年制肾肿瘤下载课件

泌尿、男生殖系肿瘤,上海交通大学医学院 附属新华医院泌尿外科 齐 隽,泌尿系 膀胱癌: 最常见 肾肿瘤：肾癌 、肾母细胞瘤、肾盂癌 男生殖系 前列腺癌、睾丸癌、阴茎癌,概 述,19982000年上海市男性十大恶性肿瘤中泌尿系统肿瘤位次, 1998年 1999年 2000年 前列腺癌 第9位 第9位 第7位 膀胱癌 第7位 第7位 第8位 肾癌 未进入 未进入 第10位,目的要求,了解泌尿、男生殖系肿瘤的概况 掌握肾癌、肾盂癌、膀胱肿瘤的临床表现、诊断和治疗原则 掌握前列腺癌的诊治原则 熟悉阴茎、睾丸肿瘤的诊治原则,肾肿瘤,Renal tumor,肾肿瘤 概述,良性与恶性：多数恶性，肾癌占85 细胞来源：上皮（肾癌） 肾小管（肾癌） 移形上皮（肾盂癌） 间质（肉瘤） 肾母细胞瘤、神经母细胞瘤：婴幼儿最常见,肾癌 Renal Cell Carcinoma, RCC,概述（一）,占全身恶性肿瘤的2-3 全球每年以1.55.9%增长 发病年龄： 50-60岁 男:女2:1 （1.5-3.1/1） 全球预期死亡从 1985 年的54,000 增至 2000 年的102,000 多数单侧，双侧1-2 肾癌发病率的增多原因：主要系影像学检查手段的提高，如B超和CT,2540% 临床上偶然发现 2530% 的病人就诊时已有转移，中位生存期10个月 生存与临床分期密切相关，局限性肾癌的5年生存率为 5090%，转移性肾癌 降至 013% 尚无公认的肾癌的危险因素 一些流行病学资料显示，吸烟、肥胖、接触某些重金属（如镉）可能容易罹患RCC,概述（二）,肾癌 病理,组织学 起源：肾小管上皮细胞 无组织学包膜，可有假包膜 典型切面呈均匀黄色或棕色 较大肿瘤多数伴囊性出血、坏死 透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞,肾癌的病理分型,分 级,以往常用的是1982年Fuhrman四级分类 推荐采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三级分类标准，（将Fuhrman 分级中的I、II级合并为一级即高分化、 级为中分化、级为低分化或未分化）,肾癌 病理,转移途径 局部扩散 肾外：假包膜、肾包膜、肾周筋膜 肾内：癌栓沿肾静脉下腔静脉 右心房 淋巴转移: 先累及肾蒂淋巴结 血行转移: 肺、脑、骨、肝,肾癌分期,1968年的Robson分期 1987年国际抗癌协会提出的TNM分期,Robson分期,I期： 肿瘤局限于肾包膜内 II期： 肿瘤穿破肾包膜侵犯肾周围脂肪，但局限在肾 周围筋膜以内，肾静脉和局部淋巴结无浸润 III期：III a期肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉 III b期区域淋巴结受累 III c期同时累及肾静脉，下腔静脉，淋巴结 IV期：远处转移或侵犯邻近脏器 IV a期中瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官 IV b期肿瘤远处转移,缺点是II、III期的预后没有明显差异，而TNM分期将静脉和淋巴结转移分开，这对判断须后和制定治疗方案更趋合理,TNM分期,T1：肿瘤最大径7cm，局限在肾内 T1a：肿瘤最大径4cm 局限性 T1b：肿瘤最大径7cm Localized T2：肿瘤最大径7cm，局限在肾内 T3：肿瘤侵犯大血管，肾上腺和肾周围组织 T3a：侵犯肾周围脂肪组织或肾上腺 进展性 T3b：肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉 Advanced T3c：肿瘤侵犯上腔静脉 T4： 侵犯肾周围筋膜以外 N0： 无淋巴结转移。 N1： 单个，单侧淋巴结转移，最大径2cm。 N2： 多个局部淋巴结转移，或单个淋巴结最大径25cm N3： 局部转移淋巴结最大径超过5cm M0： 无远处转移 M1： 远处转移,Robson分期与1997年分期生存率对比,N = 675例。结果显示与1997年TNM分期相比，Robson分期对、期肾癌预后判定缺乏精确性 Eur Urol. 2002, 41:190-195,Robson分期 1997年TNM分期, 无症状肾癌占33%，国外约50% 肾脏表现：血尿、疼痛、肿块 副瘤综合征：高血压、贫血、体重减轻、恶病 质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙 血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀 粉样变性、溢乳症、凝血机制异常、精索静脉 曲张 转移表现：病理性骨折、咯血等,肾癌的临床表现,肾癌 临床表现,局部表现：三大症状 血尿 Hematuria (in 50-60% pt) - Most common presentation 间歇性无痛性肉眼血尿（提示已侵犯肾盏、肾盂） 腰痛 Flank pain (in 40% pt) 通常表现为钝痛，绞痛少见（肾包膜牵拉，侵犯邻近器官或腰肌） 肿块 Palpable Abdominal Renal Mass (in 30-40% pt) 光滑质硬无压痛、随呼吸运动,肾癌 临床表现,三联征齐全患者约占10%，已属晚期病例，存活率很低 常见症状为腰痛和血尿，腹部肿物较少见 超声检查等医学影像学普及，近半数病人体检偶然发现，没有任何症状,诊 断,临床表现多变，没有特异性 临床诊断依靠影像学检查 实验室检查主要作为对患者术前一般 状况以及预后判定的评价指标 确诊依靠病理学检查,影像学检查项目,腹部超声波检查 X线：胸部、腹部平片 、IVU 腹部CT平扫和增强扫描、CTA、螺旋CT 磁共振、MRA 同位素核素扫描 Pet CT扫描 肾血管造影（不推荐） 腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临 床分期的主要依据,B 超,最常用、无创、经济的检查方法，已常规用于健康检查 低回声肿块 可发现1cm以上的实质性占位 无症状肾癌已占住院肾癌病人的1/2左右 适当条件下的健康体检对于早期发现肾癌有积极意义，可以提高生存率,KUB+IVP,肾影增大、肾盂肾盏受压 不能发现肾实质内较小的未引起肾盂肾盏变形的肿瘤 随着CT及MRI问世，排泄性尿路造影居次要位置,KUB+IVP：左肾下方见巨大卵圆形占位病灶，中下极肾盏破坏，部分有受压推移表现，左肾盂及输尿管上段受压推移向上移位。,CT,最重要的诊断方法 可发现肾内0.5cm以上的病变 平扫CT值30-50Hu，有增强现象 敏感性为94% 缺点：造影剂过敏,CT：左肾实质内可见一大小约10910cm肿块，主要位于中下部，平扫较正常肾实质密度低，且密度不均，增强扫描后可见肿块显著不均匀强化，中央较多不强化的坏死液化区,MRI,无创、无放射线 能进行横断面、冠状面及矢状面扫描 最大优点是发现肾血管内癌栓 MRA血管重建 缺点：金属的影响,选择性肾动脉造影（DSA）,可显示新生血管、动静脉瘘以及肾静脉和腔静脉病变 造影剂池样聚集、肾包膜血管增多是肾癌的标志 Campbells Urology. 8th中指出20%-25% 的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在 CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限。为有创检查，有一些并发症发生率 目前常用于较大的或手术困难的肾癌，术前进行造影和动脉栓塞，可以减少手术出血量 难以切除的晚期肾癌，动脉栓塞加入化疗药物可以作为姑息疗法,右肾下极肾癌 DSA 肿瘤供血丰富，染色显著 经导管注入明胶海绵阻塞肾动脉后造影，肾分枝动脉完全被栓塞,穿刺活检作为常规检查？不推荐,主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率） 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题： 假阴性率高达15% 假阳性率2.5% 针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、 动静脉漏、气胸 穿刺道种植率0.01% 针吸活检死亡率0.031%,Campbells Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002,肾癌 鉴别诊断,肾血管平滑肌脂肪瘤 Angiomyolipoma (AML) 即错构瘤，女性多见、有双侧倾向 因内部含脂肪，超声表现为中强回声，CT为极低负值 错构瘤一般为良性病变，没有侵袭和转移 一般可等待观察,肾癌 鉴别诊断,肾囊肿 Renal Cyst 良性病变 鉴别肾囊性肿物主要依靠超声扫描 CT表现为均一的水样密度病变，边缘光滑锐利，无钙化，注射造影剂增强扫描无强化,肾癌 鉴别诊断,遗传性肾癌： VHL综合征（Von HippelLindau Disease） 遗传性乳头状肾癌（Familial Papillary Renal Cell Carcinoma ） 遗传性平滑肌瘤病肾癌 BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征,遗传性肾癌的诊断,诊断要点： 中、青年居多，有/无家族史 肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有 肾癌的特点 有遗传性肾癌综合征的其他表现 检测证实相应的染色体和基因异常,治 疗,基本原则：依据肾癌的临床分期 综合影像学检查结果进行临床分期评价 根据临床分期初步制定治疗原则 依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行 病理分期评价 如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期 结果修订术后治疗方案,局限性肾癌（临床I-II期）的治疗,外科手术是局限性肾癌首选治疗方法 根治性肾切除手术 Radical Nephrectomy 其他手术方式手术方式： 保留肾单位 Nephron-Sparing Surgery 腹腔镜 Laparoscopic Surgery,根治性肾切除术切除范围示意图,美国肾癌患者5年生存率的变化,1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步,局限性肾癌的外科治疗,J Urol，2001;166:1611-1623,保留肾单位手术（NSS） （肾部分切除术或肾肿瘤剜除术）,适应症 绝对：孤立肾肾癌、双肾肾癌、肾功不全 相对：对侧肾脏存在良性疾病可能导致肾功能恶化，如结石、肾炎、高血压、糖尿病肾病 可选择：单发、位于周边、肿瘤直径4 cm NSS肾实质切除范围 应距肿瘤边缘0.51.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌 术中切缘组织冰冻病理检查 不必常规进行,局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术,J Urol, 2003，169, 20762083,Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别 （P = 0.42）, 临床分期或期 肿瘤位于肾中、下部分 大小8cm 术前CT显示肾上腺正常,保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件,腹腔镜或手助腹腔镜,疗效相当 手术并发症及死亡率低 切口及瘢痕小、恢复快 住院时间短 学习曲线长 器械要求 手术时间和费用可能增加,肾癌 治疗,放射治疗：不敏感 化学治疗：效果差 Chemotherapeutic agents: Vinblastine, Floxuridine 免疫治疗：主要用于转移癌 Modifiers of Biologic Response: Interferon, Interleukin IFN-推荐治疗剂量：IFN-9MIU/次，im或H，Tiw12周 国内尚无能达到治疗剂量的IL-2商品,微创治疗, 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治 疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学 级证据水平的研究结果，远期疗效 尚不能确定，应严格按适应证慎重选择 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 如进行此类治疗需向患者说明,小结：局限性肾癌的治疗原则, 根治性外科手术是局限性肾癌治疗首选的金标准 不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术 不推荐将微创治疗作为首选治疗方案 不推荐术前常规应用肾动脉栓塞 pT1a期术后不推荐术后选用辅助治疗 pT1bT2术后不推荐应用辅助性放、化疗,局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗, 根治性肾切除术为局部进展性肾癌首选治疗方法 对、期伴淋巴结肿大的肾癌患者，对比较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿大淋巴结切除术 对临床分期为T3bN0M0、行为状态良好的患者可行腔静脉瘤栓取出术 不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转 移的患者行瘤栓取出术,局部进展性肾癌术后辅助治疗,尚无理想联合治疗方案 术后辅助干扰素或/和IL-2治疗相关的多中心、随 机对照研究正在进行中，尚无定论 对未能彻底切除干净的期肾癌术后可行术中或 术后放疗 术后辅助瘤苗可能提高生存率,瘤苗辅助根治性肾切除 治疗局限性肾癌随机对照研究,术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长T3期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研究进一步证实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度,转移性肾癌的治疗, 晚期肾癌尚无标准治疗方案 外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高IFN-或/和IL-2治疗转移性肾癌的疗效 推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险因素的患者先行根治性肾切除术 根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除 由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除术、肾动脉栓塞、姑息性放疗,Anti VEGFR-2,One of the characteristic of kidney cancer is Out-of-control growth of blood vessels. Sunitinib (Sutent ) approved by the FDA to treat metastatic kidney cancer in Jan 2006 via inhibition of proteins that promote the growth of tumor blood vessels. Sorafenib (Nexavar) approved by the FDA in 2005 for second-line treatment of patients previously treated with biological therapy.,Sunitinib (舒坦) Study Results,Median time to disease progression was 11 months, compared with 5 months for those treated with IFN. Tumors shrank by at least half in 31 percent of patients who received sunitinib compared with 6 percent of those who received IFN.,American Society of Clinical Oncology annual meeting Atlanta, Georgia, June 4, 2006.,肾癌预后（Prognosis）的影响因素, 最主要因素是病理分期 其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头状肾细胞癌型的预后好于型；集合管癌预后较透明细胞癌差 其他：组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关,影响转移性肾癌预后的危险因素,低危 (评分 = 0) 中危 (评分 = 1-3) 高危 (评分 4),J Urol 155:19-25,1996,危险因素对转移性肾癌预后的影响,遗传性肾癌的治疗,VHL综合征肾癌治疗原则 肾肿瘤直径3cm的观察等待 当最大肿瘤直径3cm考虑手术治疗 首选NSS，包括肿瘤剜除术,典型病例（一）,男性，58岁 无痛性肉眼血尿二次 B超发现右肾中上部实质性低回声6cm占位 CT平扫占位累及肾周脂肪，48Hu，增强后89Hu，未发现肿大LN 胸片（），肝脏B超（） 临床分期T3N0M0 肾癌根治性切除,典型病例（二）,男性，51岁 健康体检中B超发现右侧孤立肾，肾下部实质性低回声2cm占位 CT平扫证实占位局限于肾内，注射造影剂后CT值有增强，未发现肿大LN 胸片（），肝脏B超（） 临床分期T1N0M0 保留肾单位手术,Summary 1,The majority of RCC are diagnosed by abdominal ultrasound. Clinical symptoms of RCC, such as haematuria, palpable tumor and flank pain, are becoming less frequent A standard radiological procedure is CT scan with and without contrast medium. It demonstrates primary tumor extension and provides information on venous involvement and metastatic spread to local regional lymph nodes, adrenals, and the controlateral kidney or to the liver, the function and morphology of the kidney Only radical surgery offers a reasonable chance of curing the disease,Summary 2,The chances of cure by surgery most strongly depend on the stage (primarily) and gra