课件：自身免疫病合并神经病变.ppt

风湿性疾病神经系统损伤,郑大一附院风湿免疫科 贺玉杰,累及神经系统的常见风湿病,弥漫性结缔组织病,系统性红斑狼疮 系统性血管炎 类风湿关节炎,其他,神经精神狼疮,5060%NPSLE 起病时/病程1年内 40 50%NP 疾病活动时发病 可出现在SLE诊断之前,发病情况,危险因素,SLE活动 既往有神经精神表现(尤其是认知功能障碍和癫痫) 抗磷脂抗体（脑血管病、癫痫和舞蹈症）,精神症状38例（22.2%） 意识障碍31例（18.1%） 癫痫34例（19.9%） 无菌性脑膜炎30例（17.5%） 脑血栓18例（10.5%） 脑出血7例（4.1%） 脊髓受累或截瘫13例（7.6%）,中华内科杂志1999；38（10）：681-4,临床表现,癫痫发作,单一孤立癫痫发作常见 反复发作少见（1222%）死亡率增加 反复发作率与健康人无异 对无疾病活动度患者、免疫抑制剂治疗不能阻止反复发作或控制复发的手段。 MRI无病灶或脑电图无异常时暂不抗癫痫治疗,癫痫发作,检查： EEG异常（60-70%）；癫痫样EEG （24-50%）-预示癫痫再发（阳性预测值73%；阴性预测值79%） MRI脑萎缩40%；白质损伤50-55% CFS除外感染,癫痫发作,回顾性研究 1987-12005-1 146/1200例（12.5%），75例平均随访5年 癫痫发作多在SLE 发病第一年内 再发与发作时间及 局灶性癫痫有关,Eur Neurol 2008;59:320-3,脑血管病,动脉粥样硬化/血栓/栓塞性CVD常见 出血性少见 血管炎性更少见 强危险因素：持续阳性中高滴度AP、心瓣膜病、高血压 、老年 MRI/DWI；MRA、CTA、血管造影,视神经炎,视神经炎最常见（多为双侧） 检查： 视野：中心/弓状缺损 眼底镜检查：视盘水肿（30-40%） 视觉诱发电位( VEP):检测双侧视神经损害（症状前） 眼底荧光造影：血管阻塞性视网膜病变 增强MRI：视神经增强（60-70%）,周围神经病,多为多发性单周围神经病，少数为多发性神经炎。周围神经分布区感觉减退或消失、肌萎缩、无力、腕或足下垂等。症状对称或不对称。,横贯性脊髓炎,SLE合并脊髓损害少见，由于脊髓血管炎，导致脊髓缺血性杯死、软化。 胸段受累多见 表现为双下肢无力，受损水平以下感觉减退或消失，甚至截瘫。 本病预后很差，多继发性感染而死亡。,横贯性脊髓炎,头痛,常见-发病率：32-78%，香港2.8% 临床表现因人而异，紧张性或肌收缩性头痛、偏头痛样头痛较多。,精神异常,错觉/幻觉 区别糖皮质激素诱发的精神病 抗核糖体P抗体-敏感性25-27% 特异性75-80% SPECT：灌注不足80-100% SLE相关的精神异常给予激素及免疫抑制剂 血清学异常及头影像学检查无诊断价值,认知功能障碍,轻中度常见，重度少见3-5% 神经心理测试（1 h battery of neuropsychological test,特异性81%，敏感性80%） 脑萎缩、WM病变数目及大小、脑梗死与认知障碍的严重性相关 精神心理学医生会诊,抗核糖体P抗体,阳性率12-28%，特异性抗体 其滴度与精神病、抑郁的严重程度、临床病程相关,2006年国际荟萃分析 14个研究组，1537名SLE患者,抗P抗体在诊断NP-SLE上作用有限 对区分各种临床亚型没有作用,Arthritis rheum,2006;54(1):312-324,抗核糖体P抗体,抗神经元抗体,血清抗神经元抗体对诊断SLE特异性较高 脑脊液中抗神经元抗体是诊断NP-SLE的敏感且特异的指标 脑脊液中抗神经元抗体与NP病情活动相关,抗磷脂抗体,与舞蹈病、癫痫病、脊髓病、中风、认知功能不全相关。 IgG型抗心磷脂抗体在NPSLE组（52.4%）与非NPSLE 组（22.7%）有显著性差异,抗NMDA受体抗体,引起神经元非炎症性坏死 NP-SLE血清中阳性率33-50% 认知障碍、抑郁状态相关 CSF中存在,影像学检查,CT：无特异性 MRI：更敏感 PET：代谢和功能性的技术，活动性NPSLE异常率达100%，非NPSLE的慢性脑损伤也有异常表现 SPECT：敏感性较高，阳性率90%,影像学检查,MRI,1.白质（49%)或白质及灰质（5%)局灶性高密度影血管病或血管炎 2.白质更广泛融合的高密度影慢性低灌注损伤 3.弥漫性皮层灰质病变（12%)神经元成分的免疫反应或癫痫后改变 4.正常,中枢神经系统,1999年ACRNPSLE的分类,Arthritis 599-608,神经精神狼疮治疗,甲强冲击+静脉CTX,32例NP-SLE 发病15天内 诱导期：MP1g/dx3d Cy: 0.75g/kg/d iv 1/mX1y1/3msx1y 或 Mp:MP 1g/dx3d iv 1/mx4ms 1/2msx6ms 1/3msx1y,Ann Rheum Dis 2005；64：620-5,甲强冲击+静脉CTX,MP组,甲强冲击+静脉CTX,Cy组,Ann Rheum Dis 2005；64：620-5,甲强冲击+静脉CTX,Ann Rheum Dis 2005；64：620-5,2014-05-06,2014-05-25,结节性多动脉炎神经系统损伤,周围神经病变,多出现于病程早期、多发性单神经根炎最为常见。 表现为较大神经的混合性运动及感觉功能异常。,周围神经病变,常累及神经包括腓神经、正中神经、尺神经及腓肠神经。 少数情况下科呈手套袜样分布。 Chang RW,Bell CL,Hallet M.Clinical chaacteristics and prognosis of vasculitic mononeuropathy multiplex.Arch Neurol41:618.1984.,2019/4/24,37,可编辑,中枢神经病变,中枢神经系统病变较少见、科表现为脑卒中、运动障碍或脑出血。,肉芽肿性多血管炎神经系统损伤,神经系统受累多病程中出现、一般不为首发症状 可有22-50%的病例受累,发病情况,Hoffman GS,KerrGS,Leavitt RY,et al.Wegener granulomatosis:An analysis of 158 patients .Ann Intern Med 116:488-498,192.,周围神经病变,周围神经病变是为最常见的单神经并发症 多发性单神经炎是最常见的临床表现（12%-15%） 其次、远端对称性多神经病变（2%）,Hoffman GS,KerrGS,Leavitt RY,et al.Wegener granulomatosis:An analysis of 158 patients .Ann Intern Med 116:488-498,192.,Nishino H,Rubino FA,Deremee RA,et al.Neurological involve-ment in Wegener granulomatosis:an analysis of324 consecctive patients at the Mayo Clinc.Ann Neurol33:4,1993.,中枢神经病变,中枢神经系统病变较少见 慢性硬脑膜炎、脑血管炎、垂体受累、脑出血、血栓形成和脑神经病变。 6-9%的患者可存在颅神经病变 4%患者可出现脑血管意外,中枢神经病变,6-9%的患者可存在颅神经病变 4%患者可出现脑血管意外，包括大脑或脑干梗死，硬脑膜下出血和蛛网膜下腔出血。,Ann Neurol 33:4,1993.,QJM 83:427，1992,中枢神经病变,腰穿可排除颅内感染和蛛网膜下腔出血 大多病例多为小血管受累、因此脑血管造影诊断价值不高。 部分患者可发现弥漫性脑膜和脑室周围白质病变，可提示存在血管炎。,Ann Neurol 33:4,1993.,Clinc Invest 71:613-615,1993,显微镜下多血管炎神经系统损伤,周围神经病变,周围神经病变是为最常见 与其他血管炎相比、神经病变少见,神经精神白塞,发病率10%-25% 男性发病率为女性的2.8倍，且男性患者预后差，死亡率高 发病年龄在20-40岁，50岁以上的患者诊断该病需慎重 BD通常在发病3-6年后才累及神经系统，约6%的患者则以神经系统表现为首发症状，极少数NBD患者可始终没有皮肤粘膜受累的表现,发病情况,分为实质型(parenchymal NBD)和非实质型(non-parenchymal NBD) 前者多表现为脑膜脑炎；后者多表现为静脉窦血栓形成、动脉瘤 诊断NBD需排除感染性、肿瘤性疾病或其他系统性疾病后，方可诊断此病 若无其他神经系统症状和体征、神经影像学或CSF指标均正常，仅合并头痛的BD患者，不能诊断为NBD,NBD分类,脑干受累：眼肌麻痹、颅神经病变、锥体束征和小脑功能障碍 大脑半球受累：脑病、偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫、言语障碍、精神症状（包括认知功能障碍和精神病） 脊髓受累：锥体束征、平面型感觉障碍及括约肌功能障碍 若患者仅有既往病史（如脑外伤、围产期脑损害或隐匿性脑血管病）不能解释的锥体束征，无神经系统症状，可诊断为无症状型（静息型）实质型NBD,实质型NBD,脑卒中 癫痫：发病率较低（2.2-5%），皮层受累少见 脑肿瘤样的NBD：脑干、间脑、基底节和内囊 运动障碍：肌张力障碍、帕金森综合征和舞蹈症 急性脑膜综合征 视神经病变：可单独发生，也可作为实质型NBD的一种表现；可继发于视神经血管炎或是青光眼和葡萄膜炎的并发症 脊髓病变 无症状性和亚临床神经系统受累：MRI T2像上脑室旁或皮质下脑白质的高信号，其临床意义尚不明确,实质型NBD,主要累及中枢神经系统的大血管，在NBD患者中约占1/5， 又称血管性NBD,非实质型NBD,脑静脉窦血栓形成,MRI，T2加权：脑膜脑炎累及脑干,BD最常见的精神症状主要是焦虑、抑郁，这些症状与患者潜在的系统性疾病、全身乏力、躯体功能恶化和社交障碍有关，而不是由于中枢神经系统直接受累 精神障碍或认知功能障碍可单独作为NBD的早期表现。一些患者表现为注意力和记忆力下降、额叶功能受损，缺乏积极性及人格改变。语言、计算、视空间、抽象能力及解决问题的能力相对保留,其他临床表现-精神症状和认知功能障碍,头痛是BD患者最常见的神经系统表现，高达70%的患者可出现头痛 10%患者出现头痛是由于神经系统受累，但70%BD的头痛属原发性头痛综合征（偏头痛和紧张型头痛） BD的系统性症状加重可以诱发或加重头痛，另外约2.7%的患者出现头痛与葡萄膜炎有关,NBD的其他临床表现-头痛,实质型NBD患者常表现为脑干病变，并可向上累及一侧丘脑和基底节，有时也可同时累及双侧丘脑和基底节 病灶在T2相上表现为高信号，可强化，且常伴有水肿 治疗后病灶可缩小，甚至在低场强MRI可以完全消失 弥漫性脑膜脑炎患者的额颞叶皮层下白质以及下丘脑，在T2相上有时呈现为高信号,NBD影像学特点,原发性中枢神经系统血管炎,PACNS的推荐诊断标准,Calabrese and Mallek in 1988 : 全面实验室及临床检查不能解释的神经系统损伤； 脑血管造影和（或）组织病理活检证实的病变； 排除其他疾病：系统性血管炎或可继发这种血管造影和病理学特征的其他疾病。,PACNS的推荐诊断标准,Birnbaum and Hellmann in 2009 ： PACNS：组织活检证实血管炎 PACNS可能诊断：缺乏病理证实，基于血管造影的常见表现结合CSF检查及神经症状，符合PACNS，排除其他类似疾病。,Medicine.Volume 94, Number 21, May 2015.,类风湿关节炎神经系统病变,发病情况,合并周围神经系统病变患者占全部RA患者的0.5%-30% 进行3年的随访、明确存在神经系统损伤占总9% 周围神经病变多见,多发性周围神经病变,主要分为多发性单神经病、混合型感觉运动性周围神经病、远端型感觉周围神经病。 多为急性起病、临床表现为受损神经分布区或肢体远端感觉异常如疼痛、灼烧感等 肌电图检查：运动潜伏期延长、传导速度减慢,小纤维神经病,主要表现为灼烧感、针刺样疼痛、麻木感、紧缩感 也可以表现为自主神经功能紊乱,嵌压性周围神经病,发病率1% 临床表现： 腕管综合征、 胸出口综合征 跗管综合征等,干燥综合征神经系统损伤,最常见的腺体外表现 发病率22%-76% 20%可出现周围神经病变,发病情况,Br J Rheumatol 29:21,1990 Ann Rheum Dis 60:875,2001,周围神经病变,研究显示:可出现33%周围神经病变、单只有10%可以出现症状 感觉神经病变可能表现为共济失调 存在周围神经病变者，约25%可出现自主神经或颅神经病