执业医师资格考试-运动系统10讲义.doc

医乐园论坛第九单元非化脓性关节炎（九）非化脓性关节炎1.骨关节炎（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗2.强直性脊柱炎（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗3.类风湿关节炎（1）病因和发病机制（2）临床表现（3）诊断标准与鉴别诊断（4）治疗4.痛风（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）预防和治疗本单元特点：外科+内科考什么？最重点是什么？类风湿关节炎最难点是什么？各疾病的诊断标准-非重点第一节骨关节炎-大关节为主两大主要特征：关节软骨退行性变+继发性骨质增生。好发人群：中老年人，女性多于男性。好发关节：负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧指间关节等部位。一、临床表现（一）症状1.疼痛“休息痛”主要症状，导致功能障碍的主要原因。特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动，患者可能痛醒（休息痛）。2.晨僵和黏着感-注意与类风关的不同在于持续的时间!晨僵提示滑膜炎的存在。但和类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过30分钟。黏着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。多见于老年人下肢关节。3.其他症状关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩，以及骨刺或关节鼠引起机械性闭锁，可发生功能障碍。（二）体征1.关节肿胀因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，可伴局部温度增高、积液和滑膜肥厚，严重者可见关节畸形、半脱位等。关节肿胀，有积液时膝关节可出现浮髌试验阳性；2.压痛和被动痛受累关节局部可有压痛，伴滑膜渗出时更加明显。有时虽无压痛，但被动运动时可发生疼痛。髋关节内旋角度增大时，疼痛加重；3.关节活动弹响（骨摩擦音）以膝关节多见。检查方法：患者坐位，检查者一手活动膝关节，另一手按在所查关节上，关节活动时可感到“咔哒”声。可能为软骨缺失和关节面欠光整所致。4.活动受限由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痉挛以及关节破坏所致。严重者出现关节畸形，如膝内翻。手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节。X线检查：软组织肿胀，关节间隙不同程度变窄，关节边缘有骨赘形成。晚期骨端变形，关节表面不平整，边缘骨质增生明显，软骨下骨有硬化和囊腔形成，伴滑膜炎时髌下脂肪垫模糊或消失。二、诊断及鉴别诊断（一）诊断：表9-10-1 美国风湿病学会手、髋、膝关节骨关节炎分类标准标准诊断手临床标准一个月来大多数日子手疼痛或僵硬10个指定关节中硬性组织肿大2个掌指关节肿胀2个1个以上远端指间关节肿胀10个指定关节中1个或1个以上畸形至少符合或髋临床和X线标准一个月来大多数日子髋关节痛血沉20mm/hX线股骨头和（或）髋臼骨赘X线髋关节间隙狭窄至少符合或或膝临床标准一个月来大多数日子膝痛关节活动时响声晨僵30分钟年龄38岁膝关节骨性肿胀伴弹响膝关节骨性肿胀不伴弹响临床加X线标准一个月来大多数日子膝痛X线关节边缘骨赘滑液检查符合骨关节炎不能查滑液者，年龄40岁晨僵30分钟关节活动时弹响至少符合或或至少符合或或注：*10个指定关节包括双侧第2、3指远端和近端指间关节及第1腕掌关节（二）鉴别诊断：与类风关/银屑病性关节炎/结核等鉴别。三、治疗骨关节炎发生后，随着年龄的增长，其病理学改变不可逆转。治疗目的是缓解或解除症状，延缓关节退变，最大限度地保持和恢复患者的日常生活。1.非药物治疗：宣传教育，让病人了解疾病的性质和治疗的目的；适度关节功能锻炼，减轻体重，避免关节过度负重或活动；配合局部物理疗法以缓解疼痛。2.药物疗法：1） 活血化瘀中草药内服或外部热敷、熏洗、浸泡等可缓解症状，延缓病程。2） 非甾体消炎镇痛药物可以缓解疼痛。部分药物如维骨力、硫酸软骨素可参与软骨代谢，延缓软骨退变。3） 关节内注射透明质酸钠，可起到润滑关节，保护关节软骨和缓解疼痛的作用。4） 关节内注射皮质激素类药物，虽然可在短期内缓解症状，但对软骨的损害却随注射次数增加而加重，故一般情况下不作常规使用。3.手术疗法：早中期：保守治疗无效可行关节清理术；出现畸形和持续性疼痛，可行截骨矫形，以减轻症状；晚期人工关节置换术。第二节强直性脊柱炎-不死的癌!强直性脊柱炎是脊椎的慢性进行性炎症，其特点是病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致纤维性或骨性强直和畸形。本病属血清阴性反应的结缔组织疾病，以此与类风湿关节炎相鉴别。 一、临床表现本病好发于1630岁的青、壮年，男性占90%，有明显的家族遗传史。早期患者感到双侧骶髂关节及下腰部疼痛，腰部僵硬不能久坐，骶髂关节处有深压痛。晨起时，脊柱僵硬，起床活动后可略有缓解。患者为了缓解疼痛，常弯腰屈胸。病变逐渐向上发展，累及胸椎和肋椎关节时，胸部扩张活动受限，导致肺活量减少，并可有束带状胸痛。病变累及颈椎时，颈部活动受限。晚期脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲，最终发生驼背畸形，严重者可强直于90度屈曲位，不能平视，视野仅限于足下。患者呈胸椎后凸，骨性强直而头部前伸畸形（图71-7）。由于颈、腰部不能旋转，侧视时必须转动全身。若髋关节受累则呈摇摆步态。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称Beehterew病，容易累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难，预后较差。实验室检查：类风湿因子试验阴性，HLA-B27多为阳性。急性发作时白细胞增多，血沉加快，部分病人继发贫血。X线表现：虫蛀状改变/“竹节样”脊柱。早期骶髂关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛀状改变，间隙不规则增宽，软骨下骨有硬化致密改变；以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶髂关节完全融合。随病变发展椎间盘的纤维环、前、后纵韧带发生骨化，形成典型的“竹节样”脊柱。病变也可累及髋关节，晚期关节呈骨性强直。二、诊断及鉴别诊断（一）诊断：修订的纽约标准有利于诊断较为早期病例，内容包括：（1）临床标准：腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。（2）放射学标准：骶髂关节X线表现分级0级为正常；级为可疑；级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变；级为严重异常，表现为完全性关节强直。双侧级或单侧级骶髂关节炎。（3）诊断：肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。（二）鉴别诊断：1） 外伤性腰痛明确的外伤史，休息有利缓解症状，活动则使症状加重，不难鉴别。2） 腰椎间盘病临床上不容易鉴别，腰椎CT可肯定或除外之。3） 类风关早期、尤以外周关节炎为首发症状者应与RA鉴别，可行RF、HLA-B27以及有关影像学检查。三、治疗：目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能1） 早期疼痛非甾体类抗炎药。抗风湿药也可改善病情。小剂量激素可用于NSAID耐受者；顽固性病例可注射长效激素或短期使用大剂量激素。2） 症状缓解鼓励患者行脊柱功能锻炼，保持适当姿势，防止驼背。3） 有严重驼背而影响生活时胸椎、腰椎截骨矫形。4） 髋关节强直者全髋关节置换术。第三节类风湿关节炎重点！琐碎知识点较多，但不难，请保持足够耐心!类风湿关节炎（RA）是一种以关节病变为主的非特异性炎症，表现为全身多发性和对称性慢性关节炎，其特点是关节痛和肿胀反复发作进行性发展，最终导致关节破坏、强直和畸形。一个问题：类风湿关节炎VS风湿性关节炎，一回事吗？一、病因和发病机制病因尚不清，可能与下列因素有关：1.环境因素：通过（1）活化T细胞和吞噬细胞并释放细胞因子；（2）活化B细胞产生RA抗体，B细胞可作为抗原呈递细胞，提供CD4+的细胞克隆增殖所需要的共刺激信号。2.遗传易感性：RA有明显的遗传特点，发病率在RA病人家族中明显增高。3.免疫紊乱：主要的发病机制。易活化的CD4+T 细胞和MHC-II型阳性的抗原呈递细胞浸润滑膜关节为特点。二、临床表现（一）关节可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现很难逆转。RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节均可出现，常伴有晨僵。1.晨僵 持续时间至少1小时者意义较大。晨僵出现在95%以上的RA者。 晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，常被作为观察本病活动指标之一。 其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久。2.痛与压痛往往是最早的症状。小关节!最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。3.关节肿，亦多呈对称性。4.关节畸形见于较晚期患者，最常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈（swan neck）”样及“纽扣花样（boutonniere）”表现。5.特殊关节（1）颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时甚至因颈椎半脱位出现脊髓受压。（2）肩、髋关节 其周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。（3）颞颌关节 出现于1/4的RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者张口受限。6.关节功能障碍（二）关节外表现1.类风湿结节其存在提示本病的活动。较常见的关节外表现，可见于20%30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。2.类风湿血管炎，少见，体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，其表现和滑膜炎的活动性无直接相关性。3.肺肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。（1）肺间质病变最常见的肺病变，逐渐出现气短和肺功能不全，高分辨CT有助早期诊断。（2）结节样改变肺内的类风湿结节表现。（3）Caplan综合征尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节，称之为Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病。（4）胸膜炎，胸水呈渗出性。（5）肺动脉高压 一部分是肺内动脉病变所致，另一部分为肺间质病变引起。4.心脏受累心包炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。通过超声心动图检查约30%出现小量心包积液。5.胃肠道症状多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由RA本身引起（从命题人的角度复习）。6.肾很少累及肾，偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎等报道。 7.神经系统神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因。受压的周围神经病变与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。8.贫血，程度通常和病情活动度相关，尤其是和关节的炎症程度相关。RA患者的贫血一般是正细胞正色素性贫血。Fehy综合征（Felty综合征，费尔蒂综合征）是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。RA患者出现Felty综合征时并非都处于关节炎活动期，其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着，皮下结节，关节畸形，以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。9.干燥综合征约30%40%RA患者出现。（三）辅助检查：重要！1.实验室检查：大约70%80%的病例类风湿因子（RF）阳性，但其他结缔组织疾病也可为阳性（注意！）。考试提醒：RA 不一定都有RF 阳性；反之，RF阳性也不一定都诊断为RA！2.X线平片,分四期。1）早期可见关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松（期）；2）进而关节间隙变窄（期）；3）关节面出现虫蚀样改变（期）；4）晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（IV期）。诊断应有骨侵蚀或肯定的局限性或受累关节近旁明显脱钙。三、诊断及鉴别诊断（一）诊断：目前国际上通用的仍是l987年美国风湿病协会修订的诊断标准：晨起关节僵硬至少l小时（6周）；3个或3个以上关节肿胀（6周）；腕、掌指关节或近侧指间关节肿胀（6周）；对称性关节肿胀（6周）；皮下结节；手、腕关节X线片有明确的骨质疏松或骨侵蚀；类风湿因子阳性（滴度1：32）。确认本病需具备4条或4条以上标准。小结：类风湿诊断标准（1123）1：足够时间的晨僵；1：皮下结节；2：X 线+RF。3：多个、小、对称性关节肿胀；（二）鉴别诊断：RA需与以下疾病进行鉴别：1.骨关节炎为退行性骨关节病，多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。0A通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。 2.强直性脊柱炎主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。3.银屑病关节炎多发生手皮肤银屑病后若干年，其中30%50%的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF多阴性。4.系统性红斑狼疮部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。鉴别点:本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）抗体等多种自身抗体阳性。四、治疗类风湿关节炎目前尚无特效疗法。治疗目的在于控制炎症，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。应强调根据不同病人、不同病情制定综合治疗方案。1.非药物治疗。2.药物治疗：目前没有任何药物可以完全阻止病变发展，常用的药物分为三线。1）第一线的药物：非甾体类药物；2）第二线药物:抗疟药，金盐制剂，柳氮磺胺吡啶，免疫抑制剂如青霉胺、甲氨蝶呤、环磷酰胺等；3）第三线药物主要是激素。对于病情较轻，进展较慢的病人，多主张先应用一线药物，必要时联合二线药物。对病情严重，进展较快的患者，在一、二线药物联合运用同时，早期给予小剂量激素，以迅速控制症状，见效后逐渐减轻药物。4）手术治疗：早期可作受累关节滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能；也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术；晚期，可根据病情行关节成形术或人工关节置换术。 第四节痛 风痛风是由于嘌呤代谢障碍所导致的代谢性疾病，常表现为急慢性关节炎、痛风石、间质性肾病等。多见于30岁以上的男性对比记忆（类风关-中年女性），常有家族遗传史。（一）临床表现1.无症状性高尿酸血症期高尿酸血症可以为间歇性或持续性，从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但血尿酸水平越高，发生关节炎的可能性越大。2.急性关节炎期多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧第一跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、手指、肘关节；秋水仙碱治疗后，关节症状可以迅速缓解；本病特有的表现-初次发作常呈自限性，数日内可自行缓解；常伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常；在偏振光显微镜下，关节滑液内发现呈双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。3.慢性期表现为痛风石及慢性关节炎。痛风石是痛风的特征性表现，常见于耳廓、关节周围，尤其以关节远端最为多见，破溃则有豆渣样的白色物质排出。4.肾脏并发症（1）痛风性肾病：早期仅有间歇性蛋白尿，随病情发展而呈持续性，肾浓缩功能受损时可出现夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，表现为水肿、高血压等。（2）尿酸性肾石病：约10%25%的痛风患者可以发生肾结石，尿酸结石呈泥沙样，常无症状，较大者可发生肾绞痛、血尿。当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，感染可加速结石的增长和肾实质的损害。（二）实验室及其他检查1.尿酸测定。2.偏振光显微镜：关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶。3.X线：非特征性软组织肿胀，关节面不规则、穿凿样或虫蚀样骨破坏。（三）诊断与鉴别诊断1.诊断高尿酸血症：1）男性和绝经后女性：血尿酸 420mol/L（7.0mg/dl）2）绝经前女性：血尿酸350mol/L（5.8mg/dl）痛风：高尿酸血症+特征性的关节炎、尿路结石表现。痛风诊断的金标准关节穿刺获得的滑液、关节镜下获得的滑膜组织或痛风石标本，经偏振光显微镜证实含尿酸盐结晶。2.鉴别诊断（1）类风湿关节炎：中年女性多见，典型表现为四肢近端小关节的对称性梭形肿胀，晨僵明显，晚期可以出现畸形。血尿酸不高，RF阳性，抗CCP抗体阳性。（2）化脓性关节炎：多数起病急，可伴发热，但是不经过治疗关节炎很少自发缓解，关节滑液可培养出细菌。（3）创伤性关节炎：多有外伤史，关节炎自发缓解需要较长时间，血尿酸正常。（四）预防和治疗以控制高尿酸血症、预防尿酸盐沉积、迅速终止急性关节炎的发作、防止尿酸结石形成和肾功能损害作为预防和治疗的目的。1.一般治疗控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物（如海鲜、动物内脏等）的大量摄入；每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药；避免诱发因素；积极治疗相关疾病。2.高尿酸血症的治疗 目的是使血尿酸维持正常水平。（1）“扬汤止沸”促尿酸排泄药：苯溴马隆抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收增加尿酸的排泄，主要适于肾功能良好的患者。用药期间应多饮水，并服用碳酸氢钠36g/d。（2）“釜底抽薪”抑制尿酸生成药物：别嘌呤醇抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用促尿酸排泄药物者。（3）碱性药物：碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中形成结晶。3.急性痛风性关节炎期的治疗（1）非甾体抗炎药：具有抗炎镇痛作用，起效快，但有一定的不良反应，症状缓解应减量至停用。（2）糖皮质激素：关节腔内注射或肌注长效激素；也可以口服或静脉用激素。特点是起效快、缓解率高。（3）秋水仙碱：治疗急性痛风性关节炎的有效药物，不良反应多，应用已经越来越少。4.发作间歇期和慢性期的处理维持血尿酸正常水平，较大痛风石或已经破溃者可手术剔除。【实战演习】1.按诊断标准，下列哪项不是诊断类风湿性关节炎的必备关节表现A.关节肿痛6周B.对称性关节肿C.腕、掌指、指间关节肿D.关节畸形E.晨僵答疑编号111090301：针对该题提问正确答案D答案解析类风湿诊断标准（1123）1：足够时间的晨僵；1：皮下结节；2：X 线+RF；3：足够时间的多个、小、对称性关节肿胀。*足够时间：6周2.使用非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎时，为预防其胃肠副作用常并用A.钙剂B.维生素KC.H2受体拮抗剂D.碱性药E.羟氨苄青霉素答疑编号111090302：针对