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文档简介

,脊柱结核 黄 刚,今后10年,将有3亿人感染结核 HIV和结核双重感染 重视和警惕,脊柱结核,脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现(革兰阳性、需氧菌) 占所有结核病人的35,占骨关节结核的约50。好发儿童及青少年,30岁以下病人占总数的80以上 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征,多发生在身体负重较大的腰椎,后依次为下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、颈椎和腰骶椎。“跳跃型脊柱结核” 延误诊治超过1年的脊柱结核高达32.2 近年非典型性脊柱结核(椎间盘型结核、单椎体中心型结核、附件结核或非连续性结核)有增多趋势,临床表现,病史 发病缓慢,隐匿而渐进,幼儿有“夜啼” 我国结核病致病菌种主要为人型、少数为牛型,牧区患者值得关注 接触史?,症状,全身症状:慢性消耗性病容(倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦) 局部症状:多为持续性腰背部钝痛,卧床休息后减轻。主诉疼痛部位和病变节段不一致 代偿性疼痛。易遗漏。,体征,姿势异常:静态、动态。托颈、叉腰等 运动受限:“腰背僵”最早阳性体征之一,但无特异性;肌肉紧张、保护性。 检查要规范 拾物实验 压痛、叩击痛、肿胀、畸形 寒性脓肿(阴疽),脓肿流注规律,颈椎:C4上咽后壁脓肿,C4下食管后脓肿,向锁骨上窝流注。 颈胸段:类似纵隔肿瘤。 ,诊断,结核菌素实验(PPD): 机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫,而不论机体有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时,测量注射部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性反应,不作为判断标准。=5cm,=20cm 血沉检查 无特异性,不能用于诊断,观察疾病的发展变化有重要意义,影像学检查,X光片 CT检查 MRI 单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。,X线,脊柱结核早期呈现骨密度下降,骨质疏松,骨质破坏,进而椎体塌陷楔形改变,脊柱生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄是较为典型的征象。中心型椎体结核则不。 寒性脓肿影像:颈椎前间隙增宽 15mm,即使骨性影像未见异常,也要高度怀疑。,脓肿的X光线表现,颈椎:椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影,或较大的前突弧形阴影 胸椎:中段椎旁可呈梭形肿胀,而在胸椎上下端多为三角形阴影 腰椎:椎旁由于有腰大肌附着,脓肿多沿腰大肌引流,X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性隆突或普遍加宽,甚至外缘模糊或消失 骶椎:常呈骶前软组织阴影增大。,CT,更为准确、全面 利于早期诊断、治疗方案的制定、手术入路和手术方法的选择 对骨性影像比MRI更清楚 CT引导下脊柱穿刺活检,MRI,早期 敏感 分辨力高 更好的区别肉芽肿及脓肿 了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的关系。 脊髓受压变性程度,发病年龄增大趋势,骨质破坏严重,脓肿形成较少或范围小,不典型,鉴别诊断困难(化脓性脊柱炎、转移瘤等),有时只能依靠穿刺活检病理检查(X光或CT引导下)确诊。,鉴别诊断,脊柱化脓性骨髓炎 多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓延 起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受限等严重中毒症状,脓肿亦可形成窦道 急性期白细胞计数升高、血沉快,血及脓培养可阳性,累及椎管者,脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高 X光早期椎体骨质疏松,边缘模糊,椎间隙狭窄,椎旁软组织肿胀。晚期骨质增生硬化,形成骨桥及椎体融合 很少引起楔形变和后凸畸形,脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别,治疗,重手术轻药物治疗 全身性疾病,全身抗结核治疗是脊柱结核的根本治疗方案,贯穿整个治疗过程中,外科干预治疗仅是某一阶段的辅助疗法。 用药原则:早期、规律、全程、联合、适量,总的治疗原则,全身治疗(休息、营养、一般支持疗法) 局部制动 药物化疗及外科治疗。,标准化疗方案,异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S) 乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z) 3HRSE(Z)/615HRE 一般疗程18个月,手术,彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好的脊柱稳定性的重建是手术目的 有适应症并不一定能立即实施手术治疗。,手术时机选择,在结核早期,手术易造成大量出血或病灶的扩散影响植骨融合,术前经营养支持和抗结核四联化疗23周后,结核中毒症状减轻,体温37.5 、血红蛋白100gL、ESR60mmh时尚可进行手术 对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术 合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术,也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症状,至病变稳定后再行手术治疗 肺及其他骨外结核处于静止或相对稳定,手术方案制定需考虑的问题,结核骨性破坏的节段。 是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳。 神经损伤的严重程度。 细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。 手术技巧与手术器械。 积极态度的仍为,一旦出现截瘫应进行手术治疗。,病灶的局部处理,充分引流出脓液,特别要注意间隔脓肿、相邻脓肿的引流。 刮与切相结合,把坏死的椎问盘、终板和骨组织切除,脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反复用刮匙刮除,直至创面点状出血。 擦拭,对于特别大的冷脓肿壁,可用干纱布反复擦拭,这对去除脓苔、部分坏死组织特别有效。 加压冲洗创面。常规应用3双氧水、含抗生素的生理盐水反复加压冲洗创面,以降低局部的细菌量。,关于内固定,研究表明在活动性结核病灶内植骨或应用内固定物是安全可行的 是脊柱结核外科治疗的一大进展 质的飞跃 使脊柱达到即刻稳定,维持或提高脊柱后、侧凸畸形的矫正率,防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收,促进病灶愈合,普通细菌可在金属上形成一层保护膜,抵抗机体的反应和抗生素的作用 结核杆菌成膜能力差,在金属存在条件下,对抗痨药依然敏感 但合并混合感染要谨慎,内固定适应症,脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷,在清除或切除病灶后必须以植骨修复骨缺损和恢复椎体间高度者 在清除或切除病灶后对脊柱稳定性有显著损害者 脊柱后凸畸形需要矫正者。而对于脊柱稳定性无明显破坏的脊柱结核,则无需采用内固定物重建其稳定性,固定困难者(上颈椎、颈胸交界处、骶椎结核等)可选用有效外固定 儿童脊柱结核行前路病灶清除术后,卧石膏床或支具治疗为首选,手术治疗,前路 后路 一期 二期 联合 微创 植骨的前提是术中病灶的彻底清除,相反会成为死骨,成为新的感染源,前路内固定手术适应症,除寰枢椎及颈胸段、腰骶段以外的颈椎、胸椎、腰椎椎体结核 胸、腰椎椎体结核病变累及3个以下椎体(两个间隙)者 合并截瘫先行后路畸形矫正、固定、手术有引起截瘫加重可能者,后路内固定的适应症,胸、腰椎椎体结核,病变累及4个以上椎体(3个间隙以上)的多节段结核或跳跃性结核 涉及环枢椎、颈胸段或腰骶段的结核 脊柱附件结核 前路手术耐受力差,不能同期完成病灶清除、植骨、固定手术者,关于引流,既往不提倡用引流,以防窦道形成,继发感染 近年负压引流器的应用以及技术改进,应用引流并未增加窦道不愈的发生率 巨大脓腔放置引流有利于伤口愈合,一般不会形成窦道。 引流管近端应置于脓疡腔最低点,远端较高位引出接负压引流器,病原学检查的重要性,临床表现或影像学都不是脊柱结核绝对可靠的判断标准,部分患者的最后诊断还需通过培养和(或)组织学标本加以证实 只行病理检查,而不作细菌学培养,放弃病原学检查,显然是错误的 在循证医学、举证倒置的今天,如果缺乏病原学检查,无疑是对自己和患者均不负责任的行为 虽然病理学检查可确诊病变,但结核杆菌培养结合药敏试验能够为临床选用抗结核药物的依据,复发,脊柱结核术后未愈及术后复发的可能原因有:(1)不合理的化疗;(2)耐药菌株的出现;(3)病灶清除不彻底;(4)脊柱稳定性的严重破坏;(5)手术时机、引流以及其它,椎体结核引起的椎体前缘骨破坏,腰骶椎结核MR,C2椎体结核,前缘骨破坏、椎间间隙增宽,咽喉壁脓肿。C6-7结核、边缘型,颈椎曲度反张,食管后脓肿,L5-S1双侧腰大肌饱满。T8-10椎体结核双侧梭形脓肿影,溶骨型椎体破坏、椎前及椎旁脓肿形成,骨碎片型椎体破坏,椎体完全碎裂崩解,冷脓肿CT影像上的表现,MRI L2/3椎体骨质破坏和炎症,T1像信号降低、T2呈混杂高信号,终板破坏,椎体内干酪样脓肿,胸椎结核,附件破坏,正常,L5/S1椎体结核边缘型,椎间盘早期改变,骶前脓肿形成,肉芽组织多而脓液少,冷脓肿在MRI上表现,A,B,C,A.腰椎椎管压迫,压迫组织为坏死间盘组织、肉芽组织和死骨片等 B.胸椎管内压迫,为肉芽组织和脓液压迫 C.椎管内为脓液,脊柱

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