水上交通事故原因分析.ppt

水上交通事故原因分析,水上交通事故调查的基本目的就是查明事故原因，吸取教训，制定预防措施，防止同类事故再次发生。事故原因分析就是在调查取证的基础上，对所有证据进行分析、审查和判断，以掌握事故发生的过程和结果，查明事故原因。深入分析典型的个案事故和群案统计事故原因，能够得出本质化和普遍化的安全建议和事故预防措施，从而促进水上运输安全。,一、 水上交通事故原因的分类 1. 条件和原因 条件是影响事故发生、存在或发展的因素。原因是指造成各种结果或引起另一事件发生的条件。 2. 直接原因和间接原因 直接原因是指事故原因中不经过中间事物而起作用的原因，而间接原因是指事故原因中经过中间事物才起作用的原因。 3. 主要原因和次要原因 主要原因是指导致事故发生的数个原因中最重要的原因，而次要原因是指数个原因中次重要的原因。,4. 主观原因和客观原因 主观原因是指人的自我意识方面的原因，客观原因是指人的意识以外不依意识而存在的原因。 5. 原因和可能原因 通过事故调查获得充分证据而直接确定出的原因称为事故的原因，而凭借不太充分或间接的证据加以分析或推断出的原因称为事故的可能原因。 6. 原因不明 事故发生后，调查人员无法取得任何证据，因此无法判断事故的原因。,二、 水上事故原因的因素 分析某一起水上交通事故的原因主要是采取逻辑推理的方法，从安全管理的角度，用系统的观点，对人船环境各因素和各因素之间的相互作用进行逐一分析。 1. 船舶因素 船舶因素主要是指船舶的结构、强度、性能，以及船舶的机器、设备等方面，在事故的发生中所起的作用。通常从二方面分析，一是促成或造成事故的发生方面；一是扩大损失方面。,2. 环境因素 环境因素主要包括天气、海况、通航环境等等。除不可抗力外，他主要是事故发生的促成因素，也可能成为扩大损失的主要因素。 3. 人为因素 人为因素是水上交通事故诸因素中最为复杂的因素，几乎所有水上交通事故的发生都与人为因素有关。船舶因素和环境因素的背后也可能是人为因素在起作用。人为因素包括了很多方面：（1）海员的知识水平、航海技能、思想意识、身体状况等；（2）管理方面包括船舶所有人、经营人或管理人的管理、主管机关的管理等；（3）政策法规方面，等等。,三、事故原因分析的认识论 在分析事故原因时，要将个人的经验和由许多个人经验总结而上升到较为系统的理论知识结合起来。 （一）事故调查中认识活动的特点 水上交通事故调查的过程是对事故的认识过程。很大程度上取决认识事物的人是否有正确的认识论和方法论。 1.认识客体的复杂性 每一起水上交通事故都包含着各种错综复杂的关系和现象。不安全行为离不开人员、事件、物体、时间、空间等因素。被认识客体的这种复杂性，是水上交通事故调查中认识活动的一个重要特点。,2. 认识过程的逆向性 由结果逆向发展找出原因。在逆向的认识过程中，调查人员从现有的证据材料出发，正确地运用推理，“再现”事故的情况，然后运用各种措施，收集证据，证实或否定自己的种种设想，如此反复进行，最后达到了认识事故真相的目的。 水上交通事故调查中认识活动的上述特点决定了对案件认识的困难性和复杂性。要克服这种困难性和复杂性，没有正确的认识论和方法论是不可能的。,（二） 科学的认识论对事故调查的指导作用 从认识沦、方法论的角度来看，事故调查的禁忌是在分析问题、解决问题中的主观性、片面性和表面性。科学的认识论、方法论正是调查人员克服这些缺陷的法宝。 1. 克服主观性 必须以客观材料为依据，反对毫无根据的主观臆测，反对先入为主，主观武断。实践第一，坚持调查研究的方法，按照实践认识再实践再认识的认识路线，使自己对事件的认识逐步深化，不犯或少犯主观主义的错误。,2. 克服片面性 每件事故都包含着人员、事件、物体、时间、空间等因素，调查中就应把这些因素调查清楚，如果只见其一，不见其二，只看其中一个或几个因素，不看其全部因素及各个因素之间的联系，就要犯片面性的错误。 3. 克服表面性 不用静止的观点去看待事故中的各种现象，因而就不会在分析问题、解决问题中停留在表面现象上或者为表面假象所迷惑。,四、事故原因分析的基本思路 1. 正确运用因果关系理论 分析事故的原因，实际上就是探求事物的因果关系。既要通过观察、实验和调查以搜集事实材料，又包括对事实材料进行比较和分析，应用推理作出结论，最后，还要经过实践的检验。 第一步，确定可能的原因(或结果)；第二步，从可能原因(或结果)中探求真正的原因(或结果)。这需要对被研究的现象出现(或不出现)的各种场合进行比较，以排除不是真正原因(或结果)的现象，从而辩认出真正的原因(或结果)来。,2. 掌握逻辑推理方法 事故的原因分析要善于运用逻辑推理。推理由两部分组成，一部分是作为推理根据的判断；另一部分是从这个判断推理出的新的判断，前者称“前提”，后者称“结论”。人们思维中如何使用概念，如何使用判断，以及如何进行推理(包括直接推理和演绎推理、类比推理等)，如何进行假设、论证，这是逻辑学研究的对象。在进行原因分析中应正确运用这些逻辑方法。,3. 用系统的方法分析事故原因 系统论的观点是指对事故这一事物或现象不能单从该事物或现象的某一侧面去认识，而应把它当作一个整体或系统来加以考察。从海上交通工程学的角度看，人(船员)、船、交通环境三要素构成了一个交通系统或事故系统。人、船、交通环境中某一个因素或任意两个因素或三个因素相互作用出现问题，就可能导致事故的发生。当然，也可将人、船、交通环境和管理四个因素构成一个系统。,在分析或查明事故原因时，应从安全监督这一角度出发，按系统论的观点，从人、船、环境和管理等各方面分析事故的原因。发生事故的原因存在于海上交通系统或海事系统的各个因素及其相互作用诸方面。总而言之，事故调查处理人员在分析事故原因时一定要放开眼界，避免过分注重船员过失和违章的单纯观点，而应该用系统论的观点分析或查明事故原因，全方位地吸取事故教训，提出全方位的事故预防措施，只有这样水上安全管理工作才能全面加强。,五、事故致因理论 1.事故链 2.多米诺理论 3 .事故树分析 4.海事结构说 海事基本致因条件可归纳为自然条件、航道条件、船舶条件、交通条件和船员条件这五方面的条件。这些条件的单独作用，相互间的作用以及在防止海事中所处的地位，即海事发生条件的作用机制，通常称之为海事结构。了解一般的海事致因条件，而且还可以了解到条件怎样起作用和如何相互作用，从而从中得到重要启迪，抓住关键环节，对海事发生条件实施最佳控制，尽可能预防海事的发生。,自然条件气象、海况等； 航道条件航道的水文、地理、环境等； 船舶条件船体结构强度、大小、船舶设备状况等； 交通条件船舶交通的密集程度等； 船员条件船员的知识、技能、经验及健康状况等。 上述五方面的海事致因条件导致海事发生的组合类型可分为以下三类情况，并可构成31种海事。 （1）单一条件发生海事的作用机制(5种海事)； （2）不涉及船员的复合条件海事的作用机制(11种海事)； （3）含船员的复合条件海事的作用机制(15种海事)。,六、几类事故的常见原因 （一）碰撞事故 .人员方面瞭望疏忽、麻痹大意；双方避让行动不协调，避让迟缓判断对方船位错误，对来船动态演变估计不足随意改变会让意图不熟习航道避让操作技术差，会船时紧张过度或漫不经心休息不足。疲劳驾驶车舵使用不当；不使用或不正确地使用雷达和未做到交清接明，交接班出错；违反航行规则或避碰规则使用安全航速不当引航员操用失误等,.船舶方面舵机、主机突然失灵等。 .环境方面航道环境、自然环境异常船舶流量大交通秩序混乱等。 .管理方面船员配备不足；值班安排不当；没有按规定维修保 (二)搁浅触礁事故的常见原因 、人员方面船员技术水平低，值班时注意力不集中不熟悉航道状况和水性该请而不请引航员或盲目依赖引航员；船长听任驾驶员操作，驾驶员放任舵工操作休息不足，疲劳驾驶导航设备故障或使用不当；航线选择不当避让他船时船位,操作不当通过危险航段的时机选择不当瞭望不正规，迷失船位；贪旺走扣、贪走缓流对浅水效应所需增加的船舶吃水估计不足等。 .船舶方面主机、舵机、供电故障等。 .货物方面超载；船舶装载不当等。 .环境方面自然环境异常；航标不发光、移位或流失等。 (三)火灾爆炸事故常见原因 .火灾爆炸事故的主要由明火、烟火、电气火、摩擦火、自然火、静电释放、化学作用等引起。,.常见起火原因有电器设备起火，例如：线路老化、电器漏电；易燃易爆气体被明火或静电火点爆，例如烟囱火星点燃油气，空油舱内油气因静电释放而爆炸锅炉超压爆炸，机件润滑、冷却不当而过热起火，机件损坏磨擦起火锅炉或油管漏油起火植物类货物等因通风不良而积热自燃等。 .人为原因有非法吸烟、滥用火源；违章明火作业；乱拉电线和违章使用电器，维修保养操作不当产生火花或过热起火，在油气场所穿着易产生静电的衣服和带铁钉的鞋引发火花而爆炸油船违章装卸，油船碰撞或触礁引发火灾和爆炸等。,（四）倾覆事故的常见原因 .人员方面：装货不当，例如：散粮，矿粉等，因浪击和操纵产生的横倾力矩引起散货单向滑动而倾覆卸货不当，导致卷钢等货大量单向滚动积载不当导致稳性恶化灭火时大量积水和排水不力，在单边载荷和自由液面作用下使稳性恶化而倾覆对货物属性不了解，在货物分类。处置、