课件：妊娠滋养细胞疾病.ppt

妊娠滋养细胞疾病 ( Gestational trophoblastic disease GTD),贵阳中医学院第二附属医院妇产科 张帆,目的要求,1、 熟悉妊娠滋养细胞疾病的分类和病理,2、熟悉妊娠滋养细胞疾病临床表现,3、了解妊娠滋养细胞疾病的治疗方法.,一、概述,妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛膜滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，,GTD关系示意图,第一节 葡萄胎,葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄状而得名，亦称水泡状胎块，分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，其病变局限于子宫腔，不侵入肌层或发生远处转移,Complete hydatidiform mole, gross specimen. Note the diffuse hydropic placental villi, which make up almost the entire specimen (Courtesy of John Soper, M.D.).,6,病因病理 西医病因,完全性葡萄胎 地域差异 （种族因素） 营养状况与社会经济因素 年龄 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚,7,病因病理 病理,1大体观察 完全性葡萄胎 子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡充满，水泡壁薄透亮，内含粘性液体，绒毛干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充满血液及凝血块。 部分性葡萄胎 除不等量的水泡外，可见正常绒毛，常并见发育不良的胚胎或胎儿组织,Gross photo of fetus and mole.,Gross specimen in a patient treated for complete hydatidiform mole with primary hysterectomy (Courtesy of John Soper, M.D.).,8,病因病理 病理,2 组织学特点 A 滋养细胞呈不等程度增生 B 绒毛间质水肿，体积增大； C 间质内胎源性血管消失或仅有极稀少的无功能血管,Complete hydatidiform mole. The hyperplastic nonvillous trophoblast shows striking cytologic atypia.,Partial hydatidiform mole. Enlarged villi are surrounded by a “lacy” proliferation of syncytiotrophoblast. Note the irregular outline of some villi (bottom).,9,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,10,病因病理 病理,3 卵巢黄素化囊肿 发生率3050%，常为双侧性大小不等，大至20cm以上，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，内衬23层黄素化细胞，切面多房，囊液清亮。,11,中医病因病机,本病发病机理多由先天禀赋异常，或素体虚弱，七情郁结，湿浊凝滞致冲任失调，或孕后感染邪毒，损失胎元，以至精血虽凝而终不成形，化为淤血，留滞胞宫，遂为鬼胎。 1 气血虚弱：素体虚弱，气血不足，孕后胎失所载所养，冲任、胞宫壅瘀，发为鬼胎 2 气滞血瘀：素性抑郁，孕后情志不遂，肝郁气滞，血与气结，冲任不畅，淤血结聚胞中而发为鬼胎。 3 寒湿郁结：孕妇久居湿地，或贪凉冷饮，寒湿客于冲任，气血凝滞胞宫，发为本病。 4 痰浊凝滞：孕妇素体肥胖，或恣食厚味，或脾虚不运，湿聚成痰，痰浊内停，冲任不畅，痰浊气血凝滞胞中伤胎，引发鬼胎,12,临床表现,随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见,典型症状 停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象 贫血及感染,13,临床表现,体征 1 子宫大小与停经月份不符，多数大于停经月份； 2 卵巢黄素化囊肿,14,诊 断,症状 体征 辅助检查 超声检查 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 根据动态变化或结合超声作出诊断 组织性诊断是确诊方法,Transabdominal ultrasound of an unevacuated complete mole, illustrating the characteristic mixed echogenic pattern in the uterus (Courtesy of John Soper, M.D.).,15,鉴别诊断,流产 双胎妊娠 羊水过多,16,治疗 西医治疗 1 清宫,一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物，必须送组织学检查,清宫术,17,治疗 西医治疗,卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理 预防性化疗： 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访,18,随 访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药,19,HCG随访,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年 此后可每半年一次，共随访2年 国外也推荐每2个月一次，共随访1年,20,中医治疗,1 气血虚弱： 症候：孕后阴道不规则流血，色淡，质稀，腹大异常，时有腹部隐痛，神疲乏力，头晕眼花，心悸失眠，面色苍白，舌淡，脉细弱。 治法：益气养血，活血下胎 方药：救母丹（傅青主女科） 人参 当归 川芎 益母草 赤石脂 荆芥 枳壳 牛膝,人参,当归,川芎,益母草,赤石脂,荆芥,枳壳,牛膝,22,中医治疗,2 气滞血瘀： 症候：孕后阴道不规则流血，量或多或少，色紫黯有块，腹大异常，时有腹部胀痛，拒按，胸肋胀满，烦躁易怒，舌紫黯或有瘀点，脉涩或沉弦。 治法：理气活血，祛瘀下胎 方药：荡鬼汤（傅青主女科） 人参 当归 大黄 川牛膝 雷丸 红花 丹皮 枳壳 厚朴 桃仁,人参,当归,大黄,川牛膝,雷丸,红花,丹皮,枳壳,厚朴,桃仁,24,中医治疗,3 寒湿郁结： 症候：孕后阴道不规则流血，量少，色紫黯有块，腹大异常，小腹冷痛，形寒肢冷，苔白腻，脉沉紧。 治法：散寒除湿，行气下胎 方药：脱花煎（景岳全书） 当归 川芎 肉桂 牛膝 红花 车前子 吴茱萸 芫花,当归,川芎,肉桂,牛膝,红花,车前子,吴茱萸,芫花,26,中医治疗,4 痰浊凝滞： 症候：孕后阴道不规则流血，量少色黯，腹大异常，形体肥胖，胸肋满闷，呕恶痰多，舌淡，苔腻，脉滑。 治法：化痰除湿，行气下胎 方药：平胃散（太平惠民和剂局方） 苍术 厚朴 陈皮 甘草 芒硝 枳壳,苍术,厚朴,陈皮,甘草,芒硝,枳壳,第二节 侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部引起组织破坏，或并发子宫外转移者。 侵蚀性葡萄胎具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高，多数仅造成局部侵蚀，少数并发远处转移,病因病理 病因,原因不明，可能与下列因素有关： 1 母体免疫力降低 2 葡萄胎滋养细胞的侵蚀能力增强,病因病理 病理,大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,31,中医病因病机,本病主要是鬼胎排除后，瘀毒未尽，蕴结胞宫，损伤冲任，或日久成疾，侵蚀脏腑，腐肉败血，而成本病。 1 瘀毒蕴结：鬼胎排除后，瘀毒未尽，蕴结胞宫，损伤冲任、胞脉胞络所致。 2 邪毒蕴肺：瘀毒蕴结胞宫，滞留不去，循经走窜，邪蕴肺脏。 3 气血两亏：淤血留恋日久，或冲任、胞宫损伤，阴道出血不止，以致气血两亏。 4 肝肾亏虚：瘀毒久恋，易化燥伤阴，阴虚则内热，热扰冲任，迫血妄行，致阴血不足，肝肾亏虚。,32,临床表现（无转移）,不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,33,临床表现（转移性）,转移灶症状 肺转移 常见 阴道转移 第二常见 肝，脑转移 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,34,临床诊断,症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,35,临床诊断,血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,36,临床诊断,胸部X线摄片：肺转移 CT ：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移,Pulmonary metastases of GTN can present as solitary or diffuse pulmonary nodules (Courtesy of John Soper, M.D.).,37,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎： 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影,Exuberant intermediate trophoblast cells associated with syncytiotrophoblast cells infi ltrate the myometrium. Notice the absence of mitoses.,38,鉴别诊断,葡萄胎残留 较大的卵巢黄素化囊肿尚未萎缩 肺、脑等转移病灶与肺、脑等原发疾病鉴别,39,治疗 西医治疗,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗 具体治疗方案参见绒毛膜癌,40,治疗 中医治疗,1 瘀毒蕴结 症候：鬼胎排除后阴道出血淋漓不断，或突然下血量多，腹痛拒按，或发热，或少腹扪及包块，恶心呕吐，口干舌燥，胸闷不适，食少纳呆，大便秘结，小便短赤，舌黯红或紫黯，苔黄，脉弦数或弦涩。 治法：清热解毒，活血化瘀 方药：解毒散结 野菊花 蒲公英 马齿见 丹皮 紫草 三棱 莪术 大黄 半枝莲 山慈菇 七叶一枝花,2019/4/24,41,可编辑,野菊花,蒲公英,马齿苋,丹皮,紫草,三棱,莪术,大黄,半枝莲,山慈菇,七叶一枝花,43,治疗 中医治疗,2 邪毒蕴肺 症候：阴道流血不止，色红质稠，发热、咳嗽、咯血或痰中带血，胸闷作痛，舌红，苔黄，脉数。 治法：清热解毒，凉血散结，润肺止咳 方药：清热解毒散结汤 金银花 连翘 鱼腥草 薏苡仁 瓜蒌仁 川贝母 沙参 生地 麦冬 丹皮 桃仁 山慈菇 白茅根 生甘草,金银花,连翘,鱼腥草,薏苡仁,瓜萎仁,川贝母,沙参,生地,麦冬,丹皮,桃仁,白茅根,45,治疗 中医治疗,3 气血两亏 症候：阴道流血不止，色淡红，质稀薄，心悸，神疲乏力，纳少便溏，面色萎黄或无华，形体消瘦，舌淡苔白，脉细弱。 治法：益气养血，扶正祛邪 方药：圣愈汤（兰室秘藏） 人参 黄芪 当归 川芎 熟地 白芍 阿胶 白术 半枝莲 白花蛇舌草,人参,黄芪,当归,川芎,熟地,白芍,阿胶,白术,半枝莲,白花蛇舌草,47,治疗 中医治疗,3 肝肾亏虚 症候：阴道流血淋漓不尽，量少，色鲜红，头晕目眩，双目干涩，口干咽燥，腰膝酸软，手足心热，午后潮热，大便秘结，舌红无苔或少苔，脉细数。 治法：滋肾养肝，清热解毒 方药：六味地黄丸（小儿药证直诀）加味 熟地 山茱萸 山药 丹皮 茯苓 泽泻 生地 紫草 白花蛇舌草,熟地,山茱萸,山药,丹皮,茯苓,泽泻,生地,紫草,白花蛇舌草,第三节 绒毛膜癌,是继发于正常或异常妊娠后的高度恶性的滋养细胞肿瘤，多数发生于育龄妇女，其中约50%继发于葡萄胎，25%继发于流产，22.5%继发于足月妊娠，2.5%继发于异位妊娠。,Hysterectomy specimen in a 39-year-old woman with nonmetastatic GTN who underwent surgery during her first course of methotrexate. She entered complete remission4 weeks after initial therapy (Courtesy of John Soper, M.D.).,50,绒癌病理特征,大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,Choriocarcinoma. A dark-red, hemorrhagic mass with a shaggy, irregular cut surface diffusely infi ltrates the myometrium.,Gestational choriocarcinoma. Biphasic growth of cyto- and syncytiotrophoblast cells.,临床表现（无转移）,不规则阴道流血 腹痛 失血性贫血 感染 子宫增大 黄素化囊肿,52,临床表现（转移性）,转移灶症状 肺转移 常见 阴道转移 第二常见 肝，脑转移 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,53,临床诊断,症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,54,临床诊断,血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,55,临床诊断,胸部X线摄片：肺转移 CT ：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移,Brain MRI of a patient presenting with high-risk metastatic GTN, pulmonary metastases and seizures associated with a solitary brain metastasis. She is in remission following surgical resection of this brain lesion during her first cycle of chemotherapy followed by multiple cycles of chemotherapy with high-dose methotrexate combinations, platin-taxane, and hysterectomy (Courtesy of John Soper, M.D.).,绒癌常见部位之转移,子宫,阴道,绒癌常见部位之转移,肺,绒癌常见部位之转移 脑,绒癌罕见部位之转移 鼻部,绒癌罕见部位之转移 足趾,绒癌罕见部位之转移 皮下,绒癌罕见部位之转移 手指,Nephrectomy specimen with a large hemorrhagic metastasis of choriocarcinoma involving the superior pole(Courtesy of John Soper, M.D.).,绒癌罕见部位之转移 肾脏,64,组织学诊断,绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,Gestational choriocarcinoma. Cytotrophoblast cells are “hugged” by elongated syncytiotrophoblast cells showing deeply eosinophilic cytoplasm. Notice the hemorrhagic background.,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年),改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年),* 预后评分总分6分为低危，7分为高危,治疗原则,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗,治 疗,（1）化疗 低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗,推荐常用单药化疗药物及其用法,联合化疗方案及用法,联合化疗方案及用法（续）,化疗疗效评估,每一疗程结束后 每周一次测定血HCG，结合妇科