课件：淹溺救治.ppt

黄石市中心医院 曹宝岑 2018.08.16,儿童溺水的救治,痛心！痛心！,根据世界卫生组织（WHO）的统计，全球每年约有372000人死于淹溺，意味着每天每小时有40人因淹溺而丧失性命。 据不完全统计，我国每年约有57000人因淹溺死亡，而在青少年意外伤害致死的事故中，淹溺事故则成为头号杀手。 在意外伤害死亡中，淹溺居第3位，其中男性溺死者是女性的5倍 ；对于儿童和青少年而言，淹溺在意外伤害死亡构成比中占40%左右,国际复苏联盟将淹溺定义为一种于液态介质中而导致呼吸障碍的过程。,定义,患者被水淹没之后，淹溺者起初会屏住呼吸，在这一过程中，淹溺者会反复吞水。随着屏气的进行，淹溺者会出现缺氧和高碳酸血症。喉痉挛反射可能会暂时地防止水进入到肺内。然而最终这些反射会逐渐减弱，水被吸入肺内。 研究显示，无论肺内水量多少，亦或是吸入海水还是淡水，从临床的角度并没有实质性区别，这几种情况共同之处都是缺氧。此时逆转缺氧可以防止心搏骤停。,淹溺病理生理,分类,湿性淹溺：喉部肌肉松弛吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息。水大量进入呼吸道数秒钟后神志丧失，发生呼吸停止和心室纤颤。湿性淹溺约占淹溺者的90%。,干性淹溺：喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占淹溺者的10%。,淡水淹溺：吸入呼吸道的水属低渗，迅速通过肺泡壁毛细血管进入血循环。肺泡壁上皮细胞受到损害，肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，进一步阻碍气体交换，造成全身严重缺氧。淡水进入血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯及低蛋白血症。血红细胞在低渗血浆中破坏而发生血管内溶血，引起高钾血症甚至心搏骤停。,分类,所谓伊人，在水一方,海水淹溺：海水含3.5%氯化钠、大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用，肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺泡腔和肺泡间质渗出，引起肺水肿。高钙血症可引起心动过缓和各种传导阻滞，甚至心搏骤停；高镁血症可抑制中枢神经和周围神经功能，使横纹肌收缩力减弱、血管扩张、血压降低。,分类,面朝大海，春暖花开,冷水淹溺： 在冷水中，体温迅速降低，体内中心温度下降至30-34时，可使神志丧失，加重误吸窒息，可使神志失常。然而，人体沉溺在冷水中，由于潜水反射使得心跳减慢，外周血管收缩，这样可使更多的动脉血供应心脏和大脑；同时低温时组织氧耗减少，延长了溺水者的可能生存时间，因此即使沉溺长达1小时，也应积极抢救。,分类,临床表现-院前,神志不清，面部浮肿，双眼结膜充血； 皮肤黏膜苍白和发绀，四肢厥冷； 血压下降或测不到； 呼吸、心搏微弱甚至停止； 口鼻充满泡沫状液体或污泥、杂草； 腹部可因胃扩张而隆起； 有的甚至合并颅脑及四肢损伤,在复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿； 经心肺复苏后，常呛咳、呼吸急促，两肺布满湿罗音； 重者可出现脑水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、溶血性贫血、急性肾功能衰竭或弥散性血管内凝血等各种合并症。,临床表现-院内,2019/4/24,21,可编辑,实验室检查,淡水淹溺：出现低钠、低氯血症，溶血时可发送高钾血症，尿中游离血红蛋白阳性。 海水淹溺：血钠、血氯轻度增高，并可伴血钙、血镁增高。,实验室检查,血气分析：低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，可合并代谢性酸中毒。 胸部X线片：肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出物或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现。,迟发性肺水肿 迟发性肺水肿多出现在溺水患者复苏稳定后1-6小时（最长可达24小时或更长），其原因是由于血容量过多，血浆胶体渗透压降低，肺泡壁细胞受损，肺泡表面活性物质减少等，继发性引起肺毛细血管缺氧性损伤，使其通透性增加。导致肺毛细血管渗出血浆成分，广泛透过肺泡膜，进入细支气管肺泡及间质内，形成肺水肿从而严重地阻碍呼吸功能。,急救处理-院内,现场抢救后患儿呼吸、心跳没有恢复，不管淹溺多少时间，到医院后仍应进行正规心肺复苏。 早期处理的关键措施： 1、气管插管 2、心电血氧监护 3、鼻饲管 4、直肠测温 5、动脉血气分析 6、胸部X线 7、中心静脉置管 8、血培养、痰培养,急救处理-院内,一、恢复呼吸、纠正低氧血症 无呼吸者应立即气管插管，间断正压通气或呼吸末正压通气，以使萎陷的肺泡再扩张，改善供氧和气体交换。,急救处理-院内,二、改善有效循环 1、无心跳者继续胸外按压，有室颤者除颤； 2、心跳已恢复者，应补充血容量，维持血液循环。,急救处理-院内,三、防治颅内高压和脑水肿，保护脑组织 （1）20%甘露醇快速滴注或速尿静脉注射、白蛋白静滴，不仅有脱水防治脑水肿的作用，而且也有防治淹溺中常出现的肺水肿作用。 （2）肾上腺皮质激素：对心跳停止后出现的脑水肿有较好的防治作用，并可减少血管内溶血。,急救处理-院内,（3）有意识障碍者，可予促进脑细胞代谢、保护脑细胞的药物，如纳洛酮、维生素C、辅酶A等。 （4）亚低温治疗：低温可减轻缺血后脑损害。,急救处理-院内,四、维持水和电解质平衡，纠正酸中毒 五、及时纠正血容量异常 淡水淹溺者，如血压基本稳定时，应早进行利尿脱水，以减少血容量，减轻心脏负荷，防止肺水肿和脑水肿。血压不能维持又急需脱水者，可输3%氯化钠溶液或全血、浓缩红细胞悬液、浓缩血浆或白蛋白等纠正血液稀释和防止红细胞溶解。,急救处理-院内,六、抗感染 淹溺者气管内吸入大量污物，加之机体抵抗力下降，发生感染的可能性很大，因此应及早选用抗生素防治肺部感染。一般首选较强的光谱抗生素。,急救处理-院内,七、其他并发症处理 及时防治肺部感染，体温过低者及时采用复温措施，合并颅脑外伤及四肢伤着亦及时处理，尤其要提高对急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血等并发症出现的警惕性。,要点-液体管理,溺水时致肺泡壁上皮细胞损伤，出现弥漫性肺泡上皮细胞及毛细血管膜损伤，导致通透性增加。 高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关。因此，通过积极的液体管理，改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。 ALI/ARDS时肺毛细血管通透性增加，过多的静脉输液治疗会使肺水肿加重，影响气体交换而加重病情。,要点-呼吸支持,是治疗淹溺导致急性肺损伤的最重要手段，机械通气能有效地纠正低氧血症，赢得足够的时间得到病因治疗。 肺保护性通气： 小潮气量6-8ml/kg； 平台压30cmH2O； 合适的PEEP。,治疗液体管理,限制性液体管理策略旨在限制ALI/ARDS患者液体的摄入量并通过利尿剂增加尿量，从而减轻肺水肿、缩短机械通气时间。 在保证血容量、稳定血压前提下，要求出入量轻度负平衡。为促进水肿液体消退可使用呋塞米。 对低蛋白血症的患者：输注清蛋白或人工胶体来提高胶体渗透压。,预后,预后与与溺水的时间长短、获救时有无自主呼吸和心跳、体温、酸中毒程度（血