脊柱骨折课件_9

脊柱骨折,麻江县人民医院 王大云,概述,脊柱骨折又称脊椎骨折，约占全身各类骨折的56%。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，以胸、腰椎骨折多见，脊柱骨折常伴有脱位、脊髓损伤，易致残或危及生命。,病因病理及分类,1、病因 多因间接暴力所致，如自高处坠落，头、足或臀部触地力量传导至椎骨，多数为曲身而下，易引起椎体压缩或伴有粉碎性骨折，严重时合并关节突脱位或脊髓损伤。 直接暴力多为火器伤，和平时期少见。,2、分类及病理,按暴力作用方向分类 1）屈曲型：最多见，易发生于胸腰段的楔形压缩性骨折。 2）过伸型:少见，常发生于高速行驶的汽车，突然撞车，头部受力后仰引起颈椎骨折脱位或伴有颈髓损伤。 3）屈曲牵拉型：常伴有椎件关节脱位、半脱位。 4)垂直压缩型：病人自高空垂直坠落，足或臀部触地所致，易引起胸腰椎的压缩粉碎性骨折，粉碎的椎体和椎间盘如突入椎管，将损伤脊髓出现神经表现。,按骨折后稳定性分类 1）稳定型：骨折后较稳定，不易移位，如单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度1/3的。 2）不稳定型：损伤严重，暴力不仅有压缩，还伴有旋转力量，复位后不稳定。如过度压缩的骨折，椎体粉碎性骨折，伴有脱位的椎体骨折等。由于不稳定易出现脊柱后突和进行性神经症状。,脊髓损伤,病因病理 病因 脊髓损伤时脊柱骨折脱位的严重并发症，移位的脊骨或突入椎体内的骨折片，可压迫或损伤脊髓或马尾神经，引起瘫痪。若损伤平面以下的感觉，运动，反射及括约肌功能部分丧失，为不完全瘫痪；如颈髓损伤，双上肢也出现瘫痪，称四肢瘫痪。,病理 按神经损伤的程度分为： 脊髓震荡（脊髓休克）：于脑震荡相似，脊髓受到强烈震动，脊髓乃保持完整，从组织形态上无病理改变，只是出现暂时性的功能障碍，短时即可恢复，是脊髓损伤最轻的一种。 脊髓挫伤：外观似完整，但内部有不同程度的改变，轻者点状出血，轻度水肿，重者大量出血，细胞破坏，神经传导纤维断裂等，可引起脊髓软化或疤痕形成。 脊髓受压：骨折脱位移位的椎骨，碎骨片，破碎的椎间盘，血肿及黄韧带都可突入椎管或直接压迫脊髓，引起脊髓的改变，如及时去除压迫脊髓，功能有可能恢复，若压迫时间过久，脊髓变性，软化坏死，不易恢复。 脊髓断裂：损伤重，脊髓的连续性中断，可为不完全断裂，前者常伴有挫伤，称为脊髓挫裂伤。脊髓断裂恢复无望。 马尾神经损伤：第二腰椎以下脊柱骨折脱位可导致马尾神经损伤，受伤平面以下迟缓性瘫痪，马尾神经很少发生完全断裂。,临床表现,脊髓震荡 损伤后短暂的功能障碍，表现为驰缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉，运动，反射及括约肌功能丧失，数分钟，数小时或稍长时间逐渐恢复，直至完全恢复，一般不留后遗症。 脊髓挫伤和脊髓受压 伤后出现损伤平面以下的感觉，运动，反射及括约肌功能部分或完全丧失，可以是单侧，也可以是双侧，双侧多在同一平面。其预后决定于脊髓损伤的程度，受压解除的时间。一般周逐渐演变为痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段损伤表现为四肢瘫，上劲段损伤表现为四肢痉挛性瘫痪，下劲段损伤表现为上肢驰缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。 脊髓半切征：损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉丧失，对侧肢体的痛觉和温觉丧失。 脊髓断裂：损伤平面以下的感觉，运动，反射和括约肌功能完全丧失。 脊髓圆锥损伤：成年人脊髓终止于第腰椎体的下缘，当第 腰椎骨折可损伤脊髓圆锥，表现为会阴补皮肤鞍状感觉消失，括约肌功能及性功能障碍，而双下肢的感觉和运动功能保持正常。 截瘫指数：脊髓损伤后出现瘫痪，但由于损伤的程度不同，瘫痪的表现也有差异，截瘫指数是将瘫痪程度量化，截瘫指数分别用表示，代表没有或基本没有瘫痪；代表功能部分丧失；代表完全或接近完全瘫痪；一般记录肢体的自主运动，感觉及两便三项功能，最后数字相加即是该病人的截瘫指数。,临床表现,局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限、骨折处棘突有明显压痛和叩击痛；胸腰椎骨折常有后突畸形；合并截瘫时，损伤脊髓平面感觉、运动、反射障碍，高位截瘫可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。,辅助检查,1、X线 可显示骨折部位、类型和程度，关节脱位，棘突间隙改变等。 2、 可进一步显示骨骼和关节椎管的变化。,病例,患者 卢永江 男性 46岁 已婚 因车祸伤致颈部疼痛、活动受限伴全身麻木1+小时于2009年12月26日3时入院， ，外科情况：颈部强直，活动受限，后颈部压痛，,急救搬运,脊柱骨折和脱位很易引起脊髓损伤，其中有部分病人是由于急救搬运不当引起，因此，要强调搬运方法，特别是急救现场开始直至住院治疗。 正确的搬运方法：三人平托病人，同步行动，将病人放在脊柱板，木板或门板上；也可将病人保持平直体位，整体滚动到木板上。严禁弯腰，扭腰。如有颈椎骨折，脱位，需要另外一人牵引固定头部，并与身体保持一致，同步进行。,治疗原则,病人伴有多发性损伤，如颅脑损伤，胸部损伤，腹部损伤，严重的内外出血以及休克等危及生命的急症应优先处理。 胸腰椎骨折 （）单纯压缩骨折：椎体压缩不足的或老年病人不能耐受复位和固定者，卧硬板床，骨折部位家厚枕，使脊柱过伸，日后开始腰背肌锻炼，初起臀部不离床左右移动，以后背伸臀部离开床面，逐渐加大力度，伤后第个月可以少许下床，个月后逐渐增加下床时间。 椎体压缩大于的年轻病人，可用两桌法或双踝 悬吊法过伸复位，给病人麻醉后，应用高低桌或双踝悬吊复位，复位后石膏背心固定个月，固定期间坚持每日背肌锻炼。 （）爆破型骨折 ）无神经症状，并经检查确无骨折片挤入椎管内的，可用双踝悬吊发复位。 ）有神经症状和有骨折片挤入椎管内的，手术治疗。,、颈椎骨折 （）稳定型骨折：牵引复位，复位后石膏固定。 ）颌枕带牵引：轻度压缩骨折采用颌枕带卧位牵引复位，牵引重量g，复位后用头颈胸石膏固定3个月，石膏干固后可起床活动。 2）颅骨牵引：压缩明显或双侧椎间关节脱位，采用持续颅骨牵引复位，牵引重量35kg，复位后再牵引23周，头颈胸石膏固定3个月。 护理措施： 患者剃光头、仰卧位，用龙胆紫作标记，自两耳边顶连线，再自鼻尖向上向后引线相交于顶部，于此交叉点旁开45厘米，即为颅骨钻孔点。 局麻药2%利多卡因10ml加盐酸肾上腺素12滴，可止血并延长麻醉时间。 患者卧硬板床，床头抬高。 颈椎屈曲型损伤时，患者平卧位去枕，齐两肩用薄枕垫平做过伸位牵引。颈椎过伸型损伤时可在头下置枕做屈曲位牵引。 颈椎损伤伴高位截瘫者牵引过程中，要注意观察患者的全身情况、如有变化及时处理。 枕骨粗隆处放中空海绵垫或纱布圈，减轻骨突部的压迫，每日定时按摩骨突部，预防褥疮的发生。 每天检查颅骨牵引螺丝有无松动，先松后紧，避免钩尖刺激骨质发生滑脱，翻身过程中要防止冰钳滑脱，如不慎滑脱，应用沙袋固定颈部两侧制动，重新消毒后再插入。,（2）爆破型骨折伴有神经症状的：原则上手术治疗，一般经前路手术，去除骨片、减压、植骨融合剂内固定。该类损伤一般病情严重，待病情稳定后再行手术。 护理措施： 1、术前护理 心里护理 由于脊柱手术损伤大，病程长，患者长期遭受病痛的折磨，因此患者的思想负担很重，作为护理人员，应熟悉病情，深入了解患者的心里状态，消除患者的心里障碍，使患者积极配合治疗，争取早日康复。,术前评估： 健康史和相关因素 受伤史、既往史、服药史。 身体状况 全身情况、局部情况、辅助检查。 心理和社会支持状况,术前训练 颈后路手术的体位训练：术前训练俯卧位：患者俯卧于石膏床上，两手平放于身体的两侧，额部垫一薄枕，注意不要将口鼻捂在枕头上，以免影响呼吸。每天锻炼23次，从30分钟开始直至23小时。 练习床上大小便：手术以后患者需在床上大小便，许多患者由于术前没有练习，术后因不习惯而发生尿潴留，因此术前要向患者耐心解释，说明在数前练习大小便得重要性，并给予正确的指导。 颈前路手术的食管气管推移练习：用24指从皮外插入切口侧内脏鞘于血管神经间隙，持续向对侧推移，或用另一手牵拉。强度以将气管推过中线，且不发生呛咳为宜，开始时，每次1020分钟，逐渐增加至3060分钟，每日23次。在术前35天开始训练，注意不要过于用劲以免造成咽喉水肿、疼痛。,呼吸功能的练习：指导患者进行有效的咳嗽排痰及深呼吸运动，一利于痰液排出，增加肺活量。 饮食指导 对于过度肥胖者，应适当控制饮食，防止体重增加过快。以免由于肥胖影响手术部位的暴露。 术前准备 1、配置合适的颈托，术前给予戴一段时间。说明使用的重要性（限制颈椎活动）并教会患者及家属如何使用。 2、术前备皮，注意手术部位有无毛囊炎，以防切口感染。 3、术前禁食、水。 4、物品准备：沙袋、颈椎小枕、床边氧气、心电监护仪、气切包、吸引装置等。,2、颈椎手术术后护理 术后评估： 术后感觉、运动和各项功能恢复情况。 术后并发症情况，如有无呼吸、泌尿系统感染和压疮发生。 功能锻炼情况。,常见护理问题： 气体交换受损 于脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物存留有关。 体温过高或过低 于脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关。 尿潴留 于脊髓损伤及液体摄入受限有关。 便秘 于脊髓神经损伤、液体摄入不足。饮食及不活动有关。 有皮肤完整性受损的危险 于感觉及活动障碍有关。,护理目标： 保持呼吸道通畅，维持呼吸功能正常。 保持体温在正常范围。 维持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。 病人能保持大便通畅。 病人能接受身体及生活改变的现实，心理健康。 病人未发生压疮。,护理措施： 保证有效的气体交换，防止呼吸骤停。 加强观察和保持气道通畅：脊髓损伤的小时内脊髓水肿可造成呼吸抑制。需密切观察病人的呼吸情况，做好抢救准备。无自主呼吸或呼吸微弱的病人，应立即行气管插管或气管切开，用呼吸机维持呼吸。 吸氧：给予氧气吸入，根据血气分析结果调整给氧浓度、量、和持续时间，改善机体的缺氧状态。 减轻脊髓水肿：根据医嘱应用地塞米松等激素治疗，以减轻脊髓水肿。 加强呼吸道护理：预防因气道分泌物阻塞而并发坠积性肺炎及肺不张。翻身叩背、辅助咳嗽排痰、吸痰、雾化吸入、深呼吸锻炼、气管插管或切开护理。 维持正常的体温。 尿潴留的护理 留置或间歇导尿：观察膀胱有无胀满，防止尿液逆流或膀胱破裂。截瘫早期可给予留置导尿，持续引流尿液并记录，周后改为定时开发，小时次，以预防泌尿系感染和膀胱萎缩。,人工排尿：周后拔出留置导尿管，进行人工排尿。方法：当膀胱胀满时，操作者用右手由外向内按摩病人的下腹部，待膀胱缩成球状，紧按膀胱底向前下方挤压，在膀胱排尿后用左手按在右手背上加压，待尿不再流出时，可松手再加压次，将尿液排尽。同时训练膀胱的反射排尿动作或自律性收缩功能。 预防泌尿道感染 鼓励病人多饮水，定期作尿培养（每周次），会阴部和膀胱护理（每日冲洗膀胱次、清洁和护理会阴部次、每周更换一次导尿管）。 应用抗菌药 预防便秘 脊髓损伤后小时内病人易发生麻痹性肠梗阻或腹胀。应观察病人有无腹胀、肠鸣音降低或丧失等麻痹性肠梗阻的表现，还应观察病人每日大