急诊科常见急危重症抢救流程.doc

急诊科急救流程1. 心肺复苏术1.1心肺复苏急救程序(2005版)1.2院内（成人）双人心肺复苏术（2005版)1.3成人基础生命支持（2010版）1.4成人心脏骤停（2010版）15儿童基本生命支持1.6儿童心跳骤停（2010版）1.7 孕妇心脏骤停（2010版） 2 严重心律失常急救程序 3. 电击除颤操作流程 4. 急性左心衰竭急救程序 5.急性心肌梗死急救程序 6.心包填塞急救程序 7.呼吸困难急救程序 8.急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征急救程序 9.呼吸衰竭急救程序 10.哮喘治疗急救程序 11. 咯血急救程序 12.自发性气胸急救程序 13.休克急救程序 14.急性上消化道大出血急救程序 15. DIC急救程序 16. 急性肾功能衰竭急救程序 17. 急性肝功能衰竭急救程序 18. 肝性脑病急救程序 19. 水、电解质平衡失调急救程序 20. 酸碱平衡失调急救程序 21. 糖尿病酮症酸中毒的急救程序 22. 糖尿病高渗性昏迷的急救程序 23. 高热急救程序 24. 昏迷的急救程序 25. 抽搐急救程序 26. 脑疝急救程序 27. 急性脑血管病急救程序 28. 高血压急症急救程序 29. 羊水栓塞急救程序 30. 产后出血急救程序 31 .子痫急救程序 32.产科感染诊治规程 33. 急性中毒急救程序 34. 多发伤复合伤急救程序 35. 脊柱和脊椎交通伤急救程序 附：急诊科急救流程1. 心肺复苏术1.1心肺复苏急救程序(2005版)无反应？求救打开气道，看生命体征，呼叫EMS（急救医疗服务）/复苏队伍如无规律呼吸，给2次吹气CPR(心肺复苏)按压/通气比为30:2，即30次胸部按压（每秒2次）：2次吹气，持续直到除颤/监护仪到达评估心律心室颤动/无脉室速无脉搏性心电活动/心脏停搏高级生命支持CPR时，维持开放气道，通气和氧合，开通输液通道1次除颤时，检查电极/电极板位置，并密切接触考虑：气道辅助装置，血管加压剂/抗心律失常药，监测和处理T、P、R、BP、电解质、血气分析1次除颤立即CPR5个周期不除颤立即CPR5个周期详细记录抢救经过，召开抢救人员讨论会（拟定稳定自主循环），强化呼吸管理、脑复苏措施、热量、液量与成分及监护项目等总结经验教训1.2院内（成人）双人心肺复苏术（2005版)病人突然意识丧失，全身呈现发绀苍白等，怀疑病人出现心脏骤停评估病人反应性：轻拍重喊安置病人体位：去枕平卧头侧位，视情况垫硬板清除口、鼻腔可视异物评估呼吸：看、听、感觉。时间5-10秒手法开放气道：仰头举颏法第二急救人员到场无呼吸：连接氧源（流量：10L/min），球囊-面罩，给予2次人工呼吸，潮气量正确（胸廓明显上抬）。评估颈动脉搏动。时间：5-10秒无搏动：定位-按压定位：双乳头连线中点CPR按压与呼吸之比为30:25个CPR循环后评估复苏效果（评估脉搏、呼吸）脉搏、呼吸恢复有脉搏、无呼吸脉搏、呼吸未恢复进入高级复苏，视情况选择给氧方式或气管插管；准备好除颤仪；建立静脉通道给药；心电监护、生命体征监护立即气管插管、呼吸机支持呼吸等，进行高级复苏持续心脏按压下建立高级人工气道，心电监护，电击除颤，建立静脉通道给药等1.3成人基础生命支持（2010版）无反应、无呼吸或无正常呼吸（仅临终喘息）启动急救系统取回AED/除颤器备用或由第二施救者完成检查脉搏10秒内能触及脉搏？有脉搏每5-6秒给1次呼吸每2分钟检查1次脉搏无脉搏实施CPR循环：30次按压和2次呼吸AED/除颤器可用检查心率可除颤心率？除颤1次立即恢复CPR2min可除颤立即恢复CPR每2分钟检查心律继续CPR直至ALS专业人员接管或患者出现活动不可除颤高质量CPR速率至少100次/分按压深度至少5厘米每一次按压后，使胸壁完全回弹最大减少胸外按压中断避免过度通气呼叫/启动急救反应系统1.4成人心脏骤停（2010版）11109864321否否否开始CPRl 吸氧l 连接监护仪/除颤器可除颤心律？是否室颤/室速除颤CPR2minl IV/IO 通路停搏/无脉电活动可除颤心律？是除颤CPR 2min肾上腺素，每35min一次考虑高级气道CO2波形监测可除颤心律？是除颤CPR 2min胺碘酮治疗可逆性病因CPR 2minIV/IO通路肾上腺素，每35min一次考虑高级气道CO2波形监测可除颤心律？否CPR 2min治疗可逆性病因可除颤心律？是是步骤5和7无ROSC征象，步骤10和11RPSC，心脏骤停后续处理5715儿童基本生命支持高质量CPRl 至少100次/minl 按压深度至少到胸廓后径1/3，即婴儿大约4cm，儿童大约5cml 每次按压后，让胸壁充分回弹l 尽量减少胸外按压中断l 避免过度通气不可除颤无脉搏无反应，无呼吸，或临终喘息派他人启动急救反应系统，取回AED/除颤器单人急救：启动急救反应系统取回AED/除颤器检查脉搏：10秒内可触及脉搏？l 每3秒予以1次呼吸l 经过充分夕阳和通气，脉搏仍60/min，且关注不良l 每2min检查1次脉搏单人复苏：开始30 ：2循环双人复苏：开始15 ：2循环约2min后，启动急救反应系统，取回AED/除颤器（现场无AED时）尽早使用AED检查心律可除颤心律？除颤1次，立即开始CPR 2min立即CPR 2min每2min检查1次心律继续复苏至高级生命支持人员接管，或者患者开始活动有脉搏可除颤1.6儿童心跳骤停（2010版）11109864321否否否开始CPRl 吸氧l 连接监护仪/除颤器可除颤心律？是否VF/VT电击CPR2minl IV/IO 通路停搏/PEA可除颤心律？是电击CPR 2min肾上腺素，每35min一次考虑建立高级气道可除颤心律？是电击CPR 2min胺碘酮治疗可逆性病因CPR 2minIV/IO通路肾上腺素，每35min一次考虑建立高级气道可除颤心律？否CPR 2min治疗可逆性病因可除颤心律？是是步骤5和7停博/PEA步骤10或11节律规整检查脉搏有脉搏（ROSC）心脏骤停后续处理571.7 孕妇心脏骤停（2010版）孕妇心跳骤骤停第一反应人l 启动孕妇心脏骤停小组l 记录孕妇心脏骤停发生的时间l 将患者置于仰卧位l 按照BLS流程图开始胸外按压，按压位置稍高于一般患者后续急救者孕妇干预措施根据BLS和ACLS流程进行治疗l 勿延误除颤l 予以常规的ACLS药物和剂量l 使用纯氧进行通气l 监测二氧化碳波形和CPR质量l 实施适当的心脏骤停后续处理措施针对孕妇进行的改良措施l 使用膈上静脉通路l 若存在低血容量，进行液体复苏l 预计开放气道的难度：建议由有经验者来建立高级气道l 若患者心脏骤停前已经予以镁剂IV/10，则停用镁剂并予以10%氧化钙10ml IV/10，或10%葡萄糖酸钙30ml。l 剖宫产术中和术后，继续对产妇进行所有的复苏措施（CPR体位，除颤，药物，液体）妊娠子宫增大明显者、产科干预l 腹外将妊娠子宫推向患者左侧（LUD）减轻对主动脉和下腔静脉的压迫l 移除所有的胎儿监测仪（内置、外置）产科和新生儿小组准备应对可能进行的紧急剖宫产l 若复苏4min，仍未恢复自主循环，考虑立即紧急剖宫产l 目标是复苏5min内分娩l 妊娠子宫增大明显，即临床认为妊娠子宫增大至足以压迫主动脉下腔静脉寻找并治疗潜在病因（BEAU-CHOPS）B 出血/DICE 栓塞：冠脉/肺动脉/羊水栓塞A 麻醉药物并发症U 子宫收缩乏力C 心脏病（心梗/缺血/主动脉夹层/心肌病）H 妊娠期高血压/轻度子痫前期/重度子痫前期/子痫O 其他：标准ACLS指南的鉴别诊断P 胎盘早剥/前置胎盘S 败血症 2 严重心律失常急救程序 评估ABC(即气道、呼吸、循环)、生命体征及意识，保证气道通畅，询问病史及体检吸氧，描记全导联EKG（心电图）和长联EKG接心电监护仪、除颤器、SpO2检测、BP监护仪，建立静脉通道，查血气、电解质、心肌酶基本抢救措施紧急处理心律失常度AVB(房市传导阻滞)房颤、房扑室上速室 速有脉室颤阿托品或异丙肾上腺素静滴，安置心脏临时起搏器转律减慢心室律奎尼丁、胺碘酮、异搏定或电复律洋地黄（预激者禁用）、维拉帕米或-阻滞剂维拉帕米、洋地黄（非预激者）、升压、电复律、人工心脏起搏器抑制室速普通型尖端扭转型胺碘酮或普罗帕酮（静注）；洋地黄中毒时，用苯妥英钠（静注）硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品电除颤加强监护，营养心肌药物，纠治低钾、低镁血症，支持疗法并纠正水、酸碱失衡室 速无脉3. 电击除颤操作流程 确认室颤或者室速（无脉搏）病人准备：移开原监护导线，连接除颤仪导线，留有电击板除颤位置接通电源，打开除颤仪，选择模式：非同步电击板上涂导电糊或用生理盐水选择能量：单向电流除颤仪成人选择360 J，双向电流除颤仪成人选择200 J将电击板分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋中线第五肋间按下充电键，等待监视屏显示电律器充电达到所需值嘱周围抢救人员离开病床及病人电击板紧贴皮肤并施加1012kg重的压力，确认电击板上指示灯呈绿色，双手同时放电一次除颤后立即胸外心脏按压5个周期（约2分钟），评估循环10秒，如果仍为室颤或室速给予第二次电击，能量同前4. 急性左心衰竭急救程序 体位：坐位或半坐位，双腿下垂床旁；给氧及消泡：鼻导管或面罩加压。给氧20006000mL/min，使氧气通过20%30%酒精湿化瓶以消泡；镇静：杜冷丁50100mg皮下注射或肌注，或吗啡510mg，注意适应症；糖皮质激素：氧化可的松100200mg+10%GS(葡萄糖盐水)100mL或地塞米松10mg静注快作用强心药：毛花苷C 0.4mg静注，冠心病患者可用毒K 0.25mg静注或选用多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊反搏术；速利尿剂：呋塞米20mg或利尿酸钠25mg静注。可1520min重复（记24小时出入量）注意补钾；血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠等；必要时机械通气控制高血压，控制感染，手术治疗机械性心脏损伤，纠正心律失常，进入ICU监测心电、血流动力学、血气分析及支持疗法，防止水、电解质及酸碱失衡去除诱因、监护呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓、心率加快、双肺湿罗音5.急性心肌梗死急救程序持续性胸痛，并向颈部、下颌、背部等部位放射，伴濒死感，含服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变绝对卧床休息吸氧心电监护解除疼痛：杜冷丁、吗啡、硝酸脂类等有心律失常、休克、心力衰竭的病人按相应流程处理保持环境安静保持大便通畅心理护理急诊介入治疗按介入治疗护理流程处理溶栓治疗建立两条静脉通路检测心肌酶学、TNI（肌钙蛋白）、血糖、电解质、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能嚼服阿司匹林300mg使用溶栓药物监测溶栓治疗的效果观察有无并发症，并给予相应处理5.6.心包填塞急救程序 静脉压升高1.47kPa，心搏微弱、心音遥远血压下降甚至不易测出、脉压差很小，气促、心悸、胸闷、出汗等l 半卧位、前倾坐位l 吸氧l 心电监护l 控制输液速度心包穿刺心包切开观察：l 神志l 心前区疼痛l 引流液的颜色、性质、量l 24小时出入量l 监测：心率、心律、呼吸、血压l 心电监护7.呼吸困难急救程序呼吸困难、三凹征、发绀、烦躁不安等观察有无气道梗阻、喘鸣l 开放气道，头后仰抬高下颌，置口咽通气管或气管插管l 吸痰l 给氧观察有无气道异物有l 膈下腹部冲击l 气管镜取异物l 若无效，行环甲膜穿刺有无观察有无气胸l 粗针头排气或胸腔置管引流给氧l 给氧观察有无哮喘、COPD（慢性阻塞性肺病）l 吸氧l 按医嘱给药（抗生素、支气管扩张剂、激素等）l 必要时气管插管观察有无肺水肿l 吸氧l 按医嘱给药（硝酸酯类、吗啡、呋塞米）l 必要时气管插管l 观察生命体征l 血气分析l 血氧饱和度监护l 心电监护l 纠正水、电解质酸碱失衡气管插管若病情恶化无无有有有8.急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征急救程序 急性起病，具有可引起急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）的原发疾病低氧血症PaO2 8KPa；氧合指数（PaO2 /FiO2 ）：ALI小于300，ARDS小于200胸片示双肺湿润PCWP2.4kPa或无左心室功能不全的证据全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等式导致ALI/ARDS的常见病因。控制原发病，遏制其诱导的全身性炎症反应是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施呼吸支持治疗药物治疗在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤抗感染治疗糖皮质激素可能对晚期ARDS有保护作用营养支持治疗氧疗无创机械通气有创机械通气血液净化治疗肺保护性通气：气道平台压不应超过3035cmH2O；小潮气量通气，容许性高碳酸血症肺复苏：包括控制性肺膨胀、PEEP（呼气末正压）递增法及压力控制法（PCV法）PEEP（呼吸末正压）的选择：建议可参照肺静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择适当的镇静、镇痛治疗：若确有必要，予以肌松治疗9.呼吸衰竭急救程序 呼吸困难、发绀、烦躁；型呼衰：PaO2 60mmHg;型呼衰：PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性加重l 支气管扩张剂l 迅速气管内插管l 清除气道分泌物l 气道湿化l 支气管扩张剂l 鼓励咳嗽、体位引流l 吸痰、祛痰剂l 雾化吸入、糖皮质激素短期内较高浓度FiO2（吸入氧浓度）=0.50持续低流量FiO2（吸入氧浓度）=0.250.33机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气、潮气量不宜大、频率稍快机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气、潮气量稍大、频率宜慢、I:E=1:2以上有感染征象时，营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症l 强效、广谱、联合、静脉使用l 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症l 抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压纠正酸碱失调和电解质紊乱建立通畅的气道氧疗增加通气量改CO2潴留控制感染建立通畅的气道氧疗增加通气量改善CO2潴留控制感染10.哮喘治疗急救程序 发作性呼气性呼吸困难，伴两肺哮鸣音l 吸入短小2受体激动剂，每20分钟1次，吸3次l 吸氧，使SaO290%l 全身应用激素指征：1. 上述治疗无效 2. 最近口服过激素 3. 哮喘重度发作l 忌用镇静剂最初治疗重度发作l PEF预计值的60%l 体检：休息时喘息症状严重，有三凹征l 病史：有高危因素，最初治疗无效l 吸入2 受体激动剂，每小时或连续吸入抗胆碱药l 吸氧l 全身应用激素l 皮下、肌肉或静注2受体激动剂中度发作l PEF占预计值60%79%l 体检：中度喘息，有三凹征l 每60分钟吸入1次2受体激动剂l 考虑用激素治疗l 如有改善，继续治疗13小时疗效好l 末次治疗后，疗效持续60分钟l 体检正常l PEF80%l 无焦虑l SaO290%12小时内部分有效l 病史：高危病人l 体检：哮鸣音轻至中度l PEF60%79 %l SaO2无改善1小时内无效l 病史：高危病人l 体检：症状严重、嗜睡、意识模糊l PEF50%l PaCO245mmHg 、PaO260mmHg复查PEF（最大呼气流量）和SaO2出院回家l 继续吸入2受体激动剂l 多数病人考虑口服激素l 病人教育：如何正确用药l 加强随访住院l 吸入2受体激动剂和（或）吸入抗胆碱药l 全身给予激素l 吸氧l 考虑静脉注射氨茶碱l 监测PEF、SaO2 及茶碱血浓度收入重症监护室l 吸入2受体激动剂和（或）抗胆碱药l 静脉注射激素l 2受体激动剂皮下注射、肌肉或静脉注射l 吸氧l 静注氨茶碱l 必要时插管、机械通气如PEF预计值或个人最佳值的80%，经口服或吸入用药疗效持续，出院回家如果在612小时内无改善，收入重症监护病房改善无改善11. 咯血急救程序 咯血畅通气道一般处理镇静输液止血外科手术患者侧卧位，咯出积血，保持呼吸道畅通。窒息者，采用头低脚高位，排除口、咽、鼻部血块，必要时气管插管或气管切开检查神志、血压、脉搏、呼吸。查血型、血红蛋白给予镇静剂，但不宜过深，以保持患者嗜睡状态在前述处理无效时，明确出血部位后，若无禁忌证，可考虑肺叶或肺段切除血红蛋白（Hb）60gL时输血，休克时抗休克治疗垂体后叶素5U加入葡萄糖液40ml缓慢静推，然后，垂体后叶素10U加入葡萄糖液500ml静滴（高血压、冠心病、孕妇禁用），高血压者肌注利血平1mg左心衰竭咯血时：强心、利尿、扩血管纤维支气管镜确定出血部位后，用浸有肾上腺素的海绵压近端或填塞出血部位止血Fog-arty导管气囊压迫止血支气管动脉造影，在病变血管内注入可吸收的明胶海绵12.自发性气胸急救程序 突发胸闷、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、叩诊鼓音l 吸氧l 半卧位休息l 协助X线检查肺压缩25%肺压缩25%l 继续观察上述症状变化l 止咳祛痰l 保持大便通畅立即准备胸穿或胸腔闭式引流术l 检测生命体征、血氧饱和度、动脉血气l 评估病人症状是否改善13.休克急救程序 脉率100次min,周围循环不良表现，收缩压90mmHg,脉压差20mmHg，尿量减少肾上腺皮质激、钙剂纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞者行穿刺引流减压扩容（先平衡液后糖液），输血、琥珀酰明胶注射液、血浆、白蛋白扩容、抗感染、清除病灶失血、低血容量性休克心源性休克止痛、包扎、固定，内脏破裂者及早探查感染性休克过敏性休克创伤性休克 采血：血气分析、电解质、Cr（肌酐）、BUN(血尿素氮)，血凝功能 血检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白定量、3P试验 床旁拍胸片、ECG（心电图）、心电监护、尿常规、比重、尿渗透压、记每小时尿量 血流动力学监测：血压、脉压差，有条件还应监测：PAWP、CO（心排血量）、CI（心脏指数） 体位：头与双下肢均抬高20左右 畅通气道，双鼻管输O2 开放静脉通道或两条静脉通道 低温者保暖，高热者物理降温 纠正酸中毒：5碳酸氢钠 应用血管活性剂，多巴胺、酚妥拉明、654-2（山莨菪碱） 微循环扩张剂间羟胺或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用维护重要脏器供血供氧严密监护，防止MSOF(多系统器官衰竭)纠正酸中毒，改善脏器灌注14.急性上消化道大出血急救程序 病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白肠鸣音亢进急救患者取平卧、头偏向一侧，稳定情绪；禁食；建立两条以上大静脉通路，配血，补充血容量；吸氧、保暖、被吸引器；心电监护外科手术备三腔二囊管，配合插管（适用于门静脉高压）药物止血内镜下止血激光止血电凝止血局部喷洒或者套扎硬化剂或者套扎做好术前准备病情观察神志. 生命体征. 皮肤黏膜色泽 肠鸣音 腹部体征 呕血 黑便情况15. DIC急救程序 急救DIC临床表现1. 出血：广泛性、自发性的出血，突然发生，遍及全身，常见为皮肤粘膜瘀点、瘀斑，严重时有血尿、呕血、便血、咯血、颅内出血2. 栓塞：局部充血和出血，肢体发绀，内脏栓塞以肺、脑、肝、肾、胃肠道常见3. 休克或微循环障碍4溶血诊断标准：存在易引起DIC的基础疾病；有两项以上临床表现；实验室检查：血小板100 x 109/L，凝血酶原时间缩短或延长3s以上，血浆纤维蛋白原1.5 g/L，3P试验阳性急救措施病因治疗支持疗法纠正缺血、缺氧、酸中毒。血容量不足、低血压休克抗凝治疗肝素、右旋糖酐40抗血小板药物其他抗凝药物双嘧达莫、阿司匹林、右旋糖酐40、噻氯匹定凝血因子、复方丹参补充血小板、凝血因子抗纤溶药物其他治疗溶栓疗法糖皮质激素护理要点1. 绝对卧床休息，对意识障碍者应采取保护性措施2. 保持呼吸道畅通3. 密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、全身出血状况、皮肤及甲床的微循环变化、有无黄疸4. 注意观察用药后反应5. 注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态6. 防治并发症：感染、出血性休克、多器官功能衰竭*3P试验阳性（血浆鱼精蛋白副凝试验）：反映继发性纤维蛋白溶解亢进的试验16. 急性肾功能衰竭急救程序 l 常有引起肾衰的原发病或由感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致l 临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主的特征l 可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿期和无尿期l 尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高1. 治疗原发病2. 尽早使用利尿剂维持尿量（1）甘露醇12.525g静滴，观察2小时，如无效，重复使用一次。（2）呋塞米240mg静脉注射，观察2小时，如无效，加倍使用一次3. 血管扩张剂：多巴胺1020mg，酚妥拉明510mg，加入10%GS300mL静滴，15滴/分急性肾功能衰竭早期1. 限制摄入水量2. 高热量、高必需氨基酸、低蛋白饮食3. 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱4. 保守疗法不理想时尽早透析5. 透析指征：（1）血K+6.5 mmol/L（2）血尿素氮28.6 mmol/L，或血肌酐530.4mol/L（3）二氧化碳结合力15 mmol/L（4）少尿期72小时（5）明显水、钠潴留表现（6）明显尿毒症表现上述治疗无效时，急性肾衰确诊，按少尿期处理多尿期1. 根据血尿素氮调整饮食递增蛋白质摄入量2. 调整补充水和电解质17. 急性肝功能衰竭急救程序 l 黄疸l 腹水l 神经系统障碍，病后68周内进入肝性脑病l 急性肾功能衰竭l 出血l 实验室检查示肝功能异常急性肝功能衰竭急救措施病因治疗护理与监护l 绝对卧床休息l 保证成人每天摄入5.0186.691kl能量及各种维生素l 胰高糖素-胰岛素疗法，新鲜血浆、白蛋白l 肝性脑病的治疗l 急性肾功能衰竭的治疗l DIC的治疗l 纠正电解质、酸碱平衡失调及低蛋白和低血糖症l H2受体阻滞剂l 血透、体外灌流疗法、交换输血疗法l 肝移植l 病毒性肝炎治疗l 停止或避免使用哟肝损伤的药物l 纠正代谢失常l 纠正缺血、缺氧l 恶性肝肿瘤的治疗l T、P、R、BP监测l 注意神志变化l 记录出入量l 做好基础护理l 吸氧18. 肝性脑病急救程序 严重肝病或广泛门体侧支循环、精神紊乱、昏睡或昏迷，肝性脑病的诱因，明显的肝功能损害或血氨升高，扑翼样震颤和典型的脑电图改变迅速去除诱因肝昏迷的抢救良好的支持疗法治疗原发病l 消化道出血：补充血容量，迅速止血，清除胃肠道积血l 低钾：每日口服氯化钾46g，短期内失钾较多者，静脉补钾。一次放腹水不超过3000mll 感染：选择适宜的抗生素促进肝细胞生长每日总热能6694KJ左右，糖300g左右，适量输血或白蛋白水的出入保持轻度负平衡，钾盐可采与“宁偏多勿偏少”的原则，钠盐相反酸碱平衡应持“宁偏酸勿偏碱”的原则原发病多为重症肝炎和肝硬化，应用保肝药物：维生素C、维生素K1 、维生素B、维生素E联用；维丙胺能量合剂对保肝、利胆。降低转氨酶、促苏醒均有益减少体内氨的产生去除体内的氨左旋多巴抗胆碱能药物限制蛋白质摄入，以葡萄糖供应热能，促进蛋白质合成雄性激素。清洁肠道，口服新霉素，口服乳果糖改善脑细胞功能，促进苏醒作用优于谷氨酸，每日35g口服，也可静滴。不宜与碱性药、维生素B、氯丙嗪、帕吉林合用解除微循环痉挛，调整机体免疫功能，阻断抗原-抗体反应谷氨酸盐：28.7%谷氨酸钠，31.5%谷氨酸钾，10%谷氨酸钙。碱中毒者不宜用，改用精氨酸，根据电解质情况选用以上药物25%精氨酸，1020g/d。注意：高钾血症者慎用鱼精蛋白：对肝昏迷有出血倾向患者有益，但用肝素者不宜选用-氨络酸：有恢复肝细胞功能和降低血氨的作用，但低血压者禁用19. 水、电解质平衡失调急救程序 1. 等渗性脱水：Na135145 mmol/L，尿少、厌食、恶心、乏力，但不口渴，皮肤干燥、眼球下陷，甚至血压下降、休克。2. 低渗性脱水：Na135mmol/L，恶心、呕吐、四肢麻木、乏力，神志淡漠甚至昏迷，无口渴，早期尿量正常或增高，晚期尿少、无尿。3. 高渗性脱水：Na150mmol/L，口渴、尿少、皮肤干燥、弹性差、眼球凹陷、烦躁、躁狂甚至昏迷4. 急性水中毒：头痛、视力模糊、定向障碍、嗜睡与躁动交替、癫痫样发作甚至昏迷5. 低钾血症：K+3.5mmol/L，疲乏、嗜睡、神志淡漠、定向障碍、心率加快、血压下降、肌无力，腱反射减弱或消失甚至昏迷6. 高钾血症：K+5.5mmol/L，乏力，手足感觉异常，腱反射消失，皮肤苍白、发冷、青紫，低血压，嗜睡，神志模糊，心律紊乱诊断标准：有摄水量不足和丢失水量过多，钾摄入不足或过多；有上述临床表现；体征和实验室检查水，电解质平衡失调临床表现处理措施护理要点低钾血症水中毒高钾血症脱水补钾控制休克原则：每日补钾量在7.515g，一般1.5g/h补充血容量控制水摄入量对症处理惊厥、酸中毒、低钾限制钾摄入应用拮抗药肠道排钾排钾、利尿透析治疗钙剂、碳酸氢钠、胰岛素口服阳离子交换树脂呋塞米、依他尼酸原发病治疗补充液体原则：先盐后糖、先快后慢、见尿补钾。补液量：累积损失量+继续损失量+生理需要量低渗性脱水：补充高渗性溶液为主等渗性脱水：补充等渗性溶液为主高渗性脱水：补充低渗性溶液为主1. 脱水病人多饮水，每天20003000ml，等渗脱水者先饮糖水，后淡盐水，低渗性脱水者先饮淡盐水，后糖水。2. 密切检测尿量、皮肤弹性、电解质、酸碱度、生命体征、浅表静脉充盈度及精神神经症状，呕吐、腹泻及液体出入量3. 补钾原则：只能静脉点滴、口服，不能静注，见尿补钾，尿量400ml/d不宜补钾，补钾速度不宜过快20. 酸碱平衡失调急救程序 酸碱平衡失调临床表现急救措施护理要 点1. 代谢性酸中毒：疲倦、乏力、头晕、呼吸深慢，严重时出现头痛、恶心、呕吐、嗜睡、烦躁不安、昏迷等2. 代谢性碱中毒：呼吸浅快，常有面部及四肢肌肉抽动，手足抽搐，口周、手足麻木，头昏，烦躁谵妄甚至昏迷3. 呼吸性酸中毒：呼吸深快，呼吸困难，发绀，心率加快，血压早期上升，严重时出现躁动、烦躁不安甚至呼吸骤停4. 呼吸性碱中毒：开始呼吸深快，继而浅慢，四肢发麻刺痛，肌肉颤动，严重者昏厥、视力模糊、抽搐、意识不清、胸闷、胸痛等诊断标准：有原发病史。有上述临床表现。结合实验室检查：代谢性酸中毒：HCO3-，PaCO2，SB ，pH；代谢性碱中毒：HCO3-，PaCO2，SB，pH；呼吸性酸中毒：HCO3-，PaCO2，pH，SB或不变，ABSB；呼吸性碱中毒：PaCO2，SB，ABSB，pH，H2CO3代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒治疗原发病补充碱性药物碳酸氢钠、乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷（THAM）治疗原发病补充0.9%氯化钠溶液，口服2%氯化铵治疗原发病改善通气功能，适当使用呼吸兴奋剂补充碱性液体氨丁三醇去除病因面罩吸氧采用5%CO2混合气体吸入用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔增加CO2再回吸必要时插管，辅助呼吸1. 严密观察病情：体温、呼吸、血压、脉搏、神志，并准确记录出入量2. 做好呼吸困难护理，代谢性酸中毒者为24L/min吸氧，呼吸性酸中毒者用低流量间隙吸氧，呼吸性碱中毒者用5%CO2与O2混合气体吸入，代谢性碱中毒者有缺氧时可吸氧3. 做好呕吐护理、安全护理、输液护理21. 糖尿病酮症酸中毒的急救程序 有糖尿病病史有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量饮食，创伤手术、妊娠和分娩早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现；进一步发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并时常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气含有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥、弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速，血压下降，脉压差缩小，四肢厥冷，甚至各种反射迟饨或消失，昏迷尿糖上升，在16.7-33.3mmol/L，高时达56.0mmol/L以上；血胴体上升，可达5678mol/L以上尿糖上升，尿酮体强阳性，水、电解质、酸碱平衡失调诊 断处理诱发病和并发症监护和护理急救措施补液1）Na+正常，使用等渗液2）Na+155mmol/L，用0.45%氯化钠溶液3）2小时内输入1000-2000ml（注意心功能）；第2-6小时内输入1000-2000ml；第8-12小时内输入2000-3000ml，第一天总量约4000-5000ml，严重者可达6000-8000ml。并根据BP、HP、每小时尿量、末梢循环、CVP情况作调整4）必要时可给予胶体及其他抗体措施5）血糖降至14.0mmol/L左右时，可开始输入5%葡萄糖溶液（每3-5g葡萄糖加1U胰岛素）胰岛素治疗：每小时每kg体重0.1U持续静脉滴注，每12小时测定血糖纠正酸碱、电解质平衡失调休克严重感染心力衰竭肾功能衰竭肺水肿急性胃扩张吸入性肺炎T、P、R、BP监测注意瞳孔大小和反应注意神智的变化记录出入量清洗口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染酮症酸中毒22. 糖尿病高渗性昏迷的急救程序 l 严重高血糖及无明显酮症酸中毒，常伴血钠升高，可有意识障碍l 血浆有效渗透压320mOsm/L,PH7.30，血糖33mmol/Ll 有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤手术、高糖饮食、水摄入不足、服利尿剂或糖皮质激素、好发于老人补充总量略高于失液总量的估计值。包括生理盐水，低渗盐水或低渗葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血浆，5%葡萄糖液及葡萄糖盐水处理病发症去除病因一般经足量补液及胰岛素治疗后酸中毒可纠正，当 HCO3恢复到1114mmol/L以上时，则停止补碱。搞高渗碳酸氢钠液不宜用于HNDC（高渗性非酮症糖尿病昏迷）患者。乳酸钠可加重乳酸性中酸中毒，也不宜用于HNDC的 治疗如疑有感染，应根据不同的病原菌种，采用足量的适用的抗生素治疗主要补钾，24h内补钾46g，当尿量50mL/h，血钾5mmol/L时，可暂缓补钾常用剂量为静脉滴注46U/h，使糖量保持在+，血糖下降速度以每小时3.35.6 mmol/L为宜。当血糖降至16.7 mmol/时，改为5%葡萄糖液加胰岛素（34）g：1胰岛素补液纠正酸中毒电解质治疗23. 高温急救程序 对症治疗23. 高温急救程序 病因治疗明确原因不明原因测量体温、脉搏、呼吸、血压询问病史高 热辅助检查：B超、CT、血尿常规、CRP、血沉、肥达氏试验、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、血气分析、骨髓象及细菌培养 、脑脊液检查、血涂片找原虫、血培养等对症治疗1给氧 2物理降温，如冰块、乙醇擦浴、喷雾蒸发降温3. 药物降温 4. 人工冬眠 5. 肾上腺素皮质激素6. 镇静 7. 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱8. 治疗并发症9. 昏迷病人气管插管24. 昏迷的急救程序 发展治疗治疗病因病因昏迷原因颅内颅外1. 脑卒中2. 脑外伤3. 颅内肿瘤4. 颅内感染降低颅内压，必要时手术解除占位病变，选择敏感性抗生素一氧化碳中毒，放射性损伤，药物、食物中毒，休克，糖尿病代谢紊乱，肺、肝、肾衰竭脱离疾病环境，减少毒物吸收（洗胃），促进毒物排泄（利尿，血液净化），有机磷中毒可用阿托品，纠正糖代谢紊乱，抗休克昏迷1. 加强护理：气道、口腔等。维持内环境稳定2. 对症处理：抽搐、高热等3. 保护脑细胞：能量合剂、激素、胞二磷胆碱，亚低温4. 促醒药物：甲氯芬酯，醒脑静，脑活素，纳洛酮等5. 脏器功能支持，防止并发症脑水肿脱水剂，人血白蛋白呼吸、循环功能衰竭应用呼吸兴奋剂及血管活性药物，必要时给予机械通气治疗治疗治疗发展 25. 抽搐急救程序 四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直行收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生。可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止、意识丧失等症状l 立即平躺，解开衣领和裤带，头偏向一侧，清除气道分泌物，保证气道通畅l 转移病人周围物品l 床栏保护、适当保护、防止外伤l 吸氧观察有无呼吸无有CPR神志、生命体征监测使用地西泮、苯巴比妥或水合氯醛，脱水，脑保护治疗用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间癫痫中枢神经系统感染中毒全身性疾病癔症突然停药或不适当减药流脑、化脑、病毒性脑炎、结脑、乙脑等化学性毒物、药物、有毒动植物、重金属中毒低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱、高热抗癫痫药测血药浓度物理和（或）药物降温根据疾病应用抗生素或抗结核治疗催吐、洗胃、导泻静脉输液，根据中毒性质使用拮抗药纠正低血糖及水、电解质、酸碱失衡高热时降温暗示、镇静治疗26. 脑疝急救程序 无手术指征有手术指征l 一侧瞳孔进行性散大l 意识进行性障碍l 肌力进行性下降甘露醇125ml或250ml快速静滴或呋塞米20mg静推每6h或每8h抬高床头1530高流量吸氧，保持呼吸道通畅做好急诊手术准备观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状如出现呼吸困难平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管、气管切开如果已有脑室外引流者，放低引流袋加快引流有手术指征无手术指征做好急诊手术准备观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状27. 急性脑血管病急救程序 l 头痛、呕吐、意识障碍l 瘫痪、失语、颅神经麻痹、中枢性偏瘫l 眼部瞳孔改变、光反射消失或迟钝1. 询问病史、体格监测2. 测血压、脉搏3. 检查瞳孔，测呼吸、体温4. 给氧5. 准备抢救车（箱）6. 病情允许时做头颅CT或MRI检查7. 急诊科常规药械准备高血压脑病脑梗死或TIA（短暂性脑缺血发作）脑出血蛛网膜下腔出血1. 降血压、颅压2. 镇静剂1. 早期（6h内）可溶栓，降纤，抗凝。2. 扩张血管，应用自由基对抗剂，改善微循环，防治脑水肿3. 开颅减压1. 脱水剂2. 止血剂3. 降压药4. 防止感染等并发症5. 护理：吸氧，保持呼吸道畅通，冰帽，防褥疮6.数字减影血管造影（DSA）下治疗7. 开颅清除血肿或减压，CT导向下立体定向血肿抽吸留观出院住院28. 高血压急症急救程序 l 有高血压病史l 突然高压升高急进性高血压：l 舒张压持续120或130mmHgl 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿l 肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全高血压危象：l 血压明显升高（收缩压为主）l 头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊高血压脑病：l 脑水肿、颅内压增高l 快速降压治疗（硝普钠、盐酸乌拉地尔、硝酸甘油、美托洛尔）l 遵医嘱使用镇静药20%甘露醇或呋塞米降颅内压l 心电监测l 观察生命体征、意识、瞳孔l 监测降压效果l 卧床休息l 环境安静l 心理护理l 保持呼吸道顺畅l 吸氧29. 羊水栓塞急救程序 产前或产程中突然寒战、尖叫、咳呛、呼吸困难、皮肤青紫、不明原因休克或出血、血不凝羊水栓塞床边心电图、胸片、下腔静脉血找羊水成分，DIC筛查及确诊全套胎儿娩出前胎儿娩出后肺动脉高压、心衰、呼衰、脑缺氧产后出血、休克加压面罩、气管插管给氧罂粟碱3090mg阿托品12mg氨茶碱250500mg毛花苷C 0.4g能量合剂，如ATP、CoA补充血容量血管活性药物多巴胺2080mg阿拉明2080mg酚妥拉明2040mg纠酸、水、电解质平衡抗过敏氢可的松300400mg地塞米松2040mgDICl 高凝阶段l 消耗性低凝期l 纤溶阶段补充凝血因子新鲜血、冰冻血浆纤维蛋白凝血酶原复合物维生素K肝素50mg双嘧达莫、阿司匹林右旋糖酐抑肽酶24万U6-氨基己酸氨甲苯酸氨甲环酸肾衰竭呋塞米 甘露醇 透析广谱抗生素头孢类首选产科处理第一产程第二产程产后抑制宫缩，剖宫产检查。修补产道、剥离胎盘子宫切除术助产、缩短第二产程，禁用宫缩素30. 产后出血急救程序 高危因素：子痫前期、重度子痫、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、巨大儿、多胎妊娠、滞产、急产、羊水栓塞致出血倾向、严重贫血产后出血出血量：500ml/24h称重法：1.05g=1ml容积法：积血盘休克指数=脉率x 收缩压 =0.5 血容量正常 =1.0 失血量20%30% 1 失血量 30%50% 2 失血量 50%70%产后出血原因：宫缩乏力软产道损伤胎盘滞留凝血功能障碍l 开放二路静脉、备血l 生命体征、CVP（中心静脉压）l 出血量、尿量统计按摩子宫，宫缩剂、催产素、麦角新碱、前列腺素（欣母沛）预防感染、防止并发症：DIC、肾衰竭、ARDS等l 纠正休克l 补充血容量l 纠正酸中毒l 应用血管活性药物胎盘娩出之前胎盘娩出之后检查胎盘完整否检查修复软产道剥离胎盘清宫按摩子宫，缩宫剂子宫冷敷、宫腔填塞子宫动脉、髂内动脉结扎查凝血功能、对因治疗子宫次（全）切除术发现胎盘植入31 .子痫急救程序 孕产妇在子痫前期（高血压、蛋白尿等）基础上进而抽搐发作或伴有昏迷子痫l 了解病史l 记录生命体征l 留置导尿，记录尿量l 血生化监测l 平卧，侧头