课件：羊水栓塞靳终.ppt

羊 水 栓 塞,首都医科大学附属北京友谊医院 靳家玉,病例1.,患者，CSEA下行剖宫产术,胎儿娩出后血压下降,麻醉医师予升压药，手术很快结束，送回病房，在推车上呼吸和心跳骤停,复苏、抢救后植物人状态,定为麻醉事故。 本例病人发生在剖宫产胎儿娩出后,表现为血压下降,实际上是羊水栓塞的过敏性休克阶段，继之肺动脉高压,呼吸循环衰竭,本例病人术中没有监测,没有及时发现低氧血症。 经验教训：对羊水栓塞认识不足！,近60年发达国家孕产妇死亡率(1/10万)变化趋势比较,孕产妇的死亡率,孕产妇的死亡率,北京市与日本孕产妇死亡率(1/10万)变化趋势比较,我国孕产妇死亡率变化趋势,北京市孕产妇死亡原因,1996年2010年我国孕产妇死亡原因顺位,产后出血: 第1位 羊水栓塞: 第2位 心脏病： 第3位 妊高症： 第4位,美国19911999年孕产妇死亡原因顺位,羊水栓塞 20% 产后出血 17% 妊高症 16% 感染 13%,一、羊水栓塞的概述,羊水栓塞的发病率（2012年最新数据）： 1.9/10万(UK)6.1/10万(AUS)，孕周20W 是引起孕产妇死亡的重要原因之一 发达国家，第1位 我国， 第2位 孕产妇死亡率反映一个国家、一个地区经济文化水平,羊水栓塞的发病率,（1）国外文献报道发病率：（基于人群的数据）,Knight，et al. BMC Pregnancy and Children. 2012.,羊水栓塞的发病率,（2）国内文献报道发病率（来自医院的资料） 24.4/10万 北京 59/10万 广东 10/10万 江苏 20/10万 河北,北京市19962010年期间 羊水栓塞死亡67例,死亡发生时期： 胎儿娩出前 19例 23.2% 产后13小时 32例 39% 产后312小时 17例 20.7% 产后12小时 5例 6.1%,二、定义,羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）指分娩过程中，羊水有形物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征，是严重的分娩并发症。 主要发生在足月妊娠、早产，也可见于中期引产和晚期流产。,病例2.,患者第一胎，41周，入院后予普贝生促宫颈成熟，产程 进行很快，宫口开全取出普贝生。 16:35 人工破水，羊水度 16:50 自然分娩 17:25 面色苍白，出血200ml 17:30 出血，有血凝块 18:05 BP：70/40mmHg 18:45 出血不凝，纤维蛋白原1g 19:20 昏迷，BP：60/30mmHg，P：120次/分，气管插管 19:30 呼吸、心跳停止，抢救无效死亡 尸解结果：羊水栓塞！,病例3.,患者先兆晚期流产入院，保胎治疗，次日超声：脑 积水，羊膜腔内注射利凡诺引产， 出现口麻、肿， 诊断：过敏反应，予地塞米松治疗，后考虑羊水栓塞, 抢救无效死亡。 尸检结果：羊水栓塞!,三、病因,可能与下列因素有关： 羊膜腔内压力过高； 血窦开放； 胎膜破裂；,羊膜腔内压力过高,临产后，特别是第二产程子宫收缩，羊膜 腔内压力升高，达100175mmHg，明显超 过静脉压，羊水可能被挤入破损的微血管而 进入母体血液循环。,血窦开放,分娩过程中各种原因引起宫颈裂伤可使羊 水通过损伤的血管和胎盘血窦进入母体血液 循环。 前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产或钳刮术时 羊水可以从胎盘附着处血窦进入母体血循环。,胎膜破裂,胎膜破裂后，羊水可以从蜕膜或宫颈管破 损的小血管进入母体循环中，剖宫产或羊膜 腔穿刺时，羊水可以从手术切口或穿刺部位 进入母体血循环。,高危因素,国内文献报道： 宫缩过强：北京市病例中86%有引产或产后过量 使用催产素或前列腺素制剂的病史 胎膜早破、人工破膜 高龄初产、多胎初产 过期妊娠、巨大儿 死胎 前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等,高危因素,妊娠因素： 多胎妊娠 妊高症 胎盘前置 胎盘早剥 非纵产式 绒毛膜羊膜炎 羊水过多,高危因素,母体因素： 年龄35是独立的高危因素 RR：2.44.8,Knight，et al. BMC Pregnancy and Children. 2012.,高危因素,引产是高危因素 其中PG阴道用药风险最高！ RR：3.4,四、病理生理,过敏性休克 肺动脉高压 DIC 急性肾功能衰竭,羊水进入母体途径,宫颈内膜静脉 胎盘附着处或附近血窦 胎膜周围血管，蜕膜血管通道 病理性开放的子宫血窦 羊水栓塞的病例中，60%有剖宫产史！,过敏性休克,羊水有形成分型变态反应 近来，认为正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活性物质（白三烯、前列腺素、血栓素等）才是重要因素。 故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征” （Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）,肺动脉高压,血管机械性梗阻肺动脉高压 有形物质刺激肺组织释放血管活性物质 （PGF2a、5-羟色胺、白三烯等）反射性 肺动脉高压 肺动脉高压急性右心扩张和衰竭左心衰竭休克呼吸、心跳骤停,DIC,羊水中多量促凝物质激活外源性凝血系统血管内形成大量微血栓DIC 羊水中纤溶激活酶激活纤溶系统； 大量凝血物质消耗和纤溶系统激活产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶状态全身出血，血不凝。,29,急性肾功能衰竭,休克 DIC 肾脏微血管栓塞、缺血 急性肾小 管坏死 少尿或无尿,五、临床表现,前驱症状 心肺功能衰竭 凝血功能障碍 急性肾功能衰竭 胎儿宫内缺氧,2019/4/24,31,可编辑,前驱症状,几乎100%病人存在 主要表现为： 发冷 寒战烦躁不安 胸闷 气急,心肺功能衰竭,产程中，破膜后出现呼吸困难、心率加快、 紫绀、血压下降、昏迷、抽搐，双肺湿罗音； 也可尖叫一声，血压下降或消失，几分钟内 死亡； 多发生在第一产程末，也可发生在第二、三 产程；,DIC出血,产后出血： 开始高凝，抽血时血液迅速凝固，后期血不凝， 切口渗血 血尿 全身皮肤粘膜出血 齿龈出血 呕血或便血,病例4.,产妇，妇产科主治医师，孕2产1，足月有 宫缩入院。为了加速分娩，行人工破膜+催产 素引产，急产，产后大出血，血不凝，诊断 为宫缩乏力性出血，抢救无效，呼吸、心跳 骤停，死亡。 尸解：羊水栓塞,休克,特点是：过敏性休克! 休克与出血不成比例，血压下降，甚至为0。,病例5.,产妇，医务工作者夫人，足月分娩后，发冷，当想起测血压时为60/40mmHg，再次测为0，抢救无效死亡， 尸解：羊水栓塞,急性肾功能衰竭,少尿，无尿， BUN上升，尿酸、肌酐上升,胎儿窘迫,胎心异常：过快或过慢 胎心监护：晚期减速 羊水重度污染,前驱症状后很快进入深度休克 休克无法用出血解释 较早出现深昏迷及抽搐 肺底较早出现湿罗音 症状不一定同时出现 可以以猝死为表现 胎膜也可以不破裂 也可发生自中期妊娠,临床特点,六、诊断,羊水栓塞的诊断主要依靠 临床表现 排除其他病因 辅助检查,羊水栓塞的诊断标准： 其他原因不能解释的：急性孕产妇衰竭伴以下一种或几种情况者： 急性胎儿窘迫 心跳骤停 心律失常 凝血功能障碍 低血压 出血 前驱症状：乏力、麻木、烦躁、针 刺感 抽搐 憋气 待排除情况：产后出血无证据表明是由于早期凝血功能障碍引起或无心肺功能障碍的证据 或：尸解肺内见胎儿鳞状上皮或毳毛,国外有学者提出： 在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降 使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 原因不明的严重宫缩乏力，对缩宫素无反应 以上三点应视为羊水栓塞的早期表现！,临床表现：病史 辅助检查 血涂片找羊水有形物质： 方法：取下腔/上腔静脉血5ml或心血（紧急抢救心内注射时），离心、沉 淀分成三层，取上层涂片、染色、镜检，见鳞状上皮、毳毛、粘液、脂肪球等 外周血涂片找羊水成分 供参考！ 尸体解剖： 右心室肥大、肺水肿、肺泡出血、肺内1mm微动脉和毛细血管有胎儿有形成分 子宫切除标本; 宫旁静脉丛及子宫下段周围特别在切口周围静脉丛中有羊水物质,尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮， 此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞,七、处理,关键：“三早” 早发现 早诊断 早治疗,改善低氧血症 抗过敏 解除肺动脉高压 抗休克 防治DIC 预防肾衰 预防感染 产科处理,改善低氧血症,保持呼吸道通畅,立即气管插管器械通气,抗过敏,地塞米松2040mg静脉推注; 应抓紧时间! 肾上腺素0.51mg小壶或静脉; 视情况而定!,解除肺动脉高压,罂粟碱: 3090mg静脉推注,使冠状A和肺血管扩张; 654-2: 1020mg推注或静点,3060分钟重复1次,解除痉挛,改善微循环; 氨茶碱: 250mg缓慢推注,扩张冠状A及气管平滑肌; 酚妥拉明: 1020mg加入100200ml生理盐水中,解除肺A痉挛,降低肺A高压;,抗休克,容量治疗: 成分输血:浓缩红细胞供Hb维持在78g以上, 胶体液 晶体液 新鲜冰冻血浆-补充凝血因子 输血小板: Plt5万 升压药: 首选多巴胺2040mg溶于生理盐水中 注意纠正酸中毒: 依据动脉血气中BE值和HCO3-计算使用5% NaHCO3 防治心衰: 西地兰 0.20.4mg静脉注射 注意电解质平衡:,防治DIC,早期高凝状态 肝素2550mg加入100ml生理盐水中静点，1小时滴完 发病10分钟内使用效果更佳！ 继发纤溶期： 纤维蛋白原46g，及时、足量！ 抗纤溶药物：6-氨基己酸、止血芳酸 补充凝血因子：新鲜血浆,预防肾衰,利尿治疗： 速尿：2040mg入壶 注意出入量平衡！,预防感染,选用广谱抗生素 尽量使用对肾功能无损害的药物！,产科处理,阴道手术助产 产钳 胎头吸引 剖宫产,羊水栓塞抢救的九项措施,DROP-CHHEBS D-多巴胺 C-西地兰， R-酚妥拉明 H-激素 O-氧 HE-肝素， P-罂粟碱 B-输血， S-碳酸氢钠,关于子宫切除问题（1）,决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞、B-Lynch、球囊压迫等问题。 一般由于病情危重，难以实施 子宫切除指征，根据经验应达到两条 保守治疗无效，已“弹尽粮绝” 病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过子宫切除解决,关于子宫切除问题（2）,子宫次全切除还是子宫切除？ 可行全子宫切除术 子宫切除术后腹腔内又有出血：不要急于开腹“二进宫”，可在B超引导下穿刺；主要是全身治疗，治疗DIC,八、目前抢