,25,血液透析用水的标准,AAMI 透析用水标准(mg/L) 钙 2 硫酸盐 100 镁 4 铜、锌 0.1 钠 70 铝 0.01 钾 8 砷、铅、银 0.005 氟 0.2 镉 0.001 氯 0.5 铬 0.014 氯胺 0.1 汞 0.0002 硝酸盐2.0 硒 0.09 细菌 200cfu/ml 钡 0.01 cfu/ml为毫升菌落数,2019/4/24,26,水处理间,2019/4/24,27,二 透析液成分和浓度,钠：135-145mmol/L 钾：2.0-3.5mmol/L 钙：1.25-2.0mmol/L 镁：0.5-0.75mmol/L 氯：100-115mmol/L 葡萄糖：0.1-0.2% 透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L 其他,2019/4/24,28,三 透析机,血液透析机主要包括三大功能部分： 1 透析液供给系统 2 血循环控制系统 3 控制脱水的超滤系统,2019/4/24,29,透析机,2019/4/24,30,1 透析液供给系统,透析液供给系统可细分为三个系统： 反渗水预处理系统，透析液配制系统及透析液监测系统。 反渗水经过滤、加温、除气后完成预处理，进入混合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需浓度的透析液，其浓度由浓缩泵转速控制，可由手工或程序调节。 配好的透析液进入透析器以完成透析。 透析液主要监测指标为电导度(主要反映钠离子浓度)，温度及有无漏血。监测指标异常时会启动旁路阀，使透析液由旁路口排出而不再流向透析器，以保证患者安全。,2019/4/24,31,2 血液循环控制系统,血液循环控制系统也可分为三个部分：动脉血路、透析器和静脉血路。 动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉压探测器，静脉血路上有静脉壶，静脉压探测器，空气探测器和静脉夹。 一旦血路压力异常或空气报警，静脉夹会夹闭静脉通路，同时血泵停转，确保患者安全.,2019/4/24,32,2 血液循环控制系统,血泵,除水量表（超滤量）,静脉壶静脉压探测器,肝素泵,动脉壶动脉压探测器,空气探测器,静脉血路上,动脉血路上,静脉夹,动脉夹,透析器,2019/4/24,33,3 控制脱水的超滤系统,超滤系统决定脱水量是否准确，是评定透析机性能的重要指标。 超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的调节有两种方式，一种由负压泵在透析液侧产生负压来直接调节跨膜压，另一种通过超滤泵由水路中抽取所需超滤量，则跨膜压随被抽取的水量发生变化。前者称定压超滤，后者称定容超滤。,2019/4/24,34,四 透析器,透析器按构形分为管型，平板型和空心纤维型。,2019/4/24,35,四 透析器,目前普遍使用的是空心纤维型，其由数以千计的空心纤维捆成一束，固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中。血液由空心纤维内经过，透析液以相反方向在纤维外流动。,2019/4/24,36,四 透析器,由8000-15000根空心纤维构成，纤维膜由不同膜材料制成其内径约200m，壁厚度不同，约为10m左右。空心纤维捆成一束，外由透明塑料制成的封裹外壳。,2019/4/24,37,四 透析器,由于透析器的种类繁多，如何选择合适的透析器成为一个问题。其主要考虑因素如下： 1. 清除率：清除率是透析器最重要的指标，清除率越高则透析效果越好。 2. 超滤系数：脱水量较大的患者应选用Kuf值较高的透析器。 3. 价格：实际使用中的重要因素（北京与焦作）。 4. 血室容积：儿童、心血管不稳定及血压偏低的患者应选择血室容积较小的透析器。,2019/4/24,38,四 透析器,5. 消毒：大部分透析器使用环氧乙烷消毒，而环氧乙烷可造成首次使用综合征及过敏反应，此时应选用r射线消毒或高压蒸气消毒的透析器。 6. 抗凝：合成膜较纤维素膜凝血倾向低，较少产生透析器内凝血。 7. 生物相容性：有关生物相容性在慢性透析患者中的临床意义意见尚未统一，故除非有严重反应或反复凝血，否则不作为透析器选择标准,2019/4/24,39,血管通路,建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件： 血流量达到100300ml/min； 可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小； 安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。,2019/4/24,40,血管通路,一、临时血管通路,外瘘,直接穿刺动静脉,静脉留置导管,2019/4/24,41,可编辑,2019/4/24,42,血管通路,二、永久性血管通路 (一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。 常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。 一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右。,2019/4/24,43,血管通路,2019/4/24,44,血管通路,二、永久性血管通路 永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、感染、增加心脏负担引起心衰、远端缺血、假性动脉瘤等，其中血栓是造成血管通路失败的主要原因。手术后早期血栓应尽快再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使用中形成的血栓多有血管狭窄、低血压、高凝血态等因素存在，处理较困难，常导致瘘废用 。,2019/4/24,45,血液透析抗凝,2019/4/24,46,血液透析抗凝,血透过程中必须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。 肝素代谢 静推肝素3分钟后，其均匀分布于血浆，起到抗凝作用。 肝素主要由网状内皮系统清除，半衰期378分钟，但个体差异较大，34小时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。,2019/4/24,47,血液透析并发症及护理,一、首次透析综合症（firstuse syndrome,FUS）由于使用新透析器产生的一组综合症，称为FUS。临床上可以分为两型：,2019/4/24,48,A型FUS,A型FUS在透析后几分钟可以发生，突出特点是呼吸困难，在瘘部位或全身有发热感，客突然心脏骤停甚至死亡。轻者只有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕，也可有腹肌痉挛和/或腹泻。病因尚不清楚，但2/3病例血清中有抗消毒剂环氧乙烷（EOG）抗体(IgE)滴度升高，但A型反应没有IgE者原因还不清楚。对严重反应者应立即停止透析，夹住血液管道，丢弃透析器和管道内的血液。必要时用肾上腺素，抗组胺药或激素。使用前用生理盐水（至少500ml）冲洗透析器，A型FUS可以减轻发作。,2019/4/24,49,B型FUS,B型FUS是非特异性的，比A型常见，但症状轻。主要表现为腰背痛。可以在透析开始几分钟到1小时左右发病，病因不清楚。复用透析器胸背痛症状减少，可能是因为在透析膜内形成一层蛋白膜，使生物相容性改善。B型FUS发作时可以吸氧，透析可以继续进行。事先冲洗透析器，选择生物相容性好的透析膜可以预防B型FUS。,2019/4/24,50,首次使用综合症（FUS）临床分型,A型 B型 发生率 5/10万透析次 35/100透析次 发病 透析开始2030分钟内，多在5分钟内 透析开始1小时 表现 呼吸困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性水肿 胸痛、背痛 荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛 程度 中度或重度 通常较轻 病因 消毒剂（EOG） 有关 不清 补体激活 不清 不清 先预充盐水 可以减轻 处理 暂停透析，血液不回输给患者，用肾上腺素 继续透析，无特殊处理 或抗组胺药或激素 预防 服用时先预处理，透析器内无凝血成分， 适当预处理 适当冲洗,2019/4/24,51,血液透析并发症及护理,二 低血压 症状性低血压是透析中主要并发症之一，发病率2040，导致低血压的原因很多见下图：,血管紧张素 去甲肾上腺素 肾上腺组织减少 前列腺素增多 甲状腺素减少,2019/4/24,52,血液透析并发症及护理,1 症状性低血压的临床表现 透析早期血压下降，可由于患者首次透析对血容量减少不适应，或由于年老或病情重，或由于过敏反应和心脏本身病变引起。在透析中、后期血压下降，多由于超滤速度过快、除水太多或对醋酸盐不耐受等引起。典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗，重者可出现面色苍白、呼吸困难。血压可以为90/60mmHg（11.97kPa），也可有明显下降，乃至听不清。还有些特殊表现可能是低血压的早期反应，如打哈欠、便意、后背发酸等，如能早期发现并采取措施，可以防止低血压的发生。有些患者在餐后发生低血压，这是由于全身器官血容量从新分布，使循环血容量减少之故。,2019/4/24,53,血液透析并发症及护理,2 症状性低血压的预防 （1）首先透析患者要解除思想顾虑和惧怕心理透析器和管道要预充盐水以免对血容量减少不适应。 （2）对严重贫血者要在血液管道中预充血液或透析开始就输血。 （3）有严重低蛋白血症者，在透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。 （4）对心源性低血压和感染性休克，可用强心药和升压药。 （5）改变血液净化方法。用系贯透析或血液滤过也可以防止血压下降。 （6）对醋酸盐不耐受者可用碳酸盐透析。 （7）使用生物相容性好的透析膜。 （8）维持血浆渗透压。防止由于溶质的清除导致血浆渗透压大幅度下降。可使用高张溶液维持血浆渗透压，如提高透析液钠浓度，静点5碳酸氢钠溶液、甘露醇或706代血浆等。高钠透析是行之有效的方法。,2019/4/24,54,血液透析并发症及护理,3 症状性低血压的处理 一旦发现血压低或症状明显（面色苍白、出汗），可不必先测血压，立即输入生理盐水，然后降低TMP或改为旁路。轻者输入100200ml盐水后症状很快缓解。如输入500ml或更多血压仍不上升，立即使用升压药，并进一步检查有否其他原因或采取其他相应的措施。如果透析患者低血压多发生在进餐后，应该在透析结束后在进餐。,2019/4/24,55,血液透析并发症及护理,三 高血压 1 透析中高血压产生的原因 确切原因尚不清楚。可能原因如下： 精神紧张,焦虑 硬水综合症（血中Ca离子 Mg离子 ） 透析液浓度异常（高Na离子透析液 容量 降压药物的清除 激活RAS系统,尤其是血管紧张素II,有强大的缩管作用,使血压升高) 交感神经兴奋（血浆中去甲肾上腺素神经肽增加） 透析中输入高渗液过多过快 心肌收缩力增强 外周阻力增高 失衡综合征： 失衡机制多数认为血脑屏障间Bun、Na离子、PH存在浓度差和局部生成渗量物资，脑缺氧等有关。 透析中高血压原因不单一，多种因素参与,2019/4/24,56,血液透析并发症及护理,2 透析中高血压的预防和处理 （1）目标值 透析间期140/90mmHg 透析中间130/80mmHg （2）措施： 充分透析 对症处理 较重者用血管扩张剂 严重者终止透析,2019/4/24,57,血液透析并发症及护理,2 透析中高血压的预防和处理 总之：透析中高血压较轻者没有自觉症状。但血压180/100mmHg，可见头痛、头晕，甚至难以忍受。此时可以交替含化心痛定和开搏通，以缓解症状。 一旦患者血压200/120mmHg出现高血压危象时应迅即降压： a、镇静、半卧位、吸氧 b、瑞吉停510mg iv ，血压可立即下降10 20mmHg，但是1020分钟后血压仍回升。一般采用乌拉地尔（压宁定）25mg，从静脉血路推入。15min后可重复给药； 如要维持降压效果，压宁定75150mg加入250ml盐水中静滴； 如仍高，欲继续透析，可用硝普钠50100mg加入微量泵泵入或冬眠疗法，如仍然不降，应终止透析，血压恢复正常。 这也足以证明透析中高血压的发生和透析相关,2019/4/24,58,血液透析并发症及护理,四 失衡综合征（DS） （一）DS的原因 透析失衡综合征发生率为3.420，目前对其发生机制尚不完全清楚，一般认为是透析中体水进入脑细胞引起脑水肿。主要机制是“尿素逆渗透效应”，在透析中血浆尿素氮比脑脊液下降快，血脑之间产生渗透梯度，使水进入脑脊液中，引起脑水肿。,2019/4/24,59,血液透析并发症及护理,（二）DS的临床分型,2019/4/24,60,血液透析并发症及护理,（三）DS的预防和处理 DS是可以预防的，诱导透析开始不要太迟，最好在血浆尿素氮不超过23.6mmol/L时即开始透析。充分合理的诱导透析是减少DS的主要措施，首次透析使用低效透析器，短时透析，逐步过度到规律性透析。提高透析液钠浓度，在透析中静点甘露醇、高张葡萄糖等都是防止发生DS的有效方法。已经发生DS，轻者缩短透析时间，重者要立刻终止透析，同时静脉给予高张葡萄糖或高张钠（血压高者慎用），积极对症治疗，包括吸氧，使用解痉和镇静药物等。DS一般在24小时内症状自行缓解，如不恢复应考虑有其他并发症。,2019/4/24,61,血液透析并发症及护理,五、恶心、呕吐 在透析中恶心、呕吐比较常见，发生率为1015，常不是一个独立的并发症，它由很多因素所致，但有时找不到原因。它常是低血压的的早期症状，DS也先出现恶心、呕吐。此外，还常有热原反应、高血压、心衰、硬水综合征、算进的急剧变化、对醋酸盐不耐受、透析水质不纯、胃肠疾病及某些药物等引起。恶心、呕吐往往也是脑出血、蛛网膜下腔出血的先兆症状。有时患者不明原因地恶心、呕吐，但呕吐后症状完全消失。如持续存在，应寻找病因采取治疗措施或对症处理。,2019/4/24,62,血液透析并发症及护理,六、头痛 在透析中头痛比恶心、呕吐少见，发生率为5，但大多数原因不明确。常见原因可能为高血压，神经性头痛。有偏头痛史者，在透析中头痛症状可能出现或加重。DS反应和醋酸盐的作用等可加重头痛。也有可能由脑出血，蛛网膜下腔出血所致。头痛的处理是尽量寻找病因，采取相应对策，如无明显原因可以口服或静注止痛药。,2019/4/24,63,血液透析并发症及护理,七、发热 在透析当中或透析结束后发热，原因有感染、热原反应、输血反应、高温透析，还有不明原因的发热。对热原反应主要采取对症治疗和应用抗过敏药物，可用地塞米松（患者无感染存在）、抗组胺药。如寒战不能控制，静脉注射哌替啶是有效的措施。通常症状在几小时内自然消失，24小时内完全恢复。如患者高热严重，或症状持续24小时以上，应做血培养，不必等结果就应给予抗生素治疗。采取各种措施防止热原反应的发生。现在我国有些透析中心热原反应发生率已降低至1以下。在水处理系统中应加灭菌消毒设备，如活性炭吸附、RO膜滤过以及在RO装置中安装紫外线消毒灯等。另外，水处理系统一般3个月消毒一次，夏天消毒间隔时间适当缩短，冬天消毒间隔适当延长。,2019/4/24,64,血液透析并发症及护理,八、出血 慢性透析患者自发性出血发生率增加，常有胃肠